Carlo Serrati Direttore U.O. Neurologia Ospedale S.Martino - Genova SCUOLA ESTIVA AIP 2010 Associazione Italiana Psicogeriatria Brescia, 24 – 26 giugno 2010 Alcune sindromi neurocomportamentali che presentano deficit cognitivi tra i sintomi di esordio: • Stato confusionale / delirium • Sindrome amnestica • Afasia • Depressione (soprattutto “psicotica”) • Schizofrenia • Catatonia • Pseudodemenza FATTORI CLINICI DIFFERENZIALI: delirium Vs demenza VARIABILI CLINICHE DELIRIUM DEMENZA Acuto Insidioso Attenzione Gravemente compromessa Lievemente ridotta / normale Fluttuazioni Molto evidenti Minore variabilità Meno deteriorata Molto deteriorata Fluttuante Più stabile Può essere presente Assente Onde delta e theta diffuse Lievi alterazioni temporali theta Visive e tattili Meno comuni Esordio Denominazione Stato di veglia Flapping Tremor EEG Allucinazioni CRITERI PRATICI PER DIAGNOSI DI “DELIRIUM” • Deficit cognitivo diffuso MMSE < 22 • Attenzione alterata/disorientamento - test di cancellazione - errore nell’ora del giorno >2 ore - tempi di reazione rallentati - scrittura ! • Comportamento fluttuante 0 nessuna 1 incerta 2 evidente (almeno 1 variazione con infermieri o variazioni cognitive) 3 almeno 2 variazioni • Attività motoria aumentata 0 nessuna 1 incerta 2 irrequieto, “gioca con le lenzuola” 3 agitato, “richiede sbarre” • Alterazioni ritmo sonno / veglia < 5 ore di sonno notturno > 3 ore di sonno diurno ALCUNE REGOLE CLINICHE PER IL PAZIENTE “CONFUSO” 1. Delirium è una sindrome; fattori di rischio a) Problemi medici multipli o instabili b) Politerapie c) > 80 d) Infettivi (vie urinarie) e) Albumina sierica bassa f) Febbre / ipotermia g) Fratture / chirurgia h) Demenza È più importante la variazione improvvisa di un parametro metabolico che il suo livello assoluto (esempio azotemia) 2. Il pattern EEG del delirium è quello di onde lente diffuse ad alto voltaggio: un tracciato normale è una forte evidenza contro il delirium (con l’eccezione del delirium tremens) 3. Il delirium da farmaci con effetti anti colinergici è molto comune SINDROMI VASCOLARI ASSOCIATE A STATO CONFUSIONALE = LO STATO CONFUSIONALE E’ IL SEGNO UNICO O NETTAMENTE PREMINENTE DELL’ICTUS • Infarto del top della basilare • Infarto arteria cerebrale posteriore specie sinistra • Infarto rami inferiori della cerebrale media, specie dx • Infarti ed emorragie del nucleo caudato • Infarti ed emorragie del talamo • Infarti del tronco encefalico (ponte) NEUROPSICOLOGIA Ipotesi (1) Compromissione cognitiva diffusa (“insufficienza cerebrale diffusa”; Strub, 1982), tipo sindrome demenziale reversibile. Ma le lesioni focali? Ipotesi (2) Deficit specifico funzione attentiva (Mesulam, 2000) - potere distrattivo di stimoli di scarso rilievo ( impersistenza del focus attentivo) - effetto “cattura” di uno stimolo per periodi eccessivamente prolungati ( difficoltà di shifting) - flusso del pensiero alterato per intrusioni - flusso del pensiero alterato per perseverazioni • Deficit della matrice attentiva con compromissione secondaria dell’attenzione selettiva; le funzioni strumentali sono colpite secondariamente (Mesulam, 2000) • Deficit del supervisore centrale di controllo (Geschwind, 1982) Ma allora quali sono i rapporti tra Valutazione Neuropsicologica ed analisi clinica delle sindromi con deterioramento cognitivo, comprese Delirium e Demenza? APPROCCIO PSICOMETRICO - analisi quantitativa di eventi cognitivi e/o psichici - richiede dati normativi APPROCCIO COGNITIVO •le abilità cognitive sono scomponibili in sistemi funzionali integrati (es. memoria a breve e a lungo termine) APPROCCIO “ECOLOGICO” •si valuta il presente nel contesto esistenziale (disabilità, strategie di compenso, capacità residue) In ogni caso è indispensabile possedere uno schema di funzionamento cerebrale FUNZIONI DISTRIBUITE NON sono strettamente localizzate (alterazione = danno diffuso) FUNZIONI LOCALIZZATE Lateralizzate ad un emisfero (dominante verso un dominante) (alterazione = lesione discreta) FUNZIONI DISTRIBUITE FUNZIONE COGNITIVA 1) Attenzione / Concentrazione BASE NEURALE • Sistema Reticolare Ascendente (tronco encefalico + talamo) • Aree di associazione multimodale (prefrontale, parietale posteriore, lobi temporali) 2) Memoria 3) Funzionali intellettuali “elevate”, personalità, comportamento sociale • Sistema Limbico (ippocampo e diencefalo) • Lobi Frontali FUNZIONI LOCALIZZATE (A) EMISFERO DOMINANTE 1) linguaggio 2) calcolo 3) prassie (B) EMISFERO NON DOMINANTE 1) attenzione spaziale selettiva (emineglect) 2) compiti visuopercettivi complessi 3) abilità costruttive 4) componenti prosodiche del linguaggio (tono, melodia, intonazione) 5) attenzione / concentrazione QUESTE DIVERSE FUNZIONI SONO SOSTENUTE DA TRE DIVERSI SISTEMI INTEGRATI • Sistemi lateralizzati destro / sinistro con due differenti stili di processazione delle informazioni • Sistema cerebrale d’azione (cervello rostrale + cervelletto) e sistema cerebrale percettivo integrativo (corteccia temporo-parieto-occipitale + strutture sottocorticali) • Strutture filogeneticamente sovrapposte (vertebrati antichi, mammiferi sociali, uomo/primati) SEMPLIFICANDO Il comportamento umano ed il sistema cerebrale sotteso sono frutto dell’evoluzione L’evoluzione conserva, cioè non elimina le strutture ma le riutilizza; quindi il comportamento umano include aspetti della nostra filogenesi Il comportamento umano non è funzione della sola neocorteccia; le strutture sottocorticali, anche quelle rettiliane, hanno un ruolo decisivo nel determinarlo Il procedimento Neuropsicologico consta di 5 momenti progressivi, valutando: (1) livello di arousal (2) attenzione / concentrazione (3) linguaggio e parola (4) stato mentale (5) test specifici Il livello di arousal fa usualmente riferimento allo stato di coscienza. Un paziente vigile: (1) risponde prontamente alle richieste dell’esaminatore (2) è attento alle parole dell’esaminatore e ai compiti richiesti (3) non è distratto dall’ambiente (4) mantiene l’argomento della conversazione o l’intento comunicativo FUNZIONE MISURATA AREA TESTATA 1 Stato di allerta Attenzione sostenuta 2 Cancellazione di A, Tempi di reazione Linguaggio 3 Test specifici di linguaggio e parola 4 Mini Mental State, MODA Livello di vigilanza Deterioramento cognitivo globale Localizzazione Funzioni Motorie Funzioni Frontali Funzioni temporo parietali Funzione mnesica ……… 5 Generazione di idee, fluenza, problem solving Stereognosia, grafestesia, calcolo, dx/sn, abilità costruttive etc… Digit, Raccontino, Figura di Rey… ……… LIVELLO FUNZIONE PREFRONTALE AUTO-ANALISI PREFRONTALE CONTROLLO ESCUTIVO PREFRONTALE FUNZIONI SEQUENZIALI INIZIATIVA (MEDIALE E LATERALE) CERVELLO POSTERO-BASALE MEMORIA MOVIMENTO VEGLIA LINGUAGGIO SENSIBILITA’ ATTENZIONE