Miocardite

CAPITOLO 60
Miocardite primaria, 1697
Fisiopatologia, 1697
Ossido nitrico, 1698
Manifestazioni cliniche, 1699
Segni, 1699
Infarto miocardico, 1700
Microaneurismi, 1700
Esami di laboratorio, 1700
Criteri istologici per la diagnosi
di miocardite, 1701
Classificazione clinico-patologica
delle miocarditi, 1702
Rischi della biopsia endomiocardica,
1703
Trattamento, 1703
Myocarditis Treatment Trial, 1704
Altri trial di terapia
immunosoppressiva, 1704
Miocardite a cellule giganti, 1705
Displasia aritmogena del ventricolo
destro, 1706
Agenti specifici responsabili
di miocardite, 1706
Miocardite virale secondaria, 1706
Altri virus, 1706
Miocardite batterica, 1707
Altri batteri, 1707
Infezioni da spirochete, 1707
Infezioni cardiache fungine, 1708
Miocardite da protozoi, 1708
Patologia miocardica da metazoi, 1711
Danno cardiaco da cause
tossiche, chimiche, immunitarie
e fisiche, 1711
Sostanze tossiche, 1711
Altri agenti, 1712
Ipersensibilità, 1712
Agenti fisici, 1713
Colpo di calore, 1713
Ipotermia, 1713
Bibliografia, 1714
Miocardite
Kenneth Lee Baughman • Joshua Wynne
La miocardite rappresenta una delle diagnosi
più difficili in cardiologia. La patologia viene
riconosciuta raramente, la fisiopatologia non è
ben compresa, non esiste un gold standard diagnostico comunemente accettato, e tutte le
attuali terapie risultano controverse. Si ritiene
che la miocardite primaria sia dovuta o ad
un’infezione virale acuta o ad una risposta
autoimmune postvirale. La miocardite secondaria rappresenta una infiammazione del miocardio causata da un patogeno specifico. Questi
patogeni comprendono batteri, spirochete, rickettsie, funghi, protozoi, farmaci, sostanze chimiche, agenti fisici, e altre malattie infiammatorie come il lupus eritematoso sistemico. Tratteremo dapprima la miocardite primaria e poi
prenderemo in esame le cause secondarie.
Miocardite primaria
Numerosi virus possono causare miocardite
(Tab. 60-1), compresi quelli con un core a RNA
e a DNA. Dal momento che la possibilità di diagnosticare una miocardite virale è aumentata
grazie alle tecniche molecolari, un numero crescente di virus è stato associato a infiammazione cardiaca e miocardiopatia dilatativa. Storicamente, il Coxsackie Virus con core a RNA
è stato il virus più frequentemente identificato
come responsabile di infiammazione miocardica e pericardica. Il Coxsackie virus è un
membro della famiglia dei picornavirus, che
comprende anche gli echovirus e i poliovirus.
Altri virus a RNA responsabili di miocardite
sono quelli influenzali (orthomyxovirus). I
virus a DNA responsabili di miocardite includono adenovirus, herpesvirus (varicella zoster,
cytomegalovirus e virus di Epstein-Barr) e
poxvirus (virus del vaiolo e vaiolo vaccino).1,2
Fisiopatologia
Un’infezione virale cardiaca segue una progressione standard (Fig. 60-1). La
maggior parte dei virus patogeni penetra nell’organismo attraverso le alte vie
respiratorie o il tratto gastrointestinale. La suscettibilità all’infezione virale nell’uomo è aumentata da malnutrizione, attività fisica, età (giovane e avanzata),
stress e ormoni.3,4 Ci sono indubbiamente fattori di predisposizione genetica che
modificano la risposta autoimmune alle infezioni virali.
L’infezione virale tipica produce una viremia sistemica e una risposta vascolare associata da 0 a 3 giorni. Durante questo intervallo temporale, il virus patogeno può invadere il miocardio e replicarsi all’interno del miocita, determinando
miocitolisi. Dal quinto al decimo giorno è presente una risposta macrofagica ed
anticorpale di tipo IgM associata a un infiltrato infiammatorio istologico.5 Una
risposta anticorpale di tipo IgG antigene specifica presenta un picco al quattordicesimo giorno e si associa al riscontro istologico di scomparsa delle miofibre
e fibrosi interstiziale. Ciascuna di queste fasi
fisiopatologiche sequenziali verrà analizzata
in maniera più dettagliata.
GIORNI 0-3. Il virus patogeno penetra
attraverso le alte vie respiratorie o il tratto
gastrointestinale e si replica, determinando
sintomi tipici. Il virus poi sfugge alla fase
iniziale della risposta immunitaria a livello
della sede di penetrazione e viene trasportato nel circolo ematico verso altri organi
bersaglio. L’infezione polmonare o intestinale avvia la produzione di citochine, che
possono attivare il processo immunitario
cardiaco. Il virus patogeno infettante deve
possedere un meccanismo con cui penetrare
nella cellula cardiaca. Il Coxsackie virus e
l’adenovirus possiedono un recettore comune
(Coxsackie Adenoviral Receptor: recettore di
Coxsackie e adenovirus, o CAR), che funge
da sito di ancoraggio per il virus patogeno.6
Per invadere il miocardio il virus necessita
della presenza di corecettori. Una volta che il
corecettore ha facilitato il legame del virus al
CAR, il virus viene trasportato nella cellula
miocardica. Penetrato nella cellula, il virus
può influire sulla funzione cellulare e presentare antigeni (epitopi) simili alla miosina
sulla superficie cellulare.7
Fattore Nucleare (NF) [k] B. Il NF[k] B è
un fattore di trascrizione intracellulare che,
quando attivato da citochine, virus, agenti
ossidanti e protein-chinasi, stimola la produzione di citochine, di molecole di adesione
intracellulare (ICAM) e di ossido nitrico inducibile, che sono tutti coinvolti nella risposta
infiammatoria alla miocardite virale.8
GIORNI 3-14. Le cellule dendritiche e i
macrofagi sono presenti nel miocardio normale
e sono responsabili della risposta iniziale
antigene-indipendente nei confronti dell’invasione virale. Queste cellule della risposta
immunitaria rilasciano citochine, interleuchine, perforine, specie reattive dell’ossigeno,
proteasi, fattore di necrosi tumorale (TNF) e
fattori di crescita regolatori, come il transforming growth factor-beta. Le cellule dendritiche
e i macrofagi ingeriscono gli agenti virali per
processarli successivamente.
I frammenti peptidici virali, o gli antigeni
esposti della membrana miocardica, vengono
processati nell’apparato di Golgi e trasferiti
sulla superficie cellulare.3,4 Tali epitopi
vengono presentati alle cellule T in collaborazione con l’antigene del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC), ICAM-1,
così come segnali costimolatori forniti da
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Tabella 60–1
Cause infettive di miocardite
Capitolo 60
Virali
Adenovirus
Arbovirus (dengue, febbre gialla)
Arenavirus (febbre di Lassa)
Coxsackie virus
Cytomegalovirus
Echovirus
Virus dell’encefalomiocardite
Virus di Epstein-Barr
Virus dell’epatite B
Virus erpetici
Virus dell’immunodeficienza acquisita 1 HIV-1
Virus influenzale
Virus della parotite
Virus della poliomielite
Rabbia
Virus respiratorio sinciziale
Virus della rosolia
Virus del morbillo
Virus del vaiolo vaccino
Virus della varicella
Virus del vaiolo
Batteriche
Brucellosi
Clostridia
Difterite
Francisella (tularemia)
Gonococcus
Haemophilus
Legionella
Meningococcus
Mycobacterium (tuberculosis, avium-intracellulare, leprae)
Mycoplasma
Pneumococcus
Psittacosi
Salmonella
Staphylococcus
Streptococcus
Tropheryma whippleii (malattia di Whipple)
Fungine
Actinomyces
Aspergillus
Blastomyces
Candida
Coccidioides
Cryptococcus
Histoplasma
Nocardia
Sporothrix
Rickettsiosi
Febbre maculosa delle Montagne Rocciose
Febbre Q
Tifo fluviale
Tifo
Spirochete
Borrelia (malattia di Lyme e febbre ricorrente)
Leptospira
Sifilide
Elmintiche
Cisticercus
Echinococcus
Schistosoma
Toxocara (larva migrans viscerale)
Trichinella
Protozoarie
Entamoeba
Leishmania
Trypanosoma (malattia di Chagas)
Toxoplasmosi
Da Pisani B, Taylor D, Mason J: Inflammatory myocardial disease and cardiomyopathies. Am J Med 102:459, 1997.
varie molecole, tra cui il CD40 (un membro della superfamiglia del TNF).
La prima fase di risposta alla miocardite è breve ed è determinata dalle
caratteristiche cardiotropiche del virus, così come dalla risposta immunitaria non specifica a opera di cellule natural killer, citochine, interferone,
Fas/Fas ligando, TNF, metalloproteinasi della matrice, elastasi, endotelio,
interleuchine e proteine come la perforina e la J/clusterina.9-14
La seconda fase di risposta è di tipo immunologico. Inizialmente si
realizza una risposta con IgM non specifiche e macrofagi guidata dall’attivazione di macrofagi e cellule dendritiche locali. Dopo l’attivazione, le cellule
T CD4 proliferano e si differenziano in linfociti effettori e macrofagi.5 A
tale attivazione si accompagna il rilascio di citochine, tra cui interferongamma,TNF, interleuchina (IL)-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10.9,10 Le citochine
hanno diverse funzioni, che comprendono l’ulteriore proliferazione e la
differenziazione dei linfociti B a produrre anticorpi, e la proliferazione e
differenziazione dei linfociti T (sia cellule CD4 che CD8) ad attirare ulteriori macrofagi, linfociti e altre cellule nell’area di produzione antigenica.
