+ Delirium

Effetti indesiderati della
terapia farmacologica:
idee per la
somministrazione e
l'osservazione…
in un paese per vecchi
Ferdinando Schiavo
Neurologo
Udine
Vi parlerò di…
- di chi è nella stagione delle perdite, delle malattie e dei
molti farmaci. Dei vecchi
- di Fragilità
- …Parkinsonismi
- …Demenze
- …Delirium
- …Depressione e Apatia
- …Differenze pressorie
- …e di genere
E magari riuscirò a sfatare alcuni luoghi comuni !
INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE
Rappresenta un fenomeno di portata
storica con conseguenze rilevanti non solo
sulla società e l’economia, ma anche sulla
incidenza e prevalenza di varie patologie, e
di conseguenza sull’organizzazione del
sistema sanitario e sociale
Dati demografici dell’invecchiamento
28,0%
8,2%
9,5%
1951
1961
11,3%
1971
13,5%
1981
15,3%
1991
17,9% 18,7%
1998
2001
20,8%
2010
24,2%
2020
ISTAT 22 dicembre 2003. 14° Censimento della popolazione: dati definitivi
ISTAT Previsioni demografiche nazionali 1° gennaio 2005- 1° gennaio 2050
2030
EVOLUZIONE STORICA DELLA
POPOLAZIONE ITALIANA
LA SPERANZA DI VITA
In cento anni, dalla fine del ‘900 ai giorni
nostri, le medie si sono elevate del 78-90 %
passando dai circa 43 anni agli attuali 79,4
per gli uomini e 84,5 per le donne.
Ma nelle donne…
LA SPERANZA DI VITA
(SV)
e gli
ANNI DI VITA SANA
(AVS)
Uomini 79,4  63,4
Donne 84,5  62,5
Anni alla vita e vita agli anni…
La biologia dell’uomo e le malattie
della modernità
Non siamo fatti per invecchiare.
La vecchiaia non è iscritta nei nostri geni, è un fuori
programma.
L’invecchiamento l’abbiamo costruito noi con interventi
di salute pubblica che hanno provocato un imprevisto
aumento degli ammalati cronici indotto dalla
sopravvivenza di persone fragili…
L’Anziano/a Fragile
…spesso donna
…in età avanzata
…con multiple patologie croniche,
clinicamente instabile
…a volte solo/a e povero/a
…suscettibile a sviluppare malattie
…incapace a reagire efficacemente
…con scarsa e lenta capacità di recupero
L’Anziano/a Fragile
… vive sul filo del rasoio, in bilico tra il
mantenimento della propria indipendenza e il
rischio di una tragica sequenza di eventi
patologici, disabilità e complicanze, che
troppo spesso evolvono a cascata o in circoli
viziosi che si dimostrano irreversibili
Morte per circolo vizioso
Caduta
Frattura
femorale
5
Complicazioni
Morte
6
Cistite
febbrile
1
Anziano
Fragile
Parkinsonismo
da
Aloperidolo
4
Aloperidolo
3
Delirium
2
Morte per piccole cose…
Modification of the risk of mortality from pneumonia with oral hygiene care
JAGS 2008; 56:1601
Scopo dello studio era quello di indagare se una adeguata igiene orale fosse in
grado di ridurre la mortalità per polmonite in ospiti di una casa di riposo.
L’indagine è stata effettuata su 143 soggetti ospiti della Nursing Home del Veteran
Affair Medical Center. Tali soggetti furono valutati per i fattori di rischio
predisponenti allo sviluppo di infezioni polmonari (età, disabilità, patologie,
funzione cognitiva, stato nutrizionale e rischio di ab ingestis) e quindi furono
assegnati a due gruppi, il primo dei quali sottoposto a scrupolosa igiene orale ed
il secondo utilizzato come controllo.
La probabilità di morire per polmonite risultò 3
volte più bassa nel gruppo in trattamento
(composto peraltro da soggetti più anziani e meno
autosufficienti).
La medicina per acuti...
E quella per le patologie croniche ?
Una domanda e una certezza
La cronicità è un successo
della medicina ?
La classe medica è impreparata ad
affrontare lo scenario determinato
dall’invecchiamento della popolazione e
delle malattie croniche
Who will care for us when we are old ?
BMJ 2010
CHI curerà gli ammalati cronici nei prossimi
anni, se il numero dei medici e degli infermieri
diminuirà ?
2. CHI formerà gli operatori su queste tematiche
nuove ?
1.
La Medicina della cronicità
DOVE saranno curati gli anziani ?