CAPACITA VISUO-SPAZIALI EMOTIVITA’ Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE Prigatamo, 2000 Sistema della “ricompensa” (curiosità, interesse, aspettative, anticipazione) esplorazione, percezione positiva Area tegmentale ventrale Ipotalamo dorso – laterale = attiva il bisogno* n. accumbens Cingolo anteriore aree corticali frontali Amigdala (temporale) * ma anche attivazione cognitiva Di per sé, il sistema di ricerca non sa che cosa sta cercando (senza oggetto) esplorazione confronto con la memoria, cioè con la rappresentazione degli oggetti individuazione dell’oggetto Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE Prigatamo, 2000 Motivazione come filtro delle informazioni? In particolare, è rilevante • Il ruolo dei gangli della base come filtro di informazioni irrilevanti (globo pallido), in stretta connessione con la corteccia prefrontale. • Questo sistema è critico per filtrare l’archiviazione delle informazioni nella corteccia parietale e varia da individuo a individuo (F. McNab e T. Klingberge, Nature Neuroscience; 1/2008). • Siamo in grado di cogliere questo aspetto sul piano neuropsicologico? L’ATTIVITA’ DECISIONALE E’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI L’ATTIVITA’ DECISIONALE E’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI L’ATTIVITA’ DECISIONALE E’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI L’ATTIVITA’ DECISIONALE E’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI Buchara e Damasio, 2000 VALUTAZIONE DEL DEFICIT COGNITIVO • Visita clinica (neurologica), con particolare riguardo alla storia clinica del pz • Test neuropsicologici (super specialistici) • Informazione dai familiari (ADL, IADL) • Test funzionali (ecologici) UN NUOVO TEST ECOLOGICO (Serrati et al. 2005) Abbiamo costruito un test a 14 prove, praticato in un ambiente ospedaliero opportunamente attrezzato, che comprende: (1) LAVARSI LE MANI (2) FARE IL CAFFE’ (3) RIFARE IL LETTO (osservare la sequenza) (4) INDOSSARE LA GIACCA (5) ORIENTAMENTO (nel tempo) (6) SEGNARE UN APPUNTAMENTO (7) METTERE UNA FIRMA SU UN MODULO (8) TELEFONARE (9) CONTARE I SOLDI (10) APPARECCHIARE LA TAVOLA (11) LAVARE I PIATTI (12) ORIENTAMENTO NELL’AMBIENTE (acquisto di acqua in un bar poco distante) (13) COMPITO DI MEMORIA con richiamo (innaffiare una pianta) (14) COMPITO DI MEMORIA (recupero oggetto precedentemente nascosto) Il tempo di esecuzione non è superiore a 30 minuti La somministrazione del test non necessita di lunghi addestramenti specifici IL VANTAGGIO DI QUESTO TEST E’ DI POTER COGLIERE I DISTURBI REALI O PRESUNTI DEL PAZIENTE DIRETTAMENTE ATTRAVERSO L’OSSERVAZIONE CLINICA OBIETTIVA Scatterplot: MMSE vs. P. Ecologico (Casewise MD deletion) P. Ecologico = 2,5266 + ,38173 * MMSE Correlation: r = ,61046 18 16 14 P. Ecologico 12 10 8 6 4 2 0 -2 4 6 8 10 12 14 16 18 MMSE 20 22 24 26 28 30 95% confidence 32 Scatterplot: P. Tot. vs. ADL (Casewise MD deletion) ADL = 2,7544 + ,06203 * P. Tot. Correlation: r = ,48390 7 6 5 ADL 4 3 2 1 0 -1 0 10 20 30 P. Tot. 40 50 95% confidence 60 Schema dei differenti elementi che intervengono nel disturbo soggettivo di memoria Fattori sociali Fattori biologici Ruolo, motivazione, Solitudine Stereotipi negativi Riduzione risorse cognitive Performances * Bassa stima di se * Bassa autoefficacia Depressione, ansietà Disturbo soggettivo Fattori psicologici Condizioni di salute *