I linfociti CD8 si legano ai miociti con antigeni appropriati e lisano le
cellule, distruggendo il citoplasma e il nucleo. Gli anticorpi diretti contro
il miocita potenziano la lisi da parte della cellula T attivata. Alla fine, la
risposta immunitaria è determinata dalle cellule TH1 (CD4) e TH2 (CD8)
specifiche per l’antigene presentato e dalla produzione di anticorpi IgG.15
Gli anticorpi antivirali neutralizzanti e i macrofagi infiltranti iniziano a eliminare il virus dal miocardio da 5 a 10 giorni dopo l’infezione. Quando
aumentano i linfociti B che producono anticorpi, le loro controparti di
linfociti T diminuiscono nell’arco di alcune settimane.
L’epitopo responsabile del danno autoimmunitario a lungo termine nei
pazienti con miocardiopatia indotta da virus non è noto. Si ritiene che il
virus Coxsackie B3 possa avere una struttura antigenica simile alla miosina.
In alternativa, il danno della membrana miocitaria può esporre la miosina
e tale esposizione può poi contribuire al processo autoimmunitario. La
maggior parte dei pazienti con miocardite virale elimina il virus e le cellule
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infette con minima fibrosi e nessun deterioramento funzionale miocardico.Altri pazienti manifestano una varietà di risposte, che variano da una
depressione transitoria della funzione miocardica a una lenta evoluzione
verso una miocardiopatia dilatativa.16
OSSIDO NITRICO
Il sistema dell’ossido nitrico (NO) può avere effetti positivi o negativi nei
casi di miocardite.
Furchgott ha dimostrato che l’endotelio vascolare produce un fattore
di rilasciamento, successivamente chiamato NO.17 Esistono tre forme di NO
nell’uomo; NO endoteliale (tipo III), NO macrofagico (tipo II) e NO neuronale (tipo I). L’NO è un messaggero intercellulare in grado di influenzare
il rilasciamento vascolare, l’adesione piastrinica e la proliferazione delle
cellule endoteliali come anche delle cellule muscolari lisce. La NO sintetasi
(NOS) inducibile e la NOS endoteliale sono state studiate nei cuori normali
e in quelli con scompenso. Nei cuori normali, entrambe le forme di NOS
sono scarsamente espresse. Nello scompenso cardiaco, la NOS endoteliale
è aumentata e si localizza nei miociti subendocardici.18 Nei cuori con scompenso e miocardite, la NOS inducibile aumenta nei macrofagi.
L’ossido nitrico può potenziare o sopprimere la funzione miocardica. Il
Coxsackie virus B3 produce una proteasi IIA che distrugge la distrofina sulla
membrana cardiaca. La distrofina è una glicoproteina integrale di membrana
che, quando distrutta, può interferire con la contrazione meccanica e determinare un’alterazione della permeabilità di membrana, e questi due effetti
possono contribuire alla riduzione della funzionalità miocardica. Le infezioni
virali stimolano l’interferon-alfa e l’interferon-gamma. Queste citochine inducono la produzione macrofagica della NOS, e l’incremento di NO indotto
inibisce sia la replicazione virale sia la proteasi IIA, prevenendo un’alterazione
della funzione miocardica.19,20 Un eccesso di NOS inducibile, tuttavia, produce
perossinitrito, un radicale libero che può provocare la morte cellulare. L’NO
stimola anche il cGMP, che inibisce i canali del calcio di tipo L del sarcolemma,
e ciò determina una riduzione della risposta dei filamenti al calcio. Di conseguenza, l’eccesso di NO può deprimere la funzione miocardica.21
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Miocardite
GIORNI 14 E SUCCESSIVI.
1699
Virus
Per molti anni, l’eziologia della progressione della miocarStimola:
dite verso la miocardiopatia
Porta
di
entrata
dell'infezione
primaria:
Interleuchine
dilatativa è stata ricercata ma
Apparato respiratorio
Citochine
poco compresa. Attualmente
Apparato gastrointestinale
Cellule NK
ci sono dati che indicano che
questa progressione potrebbe
Perforina
essere dovuta alla persistenza
del virus, all’apoptosi, a effetti
Virus rilasciato
Organo bersaglio
autoimmuni e/o strutturali.
Persistenza virale.
Le
tecniche di cardiologia moleCo-recettore- CAR -DAF
colare, che includono il riconoscimento dell’RNA virale
mediante ibridizzazione con
Miocita
sonda slot-blot, ibridizzazione
I[K]B
in situ, oppure con reazione
Citochine
Replicazione
a catena di polimerizzazione
ICAM
(PCR), ha permesso la dimoEpitopo
APC
NO
NF[K]B
Nucleo
strazione della persistenza di
della superficie
Metalloparticelle virali nei pazienti
cellulare
proteinasi
MHC
con miocardiopatia dilatativa e
Apparato di Golgi
22,23
miocardite acuta.
La persiICAM
stenza virale, anche senza la caCD40
pacità di replicazione, può incostimolatore
Degradazione
durre miocardiopatia dilatativa
se accompagnata da un sistema
Cellula di
Stimolazione delle
immunitario attivato.22 Oltre
presentazione
cellule T
al miocardio, si ipotizza che il
dell'antigene
sistema muscolare scheletrico
possa fungere da serbatoio di
infezione virale. Il paziente con
infezione muscolare scheletrica
T8 (citotossico) T4 (cellule helper)
può essere asintomatico o avere
Citochine
sintomi di infezione muscolare
Interferon
Anticorpi, cellula B
periferica mascherati dai sintomi cardiaci.
FIGURA 60–1 Fisiopatologia della miocardite virale. Il virus penetra nell’organismo attraverso l’apparato respiratoApoptosi. L’apoptosi può
rio o gastrointestinale stimolando una risposta immunitaria sistemica. Il virus penetra nei miociti mediante il CAR (Coxessere indotta da proteasi mesackie Adenoviral Receptor) con corecettori comprendenti il DAF (Decay Accelerating Factor). Una volta penetrato nel
diate da virus o da geni (Nip
miocita, il virus si replica e viene trasferito nel nucleo, dove modifica l’attività cellulare e viene rilasciato sulla superficie
21) espressi differentemente e
cellulare, da dove può migrare per infettare altre cellule. Le cellule dendritiche e i macrofagi ingeriscono gli elementi
estranei, tra cui i virus, potenziando ulteriormente la risposta immunitaria. Le cellule presentanti l’antigene (APC) che
coinvolti nella morte cellulare
esprimono l’MHC (complesso maggiore di istocompatibilità) e sono associate ai corecettori ICAM e CD40 si legano
con l’attivazione della via delle
ai miociti infettati che esprimono l’antigene (epitopo) sulla loro superficie. L’APC stimola quindi le cellule citotossiche
caspasi.24 Inoltre, è stato dimocapaci di ingerire la superficie dei miociti o le cellule che producono anticorpi, che danneggiano la funzione cellulare
strato che le citochine restano
o potenziano il danno di membrana operato dalle cellule citotossiche. NK = natural killer; NO = ossido nitrico.
elevate per più di 80 giorni,
sebbene esse compaiano per
la prima volta dopo 3 giorni e
abbiano un picco dopo 7 giorni
Manifestazioni cliniche
dall’infezione.25 L’espressione di citochine può deprimere la
funzione cardiaca o indurre apoptosi.
I pazienti affetti da miocardite possono sviluppare un ventriRisposte immunitarie. La miosina e la proteina del capside
colo sinistro più sferico, meno efficiente nella contrazione miodel Coxsackie virus condividono approssimativamente il 40%
cardica e una alterata coaptazione delle cuspidi della valvola
delle sequenze amminoacidiche. Ciò può spiegare il mimetimitrale, che determina un ulteriore deterioramento della funsmo molecolare (molecular mimicry) che indirizza le cellule
zione miocardica.
del sistema immunitario contro i miociti. In alcuni pazienti, è
Segni
probabile che il meccanismo immunitario anticorpale indotto
non si autoregoli dopo l’eliminazione del virus. Questa attiNei pazienti affetti da miocardite virale, la patologia inizia con
vazione immunitaria continua e la distruzione della miosina
l’infezione virale. I sintomi della malattia virale sono dovuti
possono causare disfunzione miocardica e vasospasmo.
al virus e alla sua via di penetrazione (alte vie respiratorie o
Un ultimo meccanismo di danno miocardico acuto e cronico
tratto gastrointestinale). Dopo la malattia virale, che può anche
è rappresentato dallo spasmo coronarico microvascolare, che
non essere avvertita dal paziente, vi è un intervallo di tempo
esita in necrosi dei miociti, fibrosi, calcificazione e, infine, dilache va da giorni a settimane prima della comparsa dei sintomi
tazione cardiaca.26 I virus associati a miocardite virale possono
cardiaci, che comprendono insufficienza cardiaca congestizia,
anche infettare le cellule endoteliali. Nella miocardite virale
aritmia (che talora determina morte cardiaca improvvisa), o
sono stati identificati anticorpi contro le cellule endoteliali che
eventi embolici. Questi ultimi non sono infrequenti nei pazienti
possono contribuire allo spasmo microvascolare, dovuto alla
con stati infiammatori acuti a causa degli effetti procoagulanti
perdita della funzione delle cellule endoteliali o alla produdelle citochine combinati con una ridotta funzione cardiaca e
zione di ossido nitrico.26
stasi ematica.
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I sintomi e i segni di miocardite e della conseguente disfunzione cardiaca possono essere proteiformi. I sintomi includono
affaticamento, dispnea, dolore toracico (che può essere pleuritico dovuto a una pericardite concomitante) e palpitazioni.
I segni possono includere tachicardia sinusale, riduzione del
primo tono cardiaco dovuta a ridotta contrazione del miocardio, ritmi di galoppo, soffi da insufficienza mitralica o tricuspidale e, raramente, apprezzamento di uno sfregamento pericardico.