Ospedali…
Famiglia e Servizi domiciliari…
Strutture intermedie…
Questi interrogativi rivelano il grave ritardo del Paesi
Sviluppati nell’affrontare le condizioni positive che loro
stessi hanno costruito per i contemporanei
Effetto Placebo e Nocebo
Nella Medicina della Fretta c’è tempo e spazio per l’effetto Placebo ?
E il Futuro ?
NASCONO PIU’ VECCHI CHE BAMBINI !
Che fine farà il Welfare ?
+ Vecchi
- Figli
- $ di pensione
- $ per Badanti
Come nel ciclo economico, si creano
più debiti che crediti !
Ti sei mai chiesto se
é già nata
la tua badante ?
L’Anziano Fragile e il neurologo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patologie neurodegenerative*
Ictus e Vasculopatie cerebrali
Depressione e Apatia
Delirium
Cadute
Perdite di coscienza
Patologie degenerative osteoarticolari
Patologie sensoriali (vista e udito…)
“Malattie” da farmaci
La popolazione anziana rappresenta il 16
% in una grande ASL lombarda ma é
“responsabile” del consumo del 47 % dei
farmaci.
Vittorio Mapelli Invecchiamento e consumo dei farmaci. Ed.
Il sole 24 Ore. 2005
La politerapia è abituale e spesso legittima
nel soggetto anziano con polipatologia.
Le prescrizioni possono risultare in eccesso, insufficienti o
inappropriate e conflittuali
IL NEUROLOGO E GLI EFFETTI INDESIDERATI DEI
FARMACI
Molti sintomi o segni neurologici che si
incontrano in medicina possono essere
indotti da farmaci
e a volte, associandosi fra di loro, possono dar
luogo a manifestazioni cliniche che mimano
malattie idiopatiche
L’esordio spesso insidioso dei
sintomi nell’anziano, la
possibilità che un farmaco
riveli una patologia latente,
la politerapia, rendono
questo tipo di diagnosi a
volte difficile
Le difficoltà aumentano con ulteriori
interventi farmacologici di specialisti (oculisti,
ORL, ortopedici, ecc.) che spesso non
tengono nel debito conto la complessità
clinica e terapeutica dei pazienti anziani
fragili.
Alcune delle manifestazioni neurologiche da farmaci
•
•
•
•
•
•
•
Cefalea (e la MOH: Medication Overuse Headache)
Encefalopatie
Turbe visive, del gusto e odorato
1
Mielopatie, Neuropatie e Miopatie
Crisi epilettiche
Alterazioni cognitive (+ Delirium)
Vertigini, Atassia, Cadute
PARKINSONIANI PER FORZA
SINDROMI EXTRAPIRAMIDALI DA FARMACI
•
•
•
•
•
Parkinsonismo
Acatisia
Distonie acute
S. maligna da neurolettici
Tremore periorale,
blefarospasmo
• Distonia-discinesia tardiva…
• S. della Torre di Pisa
2
Malattia di Parkinson e Parkinsonismo da
Farmaci
Lentezza nel movimento
Rigidità
Tremore
Alterazioni della Postura
Numerosi altri sintomi secondari…
P
P
MP…
P
P
P
P
P
La Terapia sintomatica esiste solamente per la MP
FARMACI INCRIMINABILI
Antipsicotici tradizionali
Serenase e Haldol
…e poi Trilafon, Entumin, Largactil,
Talofen, Clopixol, Anatensol,
Orap ecc.
ANTIPSICOTICI
MASCHERATI
• Ansia e depressione: Dobren, Levopraid, Deniban
(Sulpiride), Sereprile (Tiapride), oppure all’interno di
associazioni di farmaci dai nomi accattivanti come
Mutabon mite, M.ansiolitico e M. antidepressivo
(Perfenazina), Deanxit (Flupentixolo), Dominans
(Flufenazina)
• Vomito: Stemetil
• Vomito, nausea, svariati disturbi digestivi : Plasil, Randum,
Geffer (Metoclopramide), Motilex (Clebopride). Vesalium
(non più in commercio)
• Cefalea: Difmetré (Proclorperazina). Alius (non più in
commercio)
• Disturbi da menopausa: Veralipril, Agradil (non più in
commercio)
• Vertigini: Torecan (Tietilperazina)
• Allergie: Fargan, Farganesse, Nuleron(Prometazina)
Donna S.C. 59 a.