Infarto miocardico
Capitolo 60
Diversi autori hanno riportato casi di pazienti che si presentavano con un quadro tipico di infarto acuto del miocardio con
sovraslivellamento del tratto ST, aumento delle CK e CK MB
e anomalie focali della cinetica parietale (ma con arteriogrammi coronarici normali) dovuti a miocardite come dimostrato dalla biopsia endomiocardica.27,28 È importante notare
che, nella maggior parte dei pazienti, le anomalie della cinesi
ventricolare segmentaria si normalizzavano nel tempo.27
Microaneurismi
La miocardite può produrre microaneurismi ventricolari
singoli o multipli.29 In questi pazienti si osserva (1) funzione
ventricolare globale normale, (2) tachicardia ventricolare non
sostenuta e (3) biopsie del cuore sinistro positive per miocardite, mentre le biopsie endomiocardiche del cuore destro sono
raramente positive.
Tachicardia ventricolare. È stato anche documentato che
pazienti affetti da miocardite sviluppano tachicardia ventricolare refrattaria, torsione di punta o morte cardiaca improvvisa.30,31 Nessuno studio prospettico randomizzato ha valutato
la storia naturale e la risoluzione spontanea di queste aritmie.
In alcuni pazienti portatori di tali aritmie in assenza di un’altra
causa identificabile è stata utilizzata la terapia immunosoppressiva. La miocardite è stata descritta in alcuni atleti deceduti
per morte cardiaca improvvisa.32 Recentemente, la fibrillazione
atriale refrattaria è stata associata a infiltrati infiammatori in
sede atriale.33
Autoanticorpi. Sono stati valutati altri marcatori immunologici come mezzo per confermare la diagnosi di miocardite. Sono stati trovati anticorpi diretti contro antigeni del
sarcolemma, del miolemma, dell’alfamiosina, e contro antigeni mitocondriali ed endoteliali. È stato dimostrato che nei
pazienti con insufficienza cardiaca progressiva, aumentano i
livelli di diverse chitochine tra cui TNF, IL-6, e IgG3.35,36
ESAMI NON INVASIVI. Nel tentativo di diagnosticare la
miocardite, sono state impiegate tecniche di immagine non
invasive, che includono l’ecocardiografia, la scintigrafia e la
risonanza magnetica nucleare (RMN). L’ecocardiografia può
agevolare l’identificazione di pazienti con miocardite fulminante all’esordio. Questi pazienti di solito presentano normali
volumi diastolici e un aumento dello spessore della parete
ventricolare (verosimilmente dovuto all’infiammazione associata a edema interstiziale).37 La scintigrafia con antimiosina
(quando confrontata con una biopsia endomiocardica) mostra
una sensibilità dell’83%, una specificità del 53% e un valore
predittivo negativo del 92%.38 La scintigrafia con gallio mostra
una sensibilità di appena il 36% ma una specificità del 98%.39
La RMN è stata utilizzata più recentemente; sono state riferite
sensibilità del 100% e specificità tra 90 e 100% (Fig. 60-2).40
Questi dati relativi alla RMN richiedono conferme, soprattutto
per il fatto che la maggior parte degli studi era accompagnata
da un numero limitato di analisi istologiche.
BIOPSIA ENDOMIOCARDICA. A causa dell’inadeguatezza dei mezzi non invasivi per stabilire la diagnosi di miocardite, si ritiene necessario un riscontro istologico per avere
una diagnosi sicura (particolarmente importante in corso di
trial clinici di agenti terapeutici). Il National Heart, Lung and
Blood Institute Workshop ha affermato che “la miocardiopatia dilatativa idiopatica è spesso considerata una sequela di
miocardite virale, e la distinzione tra le due condizioni non
viene spesso ben evidenziata negli studi clinici”.41 Alcuni studi
hanno riportato che la frequenza del riscontro di miocardite nei
pazienti che si presentano con miocardiopatia o insufficienza
cardiaca congestizia di recente insorgenza sottoposti a biopsia
Esami di laboratorio
Elettrocardiogramma. In pazienti con miocardite l’elettrocardiogramma è quasi sempre alterato e può evidenziare modificazioni caratteristiche di un danno acuto. Più tipica, tuttavia,
risulta la presenza di anomalie aspecifiche del tratto ST e dell’onda T. Può essere evidenziata ogni forma di aritmia atriale o
ventricolare, compresi battiti prematuri atriali o ventricolari,
tachicardia atriale o ventricolare e fibrillazione atriale e ventricolare. Inoltre, i pazienti con miocardite possono presentare
ritardi di conduzione atriale, ventricolare o intraventricolare.
Radiografia del torace. Il rapporto cardiotoracico è di solito
normale, in particolare nella fase precoce della malattia prima
dello sviluppo di una miocardiopatia. La progressiva compromissione della funzione ventricolare sinistra può esitare in
cardiomegalia. L’incremento delle pressioni di riempimento,
indipendentemente dai diametri cardiaci, può determinare gli
aspetti dell’insufficienza cardiaca congestizia tra cui la cefalizzazione del flusso ematico o l’edema polmonare conclamato.
Esami ematochimici. Non vi sono reperti caratteristici negli
esami di laboratorio di routine tali da confermare la diagnosi
di miocardite, pur essendo il numero dei globuli bianchi in
genere aumentato.
Biomarcatori di mionecrosi. Gli enzimi miocardici di solito
non sono elevati, a meno che il paziente non si presenti in fase
acuta e vada incontro a un rapido deterioramento. Un incremento della troponina I cardiaca specifica può essere riscontrato in più di un terzo dei casi, mentre in meno del 10% dei
casi si verifica un aumento dei valori di CK.34 I pazienti con
elevati valori enzimatici tendono ad avere sintomi per meno
di un mese.
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FIGURA 60–2 A, Immagini di risonanza magnetica T1-pesate prima dell’iniezione di mezzo di contrasto transassiali (sopra) e coronali (sotto) a livello
del ventricolo sinistro in un paziente affetto da miocardite. B, Analoghe immagini di risonanza magnetica ottenute dopo l’iniezione di mezzo di contrasto. Si
osservi il potenziamento (enhancement) del segnale miocardico a livello del
setto e della regione apicale (freccia). (Da Matsouka H, Hamada M, Honda T,
et al: Evaluation of acute myocarditis and pericarditis by Gd-DTPA enhanced
magnetic resonance imaging. Eur Heart J 15:283, 1994.)
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endomiocardica varia da 0 a 63%.42,43 Questa variazione riflette
la mancanza di criteri istologici stabiliti per la diagnosi di miocardite nella maggior parte dei primi studi. Gli studi successivi,
utilizzando criteri standardizzati, hanno dimostrato una prevalenza compresa tra 9 e 15%.44 In aggiunta, alcuni pazienti
presentano un miglioramento della frazione di eiezione pur
avendo riscontri bioptici negativi per miocardite, suggerendo
che possano aver avuto una miocardite non documentata istologicamente. I pazienti con miocardite hanno avuto più spesso
una precedente malattia simil-influenzale, sono più giovani e
sono meno frequentemente maschi, rispetto ai pazienti con
miocardiopatia idiopatica o ischemica.44
CRITERI ISTOLOGICI PER LA DIAGNOSI DI MIOCARDITE
Nel 1986, otto patologi cardiaci esperti si incontrarono a Dallas, in Texas,
per stabilire una definizione istopatologica e una classificazione di miocardite. Questo schema di classificazione, successivamente denominato
A
1701
Miocardite
“criteri di Dallas”, è stato utilizzato come modello per la diagnosi istologica in tutti gli studi successivi sulla miocardite (Fig. 60-3).45 Gli autori
definirono la miocardite come “un processo caratterizzato da un infiltrato
infiammatorio del miocardio con necrosi e/o degenerazione dei miociti
adiacenti non tipica del danno ischemico associato a malattia coronarica”.
Tali criteri furono istituiti per diagnosticare la miocardite, la miocardite
borderline, o l’assenza di miocardite nei campioni bioptici iniziali.
La miocardite richiede il riscontro al microscopio ottico di un infiltrato
infiammatorio e del danno dei miociti adiacenti. L’infiammazione miocardica può essere classificata per quantità e distribuzione rispettivamente
come lieve, moderata, o severa e focale, confluente, o diffusa. Allo stesso
modo, il tipo di infiltrato infiammatorio viene sottoclassificato come linfocitario, neutrofilo, eosinofilo, gigantocellulare, granulomatoso, o misto. La
miocardite borderline “prevede un infiltrato infiammatorio molto scarso,
o un danno miocitario non dimostrabile al microscopio ottico o entrambi
questi aspetti”.45 La miocardite borderline non consente una diagnosi inequivocabile di miocardite e in questi casi si consiglia una nuova biopsia.
Nonostante tali criteri sembrino apparentemente molto stringenti,
successive pubblicazioni hanno documentato una sostanziale variabilità
inter- e intraosservazionale. Malgrado la biopsia endomiocardica sia stata
B
C
FIGURA 60–3 La diagnosi di miocardite richiede l’esame istologico del tessuto miocardico. Questo tessuto può essere ottenuto tramite biopsia endomiocardica
del setto interventricolare. A, In questo campione, i miociti orientati longitudinalmente sono completamente infiltrati centralmente da linfociti che determinano la
distruzione del tessuto miocardico. Spesso, l’esame delle zone immediatamente adiacenti alle miofibre coinvolte risulta normale. Sulla biopsia iniziale, la miocardite
attiva viene definita come infiltrato infiammatorio del miocardio con necrosi o degenerazione dei miociti, non caratteristica delle alterazioni ischemiche associate
a malattia arteriosa coronarica. B, Miocardite borderline (criteri di Dallas). Viene diagnosticata una miocardite borderline quando l’infiltrato infiammatorio risulta
scarso o il danno miocitario non è dimostrato al microscopio ottico. Questo modello evidenzia uno scarso infiltrato di cellule mononucleate che non determina
necrosi dei miocardiociti. Il tessuto cardiaco dei pazienti con miocardiopatia dilatativa idiopatica dimostra un aumento della cellularità interstiziale associato a
ipertrofia dei miociti e fibrosi interstiziale (caratteristiche comuni della risposta miocardica allo stress). C, Alcune caratteristiche delle sottili alterazioni degenerative miocitarie che indicano un danno irreversibile dei miociti. In aggiunta ad una franca necrosi di miociti (vedi parte A), questa immagine mostra un focolaio di
cellule infiammatorie interstiziali che circondano i singoli miociti e i piccoli gruppi miocellulari. I miociti con le cellule infiammatorie immediatamente adiacenti alla
loro membrana plasmatica contengono vacuoli di membrana e margini di superficie irregolari. Tali modificazioni morfologiche sono simili a quelle riscontrate nella
miocardite murina postvirale sperimentale durante le prime fasi del danno miocitario. (Da Herskowitz A, Ansari AA: Myocarditis. In Abelmann WH [ed]: Cardiomyopathies, myocarditis and pericardial disease. In Braunwald E [series ed]. Atlas of Heart Diseases. Vol. 2. Philadelphia, Current Medicine, 1995.)
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1702
Capitolo 60
ritenuta il gold standard, alcuni studi hanno dimostrato la difficoltà di diagnosticare una miocardite a causa della sua natura focale.46 Furono eseguite
biopsie endomiocardiche nei cuori di soggetti deceduti per miocardite,
e fu valutata la capacità di stabilire una diagnosi. Con una sola biopsia
endomiocardica in questi pazienti con miocardite nota, era possibile una
conferma istologica soltanto in una percentuale dal 17 al 28%. Con più di
cinque biopsie, era possibile una diagnosi istologica di miocardite conclamata in circa due terzi dei casi. L’inclusione della miocardite borderline ha
aumentato il dato di un ulteriore 10-15%. Quindi, con circa cinque biopsie,
la possibilità di diagnosticare una miocardite o una miocardite borderline
(quando presente) è del 75-80% circa.
Ulteriori studi possono essere eseguiti su ciascun campione istologico
dopo biopsia per incrementare la possibilità di fare diagnosi di miocardite. La colorazione per l’antigene leucocitario comune assicura che le
cellule mononucleate presenti nel campione derivino dalla serie bianca.
Le cellule mononucleate possono rappresentare nuclei miocellulari, cellule
endoteliali o tessuto fibroso. Gli antigeni del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) dovrebbero essere espressi in caso di iperattivazione
immunitaria. Le molecole MHC di classe I sono presenti teoricamente in
tutte le cellule nucleate, mentre le molecole MHC di classe II sono confinate alle cellule del sistema immunitario. Nei casi di miocardite, entrambi
gli antigeni MHC di classe I e II vengono marcatamente iperespressi e sono
stati utilizzati da alcuni ricercatori come surrogati dei criteri di Dallas per la
diagnosi di miocardite, in quanto la sovraregolazione dell’MHC è più diffusa
rispetto agli infiltrati infiammatori istologici.47 Sono stati ricercati altri
marcatori istologici di iperattivazione immunitaria, tra cui l’espressione
dell’antigene CD40, la sovraregolazione delle cellule NK e della perforina,
e l’apoptosi.48-50
Il miglioramento spontaneo di alcuni pazienti affetti da miocardite
con criteri di Dallas negativi, le difficoltà evidenziate nella diagnosi istologica di miocardite in pazienti con miocardite nota, e la successiva dimostrazione mediante PCR dei virus responsabili in pazienti con miocardite
istologicamente negativa hanno confermato quanto sia rudimentale una
diagnosi di miocardite basata sugli infiltrati infiammatori o sulla distruzione
miocitaria.
In questo gruppo di pazienti la produzione di anticorpi diretti contro
porzioni importanti della membrana dei miociti (miosina, laminina, recettore beta) e dei mitocondri (traslocatore del nucleotide adenina e deidrogenasi dei chetoacidi a catena ramificata), potrebbe contribuire alla
disfunzione cardiaca.51,52
Classificazione clinico-patologica
delle miocarditi
Nel 1991, abbiamo proposto un sistema di classificazione per
la miocardite primaria (postvirale) che comprendeva la miocardite fulminante, acuta (subacuta) cronica attiva e cronica
persistente, in modo molto simile a quanto accettato precedentemente per l’epatite acuta (Tab. 60-2).53 Furono esclusi da
questa classificazione istopatologica i pazienti affetti da miocardite secondaria, compresi quelli con miocardiopatia peripartum, miocardite correlata a virus dell’immunodeficienza
umana (HIV), sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico e ischemia con infiammazione. I pazienti con miocardite primaria
erano differenziati in base all’esordio della malattia, alla funzione ventricolare sinistra e ai reperti bioptici endomiocardici
al momento della presentazione della malattia e agli esiti
clinici e istologici.
Tabella 60–2
MIOCARDITE FULMINANTE. I pazienti affetti da miocardite fulminante presentano un diverso esordio della patologia,
solitamente a distanza di giorni da una infezione virale ben
identificata. Si presentano con una grave disfunzione del ventricolo sinistro, spesso con uno shock cardiogeno che necessita
di agenti pressori o di un supporto artificiale meccanico.54 Il
ventricolo sinistro di solito non è dilatato, piuttosto presenta
pareti ispessite, probabilmente come manifestazione dell’edema interstiziale. Le biopsie endomiocardiche nella miocardite di tipo fulminante sono inequivocabilmente positive
con gravi infiltrati infiammatori e necrosi dei miociti. Malgrado
il grave scompenso all’esordio, questi pazienti tipicamente o
guariscono completamente o muoiono entro un periodo di 2
settimane. I sopravvissuti presentano una risoluzione istologica della miocardite e riacquistano normali funzione e dimensione cardiache nel corso del follow-up.
MIOCARDITE SUBACUTA. I pazienti con miocardite
subacuta hanno un esordio non evidente della malattia senza
un’iniziale infezione virale chiaramente identificata. Si presentano con una disfunzione ventricolare abbastanza grave ma di
solito con una lieve dilatazione. Le loro biopsie rivelano una
miocardite attiva o borderline e la presenza dell’infiammazione è spesso difficile da riscontrare. Questi pazienti hanno
un recupero incompleto o sviluppano progressivamente una
miocardiopatia dilatativa nonostante la completa risoluzione
dell’infiammazione alla biopsia. Secondo alcuni ricercatori, in
questo gruppo di pazienti ci potrebbe essere una persistenza
del virus.
MIOCARDITE CRONICA ATTIVA. I pazienti con questa
forma di miocardite presentano alcune caratteristiche distintive. L’esordio è oscuro e simile a quello della miocardite subacuta e con la stessa moderata disfunzione e lieve dilatazione
del ventricolo sinistro. Le loro biopsie alla presentazione e
nel follow-up rivelano una combinazione di miocardite attiva
e cicatrizzazione attiva. Durante il decorso della patologia di
questi pazienti (di solito 2-3 anni), tale quadro di infiammazione e cicatrizzazione persiste e i pazienti alla fine sviluppano
una miocardiopatia restrittiva non dilatativa (Cap. 59) con la
formazione di cellule giganti.
MIOCARDITE CRONICA PERSISTENTE. I pazienti con
miocardite cronica persistente sono di solito sottoposti a
biopsia a causa di sintomi non correlati a un quadro di scompenso cardiaco di dolore toracico atipico o palpitazioni. Non
hanno un esordio chiaro della patologia e di solito hanno
una storia di sintomi cardiaci da molti mesi o anni. Non
presentano disfunzione ventricolare sinistra pur avendo una
miocardite attiva o borderline alla biopsia. Il decorso clinico
è caratterizzato da sintomatologia continua e funzione ventricolare sinistra normale nonostante la progressione dell’infiammazione.
PROGNOSI. Uno studio di follow-up su pazienti con miocardite fulminante dimostra che una volta superata la fase
iniziale, tali pazienti godono di buona salute e di fatto non
Classificazione istopatologica della miocardite*
Fulminante
Esordio
Subacuta
Chiaro
Cronica attiva
Cronica persistente
Oscuro
Oscuro
Oscuro
Funzione ventricolare sinistra Disfunzione severa
Disfunzione moderata
Disfunzione moderata
Assenza di disfunzione
Biopsia
Focolai multipli
Attiva o borderline
Attiva o borderline
Attiva o borderline
Storia clinica
Guarigione o morte
Miocardiopatia
dilatativa incompleta
Miocardiopatia restrittiva
Funzione ventricolare sinistra
normale
Evoluzione istologica
Risoluzione completa
Risoluzione completa
Fibrosi a cellule giganti
Continua
*La miocardite primaria viene classificata nelle seguenti categorie: miocardite fulminante, subacuta, cronica attiva e cronica persistente, in base alla presentazione
clinica, alle dimensioni e funzione del VS, ai reperti bioptici endomiocardici e alla evoluzione clinica e istologica. Altre forme di miocarditi includono la
miocardite a cellule giganti e la miocardite eosinofila.
Da Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, et al: Clinicopathologic description of myocarditis. J Am Coll Cardiol 18:1617, 1991.
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100
80
70
60
50
40
30
20
Miocardite fulminante
Miocardite acuta
10
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Anni
A
Tasso di sopravvivenza (%)
100
90
80
70
60
1703
Miocardite
Tasso di sopravvivenza (%)
90
RISCHI DELLA BIOPSIA ENDOMIOCARDICA
Nella nostra esperienza, approssimativamente il 6% dei soggetti con insufficienza cardiaca congestizia o miocardiopatia dilatativa di recente insorgenza presenta una complicanza associata a biopsia miocardica.56 Circa
una metà di tali complicanze sono dovute all’accesso venoso e l’altra metà
alla procedura bioptica in sé. Le complicanze dell’accesso comprendono
puntura arteriosa involontaria, pneumotorace, reazione vasovagale, o sanguinamento dopo rimozione dell’introduttore.