Emicrania
MP 2003
Difmetrè
Park.smo
1998
Remissione
E gli altri farmaci…
• Vertigini: Flunarizina (Flugeral, Fluxarten, Flunagen,
Gradient, Issium, Sibelium) e Cinnarizina (Stugeron,
Cynazin, Toliman)
• Cardiopatie ischemiche: trimetazipina (Vastarel)
• Aritmie cardiache: Amiodarone (Cordarone, Amiodar),
Mexiletina (Mexitil)
• Epilessia: Ac. Valproico e Fenitoina
• Ipertensione arteriosa: Reserpina e Alfa-metil-DOPA
• Psicosi cicliche e Cefalea a grappolo: Litio
• Depressione: alcuni SSRI (Fluvoxamina, Fluoxetina,
Paroxetina)
A.C. uomo 76 a.
GASTROPATIA
TREMORI
1
AMIODARONE
e
MEXILETINA
Metoclopramide
4e5
ANOMALIE
DEL RITMO
CARDIACO
3
L-DOPA
2
M.F. donna 74 a.
V.P.P.B.
Metoclopramide
+ L-DOPA
5
PARKINSONISMO
2
FLUNARIZINA
1
VOMITO
4
L-DOPA
3
Flunarizina
G.M. medico 77 a.
Parkinsonismo
L-DOPA
+
Psicosi da L-DOPA
I rimedi………Serenase, Roipnol….
Dopamina
Acetilcolina
“ come ti chiami? “
“ Augusta. ”
…era seduta a letto, con una
espressione disperata…
“ed il cognome ?”
“ Augusta ”
“ e tuo marito?”
“ Augusta, credo ”
Auguste D
La storia della malattia di
Alzheimer inizia con questa
celebre descrizione
• La gente…deficit mnesico come sinonimo di
invecchiamento
• Il paziente…mancanza di consapevolezza
• I familiari…diniego della malattia, remore sociali
• I medici…poca importanza della valutazione dello
stato mentale
Malattie ignorate, sottostimate e soggette a
malpractice
• Ricorso tardivo al medico competente e
nichilismo terapeutico
• Mancanza di tempo, paura di provocare
shock e di un effetto nefasto sull’evoluzione
della malattia....
Bush et
al. 1997 . Can. Fam. Physician
….…meglio ignorare ed essere rassicuranti………
Conseguenze gravi per il malato
e per gli altri
Lo stress del Caregiver rappresenta un fattore di
rischio per mortalità
Schulz R.,
Beach S.R. JAMA 1999
Il Caregiver presenta anche
una maggiore frequenza di
depressione, di consumo di
psicofarmaci, un aumento
della pressione arteriosa e
riduzione delle difese
immunitarie
LE RAGIONI PER CONSIDERARE LE DEMENZE UN
PROBLEMA DI SALUTE PUBBLICA
• Frequenza elevata e tendenza all’ aumento
progressivo
• Conseguenze gravi per il malato e per gli altri
• Ineguaglianza di accesso alla diagnosi e alle cure
• Malattie ignorate, sottostimate e soggette a
malpractice
• Malattie su cui si può agire con l’azione
diagnostica, terapeutica e preventiva
• Costi elevati
Personalità
POLIPATOLOGIA
Coscienza di malattia
E FARMACI
Condizioni
socio-familiari
DISTURBI
PSICOLOGICOCOMPORTAMENTALI
DISTURBI
COGNITIVI
BPSD
Farmaci
DISTURBI
MOTORI
Rapporti
interpersonali
DISTURBI
VEGETATIVI
Personalità
Caregiver
FARMACI INCRIMINABILI
Antipsicotici tradizionali
Serenase e Haldol
…e poi Trilafon, Entumin, Largactil,
Talofen, Clopixol, Anatensol, Orap
ecc.
Uomo G.P. 56 a. con DFT
Disturbi
comportamentali
Aumento della
posologia
dell’A.Tradizionale
Acatisia++
Parkinsonismo
CLOTIAPINA
OLANZAPINA
PAROXETINA
FARMACI, ALLUNGAMENTO DEL QT
TORSADES DE POINTES
…e MORTE IMPROVVISA
• Aloperidolo, Droperidolo, Clorpromazina,
Tioridazina*, Pimozide, Domperidone, Sotalolo,
Metadone, Eritromicina
• ? Amantadina, Felbamato, Levofloxacina,
Nicardipina, Ondansetron, Tamoxifene,
Venlafaxina
Sito AIFA
DEPRESSIONE E MALATTIE NEUROLOGICHE
Il ruolo inquietante della depressione nelle malattie
neurodegenerative e neurovascolari:
* associazione casuale
fattore di rischio
patologia reattiva
patologia organica
…e le sovrapposizioni !
*
*
*
Reazione
Psichica ?
PRIMA
DURANTE
1. Compromissione organica ?
2. Fattore di Rischio ?
3. Sensazione intima di
catastrofe annunciata ?
Reazione
Psichica ?
Compromissione
Organica ?
DOPO
Luoghi comuni da sfatare
•
•
•
•
Alta pressione sistolica + demenze
Bassa pressione diastolica + demenze
Bassa pressione sistolica n.c. demenze
Alta pressione diastolica n.c.demenze
Qiu C. et al. Arch. Neurol. 2003
FATTORI DI RISCHIO VASCOLARE
•
•
• Malattie cerebro e
•
cardio-vascolari e
•
relativi fattori di rischio
•
•
•
•
Ipertensione arteriosa
Cardiopatie
Fumo
Dislipidemie
Diabete
Obesità
OSAS
Carenza di folati e
aumento
dell’omocisteina
Luoghi comuni da sfatare
Decenni di attenzione alla prevenzione dell’ipertensione
arteriosa ci ha indotto, come classe medica, a trascurare la
possibilità di un danno ischemico-emodinamico da
ipotensione arteriosa.
Un recente lavoro di un gruppo italiano ha confermato che
l’ipotensione in ortostatismo riduce di almeno il 20 % le
prestazioni cognitive di un campione di pazienti esaminati
in quella postura.
Poda R et al Standing worsens cognitive functions in patients with
neurogenic orthostatic hypotension. Neurol Sci 2012. 33; 469-473
Luoghi comuni da sfatare
La pressione arteriosa andrebbe misurata a un
paziente, almeno la prima volta, bilateralmente:
una differenza fra le due braccia superiore a 15
mm di mercurio è indice di rischio di patologia
vascolare periferica e cerebrale.
Clark CE et al. The difference in blood pressure readings between
arms and survival: primary care cohort study. BMJ 2012; 344
Capire, riflettere e
informare !!
Apatia o Pigrizia ?
Abulia o Egoismo ?
Confabulazione o Bugie ?
Funzioni perse o Capricci ?
Psicosi o bisogni ?
Problemi Comportamentali: Gestione Orientata
Finkel & Burns, 2000
RICERCARE E TRATTARE CAUSE MEDICHE
E FARMACOLOGICHE
Disidratazione, febbre, ritenzione urinaria, ecc.
Farmaci in causa:
• PsicoFarmaci: BDZ, Ipnoinducenti, Barbiturici, Antipsicotici,
Antidepressivi, Litio
• Antiepilettici
• Antiaritmici e antiasmatici
• Antibiotici (aminoglucosidi)
• Steroidi e Salicilati
• Ipotensivi
• Miorilassanti
QUANDO SERVE
• Anticolinergici….
IL MEDICO….
DELIRIUM
“More common than a stroke”
Sherman
DELIRIUM
Malgrado ciò, il suo riconoscimento è
raro nelle diagnosi di dimissione dai
reparti ospedalieri trattandosi di un
problema clinico sicuramente
sottostimato e spesso misconosciuto
Durata del delirium: da poche ore a più di due mesi con una
media di 10-12 giorni
• Delirium ipercinetico: > astinenza o
intossicazione alcolica o da BDZ. Elevato
rischio di cadute e fratture, di scompenso
cardiaco. Pericolosità per sé e gli altri…
• Delirium ipocinetico: > sindromi
dismetaboliche. Elevato rischio di
misconoscimento, malnutrizione,
disidratazione, ulcere da decubito.
Pericolosità per sé…
• Delirium misto 50 %
Delirium
Fattori predisponenti e Cause scatenanti
Delirium
Sequele e Complicazioni: aumento della morbilità,
della mortalità e della durata della degenza
ospedaliera
Condizione transitoria e reversibile…
Si, ma…
Malgrado sia stato ritenuto per anni una
condizione auto-limitantesi, il Delirium può
essere considerato un evento premonitore
per la sua stretta correlazione con
complicanze a lungo termine: decadimento
cognitivo e\o funzionale, reospedalizzazione, morte
Il lato oscuro della ricerca
Il salto dall’animale …all’anziano
• Rendere pubblici i risultati negativi
• Troppo marketing e poca trasparenza
• Limiti di età nelle sperimentazioni
Il lato oscuro della ricerca
Il salto dall’animale …all’anziano
• Negli studi clinici non vengono rilevati gli
effetti indesiderati di debole incidenza
• Da questi sono quasi sempre esclusi i
soggetti con polipatologia e in politerapia
• …e quelli di genere femminile
Genere
… quell’insieme di differenze sessuali, ma anche
genetiche, comportamentali, culturali e sociali che
strutturano l’identità di ciascun individuo, influiscono
biologicamente sul modo in cui una malattia…
•
•
•
•
•
Nuova dimensione della medicina
…è frequente
con l’esigenza di contestare i
…si sviluppa
risultati degli studi
…viene diagnosticata dai medici
…e curata
…affrontata da parte della donna…
Cosa si sapeva fino a 20 anni fa ?