Le complicanze associate alla procedura comprendono aritmie, anomalie di conduzione cardiaca e perforazione cardiaca. La perforazione cardiaca
può causare tamponamento pericardico e, raramente, la morte. I pazienti
con perforazione riferiscono dolori, che altrimenti non dovrebbero essere
avvertiti durante la procedura. Questi pazienti possono peggiorare rapidamente, in parte a causa del loro grado di scompenso cardiaco all’inizio
della procedura, e in parte per il rapido accumulo di sangue nello spazio
pericardico. Inoltre, il rapido accumulo di sangue nello spazio pericardico
può coagulare acutamente e interferire con la pericardiocentesi eseguita
per via percutanea. I pazienti che non possono essere soccorsi con una
pericardiocentesi percutanea dovrebbero essere sottoposti a svuotamento
dell’ematoma mediante toracotomia. Ciò richiede un coordinamento con
la chirurgia cardiovascolare e la preparazione della sala di emodinamica
all’eventualità del verificarsi di queste complicanze rare, ma possibili.
L’uso delle metodiche ecoguidate per identificare la vena giugulare
interna e/o l’uso della guida per l’incannulamento della vena aumenta
il tasso di successo e riduce la frequenza di complicanze e il tempo di
accesso.57 La frequenza di complicanze associate a una biopsia eseguita
attraverso la vena femorale risulta almeno pari a quella dovuta a una procedura effettuata attraverso la vena giugulare interna. L’esecuzione di biopsie
sul ventricolo sinistro ha una frequenza di complicanze perforative simile,
nonostante il maggiore spessore parietale del ventricolo sinistro.
50
Trattamento
40
30
20
Miocardite borderline
Miocardite attiva
10
0
0
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12
Anni
FIGURA 60–4 A, Tasso di sopravvivenza non corretto per il trapianto cardiaco secondo la classificazione clinico-patologica. I pazienti con miocardite
fulminante morivano o richiedevano un trapianto cardiaco durante il followup con minore probabilità rispetto ai pazienti con miocardite acuta (p = 0,05
attraverso il log-rank test). B, Tasso di sopravvivenza non corretto per il trapianto cardiaco secondo i criteri istopatologici di Dallas. La sopravvivenza a
lungo termine non variava significativamente in base al grado di infiammazione
evidenziato alla biopsia (p = 0,38 attraverso il log-rank test). (Modificata da
McCarthy RE 3rd, Boehmer JP, Hruban RH, et al: Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with acute [nonfulminant] myocarditis. N Engl
J Med 342:690, 2000.)
hanno alcuna morbilità o mortalità su base cardiaca (Fig. 604).54 I pazienti con miocardite subacuta, sia che rispondano ai
criteri di Dallas sia che presentino una miocardite borderline,
hanno una cattiva prognosi come quelli affetti da miocardiopatia dilatativa. È interessante notare che, mentre il tasso di
pazienti con miocardite fulminante è rimasto relativamente
costante nel tempo, il numero di pazienti che ha presentato
miocardite acuta è diminuito durante il periodo di raccolta dei
casi.54 Questo rispecchia la frequenza di infezioni da enterovirus non-polio documentata dai Centers for Disease Control
and Prevention nello stesso intervallo di tempo. Ciò suggerisce
l’esistenza di una correlazione tra infezioni da enterovirus e
una miocardite subacuta, che pare non sia presente nei pazienti
affetti da miocardite fulminante. In considerazione del loro
eccellente recupero a lungo termine, i pazienti con miocardite fulminante devono essere assistiti con qualsiasi mezzo per
fornire loro una opportunità di recupero. Ciò può comprendere
agenti pressori, contropulsazione intraortica con palloncino, o
dispositivo di assistenza ventricolare sinistra.55
Braunwald 60ok.indd 1703
Il trattamento della miocardite è controverso e non è stato
ancora stabilito alcun regime terapeutico specifico. Tutti i
pazienti con miocardite dovrebbero limitare l’attività fisica,
ricevere la terapia standard per lo scompenso cardiaco, si
dovrebbero eliminare le aritmie (se presenti) e impedire lo
spasmo vascolare. Non ci sono stati studi sull’esercizio fisico
confrontato con il riposo nella gestione dei pazienti affetti da
miocardite. Nei modelli animali, un importante esercizio in
presenza di un’infezione virale attiva aumenta la replicazione
virale e abbrevia la sopravvivenza.2 Si consiglia pertanto ai
pazienti di limitare moderatamente la loro attività. Sebbene le
attività della vita quotidiana siano concesse, i pazienti non
dovrebbero “sudare” in un esercizio fisico sostenuto. Il paziente
dovrebbe essere trattato per l’insufficienza cardiaca con farmaci
appropriati, come spiegato in altri capitoli. La terapia include
i diuretici per ridurre l’eccesso sintomatico del precarico, la
riduzione del postcarico (in particolare con inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina) e i beta bloccanti per
ridurre il rischio di aritmie e nel tentativo di migliorare la funzione miocardica. Poiché lo spasmo vascolare è una componente della miocardite, gli agenti che scatenano lo spasmo
vascolare dovrebbero essere evitati e si potrebbe considerare
l’uso di digossina.
È stato ipotizzato sulla base di modelli animali che i calcio
antagonisti siano utili, prevenendo lo spasmo microvascolare o
inibendo la produzione di ossido nitrico, riducendo la replicazione virale, l’attivazione di cellule T e la produzione di interleuchine; tuttavia, mancano studi adeguati su cui basarsi per
dare raccomandazioni.58 I beta bloccanti possono stabilizzare le
membrane miocardiche e prevenire aritmie, fornire antiossidanti o stimolare le interleuchine.59 Gli inibitori dell’enzima di
conversione dell’angiotensina possono ridurre la richiesta di
ossigeno, la sintesi proteica, la massa cardiaca, la fibrosi, l’infiammazione e il danno da radicali liberi e, mediante bradichinina, dilatare le arterie coronarie.60
Terapia immunosoppressiva
La terapia immunosoppressiva è stata proposta per curare la
miocardite e la miocardiopatia di recente insorgenza sia nei
bambini sia negli adulti. Come ipotizzato in modelli animali,
l’immunoglobulina può costituire un anticorpo per il virus
19-02-2007 19:09:08
1704 specifico responsabile della malattia o causare una risposta
Capitolo 60
immunitaria non specifica con sottoregolazione di citochine.
Sebbene i primi studi su bambini e adulti fossero incoraggianti,
i dati non provenivano da trial prospettici, randomizzati e non
tutti i pazienti venivano sottoposti a biopsia endomiocardica;
inoltre, il trattamento con immunoglobuline non era controllato.61
Alla fine, fu eseguito un trial multicentrico prospettico randomizzato su pazienti con miocardiopatia di recente insorgenza (meno di 6 mesi) e insufficienza cardiaca congestizia
sintomatica.62 Tutti i 62 pazienti furono sottoposti a biopsia e
solo il 16% presentava una miocardite secondo i criteri istologici di Dallas. Il miglioramento della frazione di eiezione sia
per i gruppi trattati sia per i gruppi controllo era significativo,
con una frazione di eiezione basale del 25% che aumentava al
41% a breve termine e al 42% al follow-up a un anno. Le risposte in entrambe le popolazioni, quella trattata con imuunoglobuline e quella standard, erano statisticamente identiche e i
tassi di sopravvivenza ad un anno erano rispettivamente del
92 e dell’88%. Pertanto, la terapia immunoglobulinica endovenosa non sembra essere utile nei pazienti adulti con miocardiopatia di recente insorgenza e presunta miocardite.
La terapia immunosoppressiva è stata studiata in modo più estensivo di
qualsiasi altro tipo di trattamento per la miocardite. Nel 1984, fu pubblicato
un lavoro su 82 pazienti affetti da miocardite documentata con biopsia
derivanti da nove serie diverse.63 Degli 82 pazienti, 49 migliorarono con
la terapia immunosoppressiva (60%), mentre il 33% non riportò alcuna
modificazione e il 5% mostrò un peggioramento. Da notare, tuttavia, che
solo uno di 21 pazienti (5%) con un quadro acuto rispose alla terapia,
mentre 20 dei 22 pazienti con malattia cronica (91%) risposero con un
miglioramento dei sintomi. Questa osservazione è in accordo con studi
successivi sull’inappropriatezza del trattamento dei pazienti affetti da miocardite fulminante con terapia immunosoppressiva rispetto ai potenziali
benefici nei pazienti con depressione della funzione cardiaca mediata da
immunocomplessi.
Basandosi su tali osservazioni, furono condotti due importanti trial
prospettici randomizzati. Parillo presso il National Institutes of Health
studiò nel 1989 la risposta di 102 pazienti con miocardiopatia dilatativa
stabilizzata al trattamento con prednisone.64 Nonostante un iniziale miglioramento nel gruppo trattato con prednisone, specialmente nei pazienti
con biopsie cardiache “reattive”, dopo 9 mesi l’aumento della frazione di
100
Mortalità cumulata (%)
Controllo
Immunosoppressione
80
60
40
20
P=0,96
0
0
1
2
3
4
5
23
16
12
6
0
0
Anno
Immunosoppressione
Controllo
64
47
49
32
37
23
FIGURA 60–5 Mortalità attuariale (definita in termini di decessi e trapianti
cardiaci) nei gruppi trattati con immunosoppressori e in quelli di controllo.
I numeri di pazienti a rischio sono mostrati in basso. Non si osservava una
differenza significativa nella mortalità tra i due gruppi. (Modificata da Mason
JW, O’Connell JB, Herskowitz A, et al: A clinical trial of immunosuppressive
therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl
J Med 333:269, 1995.)
Braunwald 60ok.indd 1704
eiezione subì una inversione. Pertanto, pare che il trattamento con terapia
immunosoppressiva nei pazienti affetti da miocardiopatia stabilizzata abbia
scarsi effetti benefici.
MYOCARDITIS TREATMENT TRIAL
Nel 1995 sono stati pubblicati i risultati di un trial internazionale denominato Myocarditis Treatment Trial (Fig. 60-5).65 I ricercatori valutarono
2233 candidati con una sindrome clinica compatibile con miocardite; 214
presentavano biopsie compatibili con miocardite secondo i criteri di Dallas
interpretate da patologi locali. Dei 214 potenziali candidati per il trial, 30
furono esclusi per la frazione di eiezione superiore al 45%, 44 pazienti presentavano altri criteri di esclusione, e 29 abbandonarono l’arruolamento.