Malattie sesso specifiche
• Malattie autoimmuni
• Disturbi della sfera alimentare
• Manifestazioni di ansia e\o
depressione
• Emicrania
• Osteoporosi…
1960
Talidomide e Focomelia
Sperimentato per 3 anni su animali
(ma non in gravidanza !)
Effetti sull’embrione, soprattutto a
livello degli arti
Talidomide e Focomelia
• Prodotto in Germania dalla Grunenthal e
approvato nel 1954
• Eventi avversi dal 1959
• Ritirato dal commercio nel 1961-1962: circa 20.000
casi nel mondo
• Solo nel 2012 sono giunte le scuse della ditta e le
possibilità di risarcimento per i circa 6 mila
sopravvissuti nel mondo (circa 300 in Italia)
I maschi costano meno e sono meno
problematici
• Gli uomini sono considerati
fisiologicamente più stabili, non avendo la
ciclicità ormonale delle donne
• Più disponibili
• Le donne giovani sono restie a partecipare
…e le case farmaceutiche sono restie ad
arruolarle nel timore di effetti teratogeni…
I maschi costano
meno e sono meno
problematici
Sono di sesso
maschile anche le
cavie…!!
Perché sprecare tempo e denaro a
sperimentare un farmaco sulle donne, visto
che funziona così bene sugli uomini ?
Ma lo abbiamo verificato ?
Medicina di genere
La diversità ignorata.
Essere uomo o donna quando
si parla di salute
1768 William Heberden
Angina Pectoris
• Studio di 100 casi di cui
solo 3 Donne
• Sintomi classici…
• Dopo 250 anni la
definizione permane nei
libri di testo…
Studio WHS
Campione di quasi 40.000 Donne seguite dal 1999 al 2009
Basse dosi di aspirina nelle donne
riducono il rischio di ictus, ma sono
inefficaci per la prevenzione del
primo infarto o di morte per cause
cardiovascolari.
Prevenzione cardiovascolare
Gli ACE-Inibitori: prevenzione solo sugli Uomini ?
Gli ACE-Inibitori: tosse
- 20 % Donne e 8 % Uomini
Ca-antagonisti : edema aa inferiori
- Donne 15 %, Uomini 5 %
Ho visto casi da brivido…
IL MEDICO E GLI EFFETTI INDESIDERATI DEI
FARMACI
Da questa constatazione dovrebbe nascere
la buona regola di pensare in maniera
sistematica, in presenza di sintomi di varia
natura ad una possibile patologia da
farmaci, in particolare se si tratta di soggetto
anziano
E’ nostro compito sorvegliare l’operato di
alcuni dei nostri medici ?
Il medico, a volte :
• non conosce gli effetti collaterali dei farmaci
• non ha il tempo, l’intuito, la professionalità
o semplicemente la voglia di dedicare tempo
ad una anamnesi più precisa: che farmaci
assume e da quanto tempo, l’osservazione
del rapporto temporale fra assunzione di un
determinato farmaco e lo sviluppo di un
effetto collaterale…
Altri problemi, qualche suggerimento
Una stessa sostanza ha diversi nomi commerciali e
ciò rende complicata l’indagine
I foglietti illustrativi dovrebbero essere più chiari
I pazienti non sempre ci aiutano…..
È necessario migliorare la Farmacovigilanza, tappa
indispensabile dopo la commercializzazione
L’AMBIGUA NATURA DEI FARMACI
Guariscono ma possono
anche far male, curano un
disturbo ma poi creano
nuovi sintomi che possono
richiedere altri farmaci……
Ma c’ è un dettaglio…
la maggior parte di essi
può salvare una vita
se sono prescritti
in modo corretto
Credere alla medicina sarebbe la
suprema follia se il non crederci non ne
costituisse una più grande, giacché da
questo accumulo d’errori, alla lunga,
sono venute fuori alcune verità
Marcel Proust, da “La cote des Guernantes”