Lo studio fu, quindi, basato sulla valutazione di 111 soggetti, di cui solo il
64% con diagnosi confermata di miocardite secondo l’analisi esperta dei
patologi. Fu randomizzato il trattamento con placebo rispetto a quello con
prednisone e ciclosporina. (Un braccio iniziale di trattamento che impiegava prednisone e azatioprina fu terminato per lo scarso arruolamento.) Ad
1 e 5 anni di follow-up, non vi era alcuna differenza di sopravvivenza (80 e
44%, rispettivamente, per entrambi i gruppi combinati).A 28 settimane non
vi era alcuna differenza neanche nella funzione cardiaca nel gruppo trattato
rispetto al placebo. Il gruppo trattato mostrò un aumento della frazione di
eiezione dal 24 al 34% e il gruppo di controllo dal 26 al 32%.
Malgrado i risultati negativi di questo studio, gli autori indicarono che
i pazienti che rispondevano alla terapia avevano una frazione di eiezione
iniziale più alta e una minore durata di malattia. Il Myocarditis Treatment
Trial ebbe un effetto tranquillizzante sulla valutazione successiva della
miocardite negli Stati Uniti e ridusse marcatamente l’entusiasmo per la
biopsia endomiocardica.
ALTRI TRIAL DI TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA
Ulteriori dati possono aiutare a identificare una popolazione di pazienti con
miocardite che possono trarre beneficio dalla terapia immunosoppressiva.
Nel 1984, uno studio retrospettivo precedente all’introduzione dei criteri
di Dallas evidenziò che i pazienti con forme di infiammazione più croniche
sembravano rispondere in modo più favorevole alla terapia immunosoppressiva.63 Abbiamo valutato 20 pazienti con miocardite o miocardite borderline alla biopsia.66 Entrambi i gruppi sono stati trattati con prednisone
e aziatioprina da 6 a 8 settimane e sottoposti a ripetute biopsie endomiocardiche, cateterismo del cuore destro ed ecocardiogramma. I pazienti con
miocardite borderline avevano un maggiore incremento della frazione di
eiezione nel follow-up e un clamoroso miglioramento all’ecocardiogramma
della velocità di accorciamento corretta per la frequenza cardiaca.
Un altro autore ha recentemente riportato i risultati di 84 pazienti con
presunta miocardite tra 202 pazienti con miocardiopatia valutati con biopsia
endomiocardica.67 I pazienti con miocardite sono stati individuati dimostrando la sovraregolazione dell’antigene HLA con biopsia endomiocardica
piuttosto che con i criteri di Dallas. Questi pazienti sono stati randomizzati
per il trattamento con immunosoppressione o con placebo. L’end point
primario del trial (decesso, trapianto od ospedalizzazione) non era differente nei pazienti trattati rispetto al gruppo placebo. Tuttavia la frazione
di eiezione nel gruppo trattato con immunosoppressori aumentava dal
24 al 36%, mentre restava relativamente costante (25-27%) nel gruppo di
controllo. Inoltre, al terzo mese di follow-up si osservò un miglioramento
clinico nel 72% dei pazienti trattati con immunosoppressori contro solo il
31% dei pazienti di controllo. In un altro importante trial recente, alcuni
ricercatori italiani hanno riscontrato una miocardite in 112 di 652 pazienti
con miocardiopatia di recente insorgenza sottoposti a biopsia.68 Di questi
112 pazienti, 41 presentavano uno scompenso cardiaco progressivo nonostante il trattamento medico standard per lo scompenso cardiaco. Questi 41
pazienti sono stati trattati con prednisone e aziatioprina. Gli autori hanno
notato che 20 pazienti hanno risposto e 21 non hanno presentato alcuna
risposta. I soggetti sensibili al trattamento avevano un aumento della frazione
di eiezione dal 26 al 47% e mostravano la guarigione della miocardite ai
reperti bioptici. I 20 soggetti non sensibili alla terapia presentavano un’evoluzione progressiva verso la miocardiopatia dilatativa; 12 restavano stabili,
mentre 3 erano stati sottoposti a trapianto cardiaco e 5 erano deceduti.
Gli autoanticorpi cardiaci erano presenti nel 90% dei pazienti sensibili alla
terapia e in nessun soggetto non sensibile. D’altra parte, il genoma virale era
presente nell’85% dei non sensibili (enterovirus, virus di Epstein-Barr, virus
dell’influenza A e parvovirus-B19). I 3 soggetti sensibili con genoma virale
erano positivi per epatite C.
I risultati riassunti indicano che i pazienti affetti da miocardite fulminante non dovrebbero essere trattati con terapia
immunosoppressiva, in quanto il loro decorso clinico solitamente prevede un recupero spontaneo. I pazienti con miocardite fulminante, in particolare, possono richiedere un sostegno a breve termine mediante contropulsazione intraortica con
palloncino o dispositivi di assistenza meccanica per il ventricolo sinistro. Un certo numero di casi clinici ha documentato
19-02-2007 19:09:08
Miocardite a cellule giganti
ASPETTI CLINICI. La miocardite a cellule giganti è una
forma relativamente rara di miocardite descritta per la prima
volta nel 1905. Dal 1997, sono stati riportati soltanto 80 casi,
solitamente in sede autoptica.73 I pazienti affetti hanno un’età
media di 43 anni, ma sono stati colpiti da questa patologia
neonati di 6 settimane e adulti di 88 anni. Approssimativamente il 90% sono bianchi. Uomini e donne sono colpiti con
uguale frequenza. I pazienti si presentano con insufficienza
cardiaca congestizia rapidamente progressiva o aritmie. Le
aritmie possono essere aritmie ventricolari difficili da con-
FIGURA 60–6 Miocardite a cellule giganti. Infiltrato infiammatorio misto,
cellule giganti multinucleate e danno miocitico esteso. (Da Winters GL,
McManus BM: Myocarditis. In Silver MD, et al [eds]: Cardiovascular Pathology.
3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 2001, p 269.)
Braunwald 60ok.indd 1705
trollare o, meno frequentemente, blocco cardiaco completo. 1705
Raramente, i pazienti si presentano con i dolori tipici dell’infarto acuto del miocardio.
Circa il 20% dei pazienti è affetto da qualche altra malattia
autoimmune, tra cui tiroidite di Hashimoto, artrite reumatoide,
miastenia gravis, arterite di Takayasu, alopecia, vitiligo, anemia
perniciosa, malattia di Crohn, colite ulcerosa, porpora trombocitopenica idiopatica, miosite orbitale e malattia celiaca.7476
Questa entità istologica può essere anche associata a reazioni
a farmaci ed eosinofilia,77 ma non è chiaro se le caratteristiche
di sopravvivenza siano simili per questa categoria.73
Diagnosi. Ai pazienti viene fatta la diagnosi mediante
biopsia endomiocardica. La valutazione della patologia rivela
diffusa necrosi a carattere serpiginoso e infiammazione multifocale ad opera di linfociti, istiociti ed eosinofili (Fig. 60-6).
Si riscontrano cellule giganti multinucleate senza granuloma
(particolarmente ai margini delle aree di necrosi miocitaria) che
caratterizzano istologicamente la malattia. Vi sono evidenze
discordanti sul tipo di linfociti T presenti, se si tratti di linfociti
principalmente CD4 (helper) o CD8 (citotossici).73 La biopsia
endomiocardica presenta una sensibilità dell’80% circa per la
diagnosi di miocardite a cellule giganti nei pazienti affetti.78
I pazienti con miocardite a cellule giganti devono essere esaminati per infezioni batteriche, fungine, protozoarie e da cytomegalovirus. Essi dovrebbero essere differenziati dai pazienti
affetti da sarcoidosi cardiaca. La presentazione clinica è spesso
drammaticamente differente.79,80 I pazienti con miocardite a
cellule giganti hanno una sintomatologia rapidamente progressiva, mentre quelli con sarcoidosi (in assenza di morte cardiaca
improvvisa e blocco cardiaco) di solito si presentano in modo
meno violento. I pazienti con miocardite a cellule giganti di
solito sono bianchi e quelli con sarcoidosi sono solitamente
neri. I soggetti affetti da sarcoidosi si presentano più spesso
con sincope e insufficienza cardiaca congestizia meno grave.
La loro prognosi è migliore di quella dei pazienti con miocardite a cellule giganti. Istologicamente, i pazienti con sarcoidosi e quelli con miocardite a cellule giganti sono entrambi
caratterizzati da cellule giganti; tuttavia, solo nel primo caso
si osservano granulomi non caseosi. I pazienti con miocardite
a cellule giganti presentano distruzione dei miociti e, secondo
la maggior parte degli studi, cellule citotossiche CD8. I pazienti
con sarcoidosi tendono ad avere una malattia interstiziale
senza necrosi a carico dei miociti.80
PROGNOSI. La sopravvivenza dei pazienti con miocardite a
cellule giganti è notevolmente limitata. In uno studio multicentrico sulla storia naturale riportato da Cooper, la sopravvivenza
media era solo di 5,5 mesi dall’esordio dei sintomi.73 Cooper e
altri hanno riportato un miglioramento della prognosi con la
terapia immunosoppressiva. Nello studio originale di Cooper,
la sopravvivenza senza alcun agente immunosoppressivo era
di soli 3 mesi. Con l’uso dei corticosteroidi da soli, la sopravvivenza era di appena 3,8 mesi. La terapia immunosoppressiva supplementare (combinando ciclosporina, azatioprina, o
OKT3) aveva migliorato la sopravvivenza fino a 12,3 mesi.81
Uno studio successivo ha riscontrato una sopravvivenza senza
trapianto di 33 mesi in pazienti con terapia combinata rispetto
ai pazienti non trattati con immunosoppressione. Casi clinici
hanno suggerito che il trattamento immunosoppressivo multifarmacologico ad alte dosi poteva risultare efficace, al punto
tale da associare OKT3, ciclosporina, azatioprina e corticosteroidi.82,83 Queste osservazioni sono preliminari, e i pazienti
con miocardite a cellule giganti dovrebbero essere inseriti nel
trial di trattamento attualmente in corso per determinare la
strategia terapeutica più efficace. Sfortunatamente, l’esiguo
numero di pazienti affetti rende difficile l’esecuzione di un
trial di questo tipo.
Alcuni pazienti sono affetti così severamente da necessitare
il supporto con un dispositivo di assistenza per il ventricolo
sinistro o con contropulsazione intraortica con palloncino
come “ponte” al trapianto.84 Sono stati riportati 38 pazienti
Miocardite
l’efficacia di questa opzione terapeutica.69,70 Recentemente, è
stato riportato l’impiego del supporto cardiopolmonare percutaneo, e i trial in corso intendono confrontare la contropulsazione intraortica con palloncino con questa forma di supporto
cardiopolmonare. I pazienti con miocardiopatie dilatative conclamate non rispondono alla terapia immunosoppressiva.
Indubbiamente esiste un gruppo con infiammazione cronica
del miocardio che risponde decisamente alla terapia immunosoppressiva. I dati attuali suggeriscono che tali pazienti hanno
un processo immunitario in fase attiva e non hanno una persistenza virale. Indubbiamente, la nostra capacità di identificare questo gruppo di pazienti migliorerà con le ricerche future
nel campo delle biopsie endomiocardiche e degli autoanticorpi. Attualmente, la terapia immunosoppressiva non può
essere raccomandata nei pazienti in cui manca la conferma
istologica di miocardite, e si fa soltanto nei pazienti con un
quadro istologico di miocardite che non rispondono alla terapia
standard dello scompenso cardiaco.
È stato valutato l’immunoassorbimento degli anticorpi circolanti nei pazienti con miocardite e/o miocardiopatia.71 Gli
studi a breve o medio termine hanno dimostrato l’efficacia di
questa forma di terapia, e sono in corso trial prospettici randomizzati più ampi.
Infine, alcuni ricercatori hanno suggerito che i vaccini antivirali per combattere la cardiopatia possono essere tecnologicamente eseguibili, concentrandosi sui virus riscontrati frequentemente, tra cui Coxsackie, adenovirus ed enterovirus.72
In sintesi, la miocardite resta una entità importante e può
rappresentare un fattore predisponente alla miocardiopatia
dilatativa in un numero sconosciuto di pazienti. La biopsia
endomiocardica resta l’elemento chiave per stabilire la diagnosi. Solo ora la nostra comprensione della fisiopatologia è
così adeguata da consentire la valutazione di metodi terapeutici appropriati.
19-02-2007 19:09:09
1706 affetti da miocardite a cellule giganti che hanno subito un tra-
pianto cardiaco.85 Nove dei 38 soggetti hanno avuto una recidiva di cellule giganti nelle loro biopsie endomiocardiche, solitamente associate a rigetto. Questa recidiva può insorgere fino
a 9 anni dopo il trapianto, ma in media si verifica circa 3 anni
dopo. La recidiva di cellule giganti nella popolazione trapiantata è di solito sensibile alla terapia immunosoppressiva.
Displasia aritmogena del ventricolo destro
Capitolo 60
La displasia aritmogena del ventricolo destro è discussa nel
Capitolo 32.
Agenti specifici responsabili di miocardite
Miocardite virale secondaria
Un ampio numero di patogeni virali causa miocardite umana.
Grazie all’accresciuta possibilità di diagnosticare le cause
virali con l’analisi molecolare delle biopsie endomiocardiche,
sta aumentando la frequenza con cui viene riconosciuta la miocardite come causa di una disfunzione ventricolare sinistra
acuta o cronica. La fisiopatologia della miocardite secondaria
non è ancora ben nota ma, come per la miocardite primaria, si
ritiene che si tratti di una combinazione di tossicità virale
diretta e di danno autoimmunitario. La condizione patologica
varia, in base alla natura cardiotropica dell’agente virale e alla
risposta infiammatoria e immunitaria, ma comprende infiltrati
linfocitari con danno miocitario e gradi variabili di ipertrofia
e fibrosi. Le alterazioni elettrocardiografiche sono comuni e
comprendono aritmie, blocco cardiaco e ritardi di conduzione
interventricolare. Gli esami non invasivi dei pazienti con miocardite virale documentano la gravità della compromissione
ventricolare sinistra associata e la presenza o assenza di pericardite. Il trattamento nella maggior parte dei casi è di tipo sintomatico e viene analizzato nella sezione precedente. Fortunatamente, la maggior parte dei pazienti affetti da miocardite
secondaria risolve la propria malattia spontaneamente; tuttavia, la maggioranza degli agenti virali se non tutti possono
causare miocardiopatia ed eventi fatali.
VIRUS DELL’IMMUNODEFICIENZA UMANA. Vedi Capitolo 61.
COXSACKIE VIRUS (vedi Miocardite primaria). Tutti i coxsackievirus
sia di tipo A sia di tipo B possono causare una miocardite, sebbene l’infezione con virus B sia più frequente. Il Coxsackie Virus B è la causa più
frequente di miocardite virale, essendo responsabile di più della metà
dei casi.86,87
Sebbene la maggior parte delle infezioni sia benigna, autolimitante,
e subclinica, la miocardite da Coxsackie virus sembra essere particolarmente aggressiva nel neonato, nel bambino e nel giovane adulto. Nella
maggior parte dei casi che si verificano nell’adulto, predominano le manifestazioni cliniche sistemiche del coinvolgimento virale, quali dolore pleurico, mialgie, sintomi delle alte vie respiratorie, artralgie. I casi gravi sono
caratterizzati nell’adulto dal coinvolgimento miopericardico con dolore
toracico pleurico o pericardico, cardiopalmo e febbre. I pazienti con evidente interessamento miocardico vanno incontro a insufficienza cardiaca
congestizia con cardiomegalia ed edema polmonare.
La maggior parte dei pazienti guarisce completamente nel giro di settimane, ma l’elettrocardiogramma (ECG) e la funzione ventricolare possono
richiedere mesi per ritornare alla norma. Raramente la miocardite da Coxsackie virus risulta fatale nell’adulto.Alcuni pazienti divengono sintomatici
dopo la risoluzione dell’infezione e possono andare incontro a una miocardiopatia dilatativa negli anni successivi.88
Trattamento. I pazienti affetti da miocardite sono predisposti alla
trombosi ventricolare ed atriale a causa degli effetti procoagulanti delle
citochine e alla stasi ematica. La terapia anticoagulante è consigliata a meno
che i pazienti non abbiano una pericardite sovrapposta, il che aumenta il
rischio di tamponamento pericardico emorragico.
CYTOMEGALOVIRUS. Un’infezione misconosciuta da cytomegalovirus è estremamente frequente nell’infanzia, e gli anticorpi anti-cytomegalovirus sono presenti nella maggioranza della popolazione adulta.89 La
prima infezione è rara dopo i 35 anni e di solito un’infezione sistemica si
Braunwald 60ok.indd 1706
verifica unicamente nei pazienti immunodepressi in seguito a patologia
neoplastica, trapianti d’organo o nell’infezione da HIV.90 La diagnosi di
miocardite da cytomegalovirus può essere sospettata in base alla presenza
di inclusi virali in campioni bioptici miocardici e confermata dall’identificazione del DNA virale nel miocardio.90
EPATITE VIRALE. Un interessamento cardiaco clinicamente rilevabile
è raro nei pazienti affetti da epatite; casi isolati possono andare incontro a
miocardite fulminante con insufficienza cardiaca congestizia, ipotensione
e morte.91 I dati che indicano nel virus dell’epatite C un agente eziologico
in almeno alcuni casi di miocardiopatia dilatativa sono oggetto di discussione.92-94 I ventricoli possono essere dilatati, con emorragie petecchiali.
L’emorragia intramiocardica può rappresentare un reperto evidente.91
La miocardite sintomatica si osserva in genere tra la prima e la terza
settimana di malattia. I pazienti possono lamentare dispnea, palpitazioni e
precordialgie di tipo anginoso; sono stati descritti casi ad esito fatale.91
INFLUENZA. Per quanto una miocardite clinicamente manifesta costituisca un reperto raro in corso di influenza, la presenza di una cardiopatia
preesistente aumenta grandemente il rischio di morbilità e mortalità.95 Nel
corso di epidemie, dal 5 al 10% dei pazienti infetti possono lamentare la
comparsa di sintomi cardiaci.96
Il coinvolgimento cardiaco tipicamente si verifica dopo un intervallo
di tempo da 4 giorni a 2 settimane dall’insorgenza della malattia e può
essere grave, talvolta letale.97,98 La morte può verificarsi in seguito a edema
polmonare emorragico massivo dovuto a infezioni polmonari virali o batteriche.
PAROTITE. L’interessamento miocardico nel corso di questa malattia
è raramente riscontrabile.99 Solo pochi pazienti con parotite sono stati
sottoposti ad esame autoptico del cuore, che è risultato sia dilatato che ipertrofico. A livello istologico, è presente una diffusa fibrosi interstiziale, con
infiltrazione di mononucleati e aree di necrosi focale.99,100 Si ipotizza che
una pregressa miocardite da virus della parotite possa essere responsabile
dello sviluppo di fibroelastosi endocardica.100 L’interessamento cardiaco
rimane di solito misconosciuto dal punto di vista clinico, e la diagnosi di
miocardite si basa su aspecifiche alterazioni elettrocardiografiche.99
ROSOLIA E MORBILLO. Diverse cardiopatie congenite, e soprattutto
la persistenza del dotto arterioso e le anomalie di sviluppo dell’arteria
polmonare, possono comparire nel nascituro quando la madre contrae
la rosolia nel primo trimestre di gravidanza. Si verificano rari casi di miocardite postgestazionale, con conseguenti disturbi di conduzione e insufficienza cardiaca.101
Una miocardite franca è rara nei pazienti affetti da morbillo, sebbene
siano state segnalate alterazioni elettrocardiografiche transitorie.102 L’insufficienza cardiaca congestizia si verifica raramente, e la sua comparsa è un
segno prognostico sfavorevole, in quanto precede spesso l’exitus.
VARICELLA. Una miocardite clinica rappresenta un reperto raro nei
pazienti con varicella, per quanto sia frequente, in forma misconosciuta,
nei casi ad esito fatale.Talvolta, un paziente può presentare evidenti segni
di miocardite con insufficienza cardiaca congestizia.103 Il reperto istologico
consiste nei rari ma tipici corpi inclusi intranucleari nelle cellule miocardiche, con edema interstiziale, infiltrati cellulari e mionecrosi.104
VAIOLO. L’interessamento cardiaco conseguente al vaiolo è raro,
sebbene siano stati riportati alcuni casi di miocardite con insufficienza
cardiaca acuta e morte. Una miocardite con versamento pericardico
e insufficienza cardiaca congestizia è stata anche osservata come
complicanza della vaccinazione contro il vaiolo; è stata proposta una
patogenesi immunologica, con segnalazione di una notevole risposta
ai corticosteroidi.105
ALTRI VIRUS
Altri virus responsabili di miocardite comprendono i seguenti:
Dengue106,107
Mononucleosi infettiva108
Febbre di Lassa109
Poliomielite110
Virus respiratorio sinciziale111-113
Enterovirus-71114
Parvovirus B19115
MIOCARDITE DA RICKETTSIE. La rickettsiosi frequentemente si
accompagna a segni di interessamento miocardico, che tuttavia rimane
spesso subclinico. Si osservano frequentemente anomalie transitorie del
tratto ST e dell’onda T. L’insufficienza cardiocircolatoria che può comparire
in queste patologie riflette in gran parte le alterazioni a carico del letto
vascolare periferico, ma una componente miocardica può svolgere un
proprio ruolo. Il processo istopatologico fondamentale è rappresentato
da una vasculite, con infiltrato interstiziale periarterioso.
Altri patogeni rickettsiali responsabili di miocardite comprendono la febbre Q,116,117 la febbre esantematica delle Montagne Rocciose118 e il tifo fluviale.119,120
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Miocardite batterica
INFEZIONI DA CLOSTRIDI. L’interessamento cardiaco è frequente nei
pazienti con infezione da clostridi e interessamento multiorgano. Il danno
miocardico è causato dalla tossina prodotta dai batteri, anche se il meccanismo di azione non appare chiaro.121 I reperti anatomopatologici sono
caratteristici, con bolle di gas nel miocardio. Sono evidenti aree di fibrocellule muscolari degenerate, solitamente in assenza di un infiltrato infiammatorio.121 Il Clostridium perfringens può causare un ascesso miocardico,
con perforazione miocardica e conseguente pericardite purulenta.
DIFTERITE. Il coinvolgimento miocardico rappresenta una delle più
gravi complicanze della difterite e colpisce più della metà dei casi.122,123
Infatti, l’interessamento miocardico è la più frequente causa di morte in
questa infezione, e si osserva in circa la metà dei casi ad esito fatale.124 Il
bacillo della difterite provoca il danno cardiaco attraverso la liberazione di
una esotossina che inibisce la sintesi proteica interferendo col trasporto
degli aminoacidi dall’RNA solubile alle catene peptidiche in formazione. La
tossina dimostra affinità per il sistema di conduzione cardiaco.
A causa dei gravi effetti della tossina sul miocardio, l’antitossina deve
essere somministrata con la massima tempestività.124 Il trattamento antibiotico è meno urgente. Lo sviluppo del blocco atrioventricolare completo
costituisce una seria complicanza, e la mortalità è elevata nonostante l’impianto di un pacemaker transvenoso.125
INFEZIONE STREPTOCOCCICA. La conseguenza cardiaca più frequente in corso di infezione da streptococco beta-emolitico è la febbre
reumatica acuta, che è trattata in dettaglio nel Capitolo 81.
L’infezione diretta del cuore da parte dello streptococco provoca una
miocardite che appare diversa dalla cardite reumatica acuta. È caratterizzata
da un infiltrato interstiziale composto da cellule mononucleate con rari
polimorfonucleati; l’infiltrato può essere focale o diffuso e può essere localizzato nella regione subendocardica o nelle zone perivascolari.Vi possono
essere piccole aree di necrosi miocardica. Si verificano frequentemente
alterazioni dell’ECG, quali un prolungamento dell’intervallo PR e QT. Nonostante tali alterazioni siano solo raramente accompagnate da segni clinici
di coinvolgimento miocardico, è possibile l’evenienza di aritmie, disturbi
della conduzione e morte improvvisa.
TUBERCOLOSI. È raro il coinvolgimento del miocardio da parte del
Mycobacterium tuberculosis (se si escludono le forme complicate di pericardite tubercolare), soprattutto dopo l’introduzione nella pratica clinica
di farmaci efficaci nei confronti della tubercolosi.126,127 La maggioranza
dei casi di tubercolosi cardiaca rimane clinicamente silente e la diagnosi è
unicamente autoptica. L’interessamento tubercolare del miocardio avviene
tramite disseminazione ematogena, diffusione linfatica, o per passaggio
diretto dalle strutture contigue e può causare una patologia nodulare,
miliare, o infiltrativa diffusa. L’infezione può causare aritmie, comprendenti
fibrillazione atriale e tachicardia ventricolare, blocco atrioventricolare completo, insufficienza cardiaca congestizia, aneurismi del ventricolo sinistro,
morte improvvisa.126,128,129
MORBO DI WHIPPLE. Nonostante la rarità di un coinvolgimento conclamato, nella lipodistrofia intestinale, o malattia di
Whipple, l’interessamento cardiaco si verifica non infrequentemente, con riscontro nel miocardio, nel pericardio e nelle
valvole cardiache, di macrofagi positivi alla reazione all’acido
periodico di Schiff (Periodic Acid-Schiff, PAS).130,131 Possono
essere osservate lesioni delle arterie coronarie, con necrosi
della muscolatura liscia, panarterite e fibrosi della media. Il
microscopio elettronico ha dimostrato nel miocardio strutture
a forma di bastoncino, simili a quelle riscontrate nel piccolo
intestino, che rappresentano l’agente eziologico della malattia, Tropheryma whippleii, un microrganismo appartenente
agli actinomiceti.130 Possono anche essere presenti infiltrato
infiammatorio e focolai di fibrosi. La fibrosi valvolare può
Braunwald 60ok.indd 1707
Altri batteri
Altre cause batteriche di miocardite includono le seguenti
malattie:
Brucellosi133
Chlamydia134,135
Malattia dei legionari136
Infezione da meningococco137,138
Infezione da Mycoplasma pneumoniae139,140
Psittacosi141
Salmonellosi142,143
Miocardite
Potenzialmente qualsiasi agente batterico può determinare
disfunzione miocardica. Ciò si verifica a causa dell’invasione
diretta da parte dei batteri, della formazione di microascessi,
o dell’elaborazione di tossine da parte del patogeno. Altre
manifestazioni cliniche dell’infezione mascherano o ritardano
l’osservazione della compromissione miocardica, che può
comprendere aritmie atriali o ventricolari, blocco cardiaco,
scompenso cardiaco sinistro o biventricolare, pericardite, o
collasso circolatorio. Il clinico deve essere sempre in allerta
per l’interessamento cardiaco durante le infezioni batteriche
sistemiche.
essere talmente marcata da produrre insufficienza aortica e 1707
stenosi mitralica. Anche se solitamente asintomatiche, alterazioni elettrocardiografiche non specifiche sono molto comuni;
possono anche riscontrarsi soffi sistolici, pericardite, blocco
cardiaco completo ed un’evidente insufficienza cardiaca congestizia.10 Le manifestazioni cardiache del morbo di Whipple
possono essere di secondo piano rispetto ai disturbi gastrointestinali dominanti spesso presenti, o possono passare inosservate.132 La terapia antibiotica sembra essere efficace nel
trattamento della patologia di base, ma possono verificarsi
recidive, spesso più di 2 anni dopo la diagnosi iniziale.
Infezioni da spirochete
CARDITE DI LYME. La malattia di Lyme è causata da una
spirocheta trasmessa da zecche (Borrelia burgdorferi).144 In
genere esordisce nei mesi estivi con un caratteristico rash
cutaneo (eritema cronico migrante), seguito nel giro di settimane o mesi da segni di coinvolgimento neurologico, articolare, o cardiaco. Malgrado alcune manifestazioni cliniche
possano persistere per anni,144,145 la maggioranza dei pazienti
(90%) non presenta sequele a lungo termine.145a
Circa il 10% dei pazienti affetti da malattia di Lyme presenta
segni di un temporaneo interessamento cardiaco, in genere si
tratta di un blocco atrioventricolare di grado variabile146-149 a
livello del nodo atrioventricolare. Una sincope, dovuta al
blocco cardiaco completo, è frequente nell’interessamento cardiaco poiché spesso si verifica anche una concomitante depressione dei ritmi di scappamento ventricolare. La tachicardia
ventricolare si verifica raramente.146 Le diffuse anomalie del
tratto ST e dell’onda T sono transitorie; solitamente asintomatica, in alcuni pazienti può essere presente una disfunzione
ventricolare sinistra, sebbene siano rari la cardiomegalia o i
sintomi di un’insufficienza cardiaca congestizia.147,150 Una scintigrafia con gallio positiva può confermare il sospetto dell’interessamento cardiaco in questa patologia. La dimostrazione
della presenza di spirochete nelle biopsie miocardiche di
alcuni pazienti affetti da cardite di Lyme suggerisce che le
manifestazioni cardiache siano la conseguenza di un effetto
diretto, sebbene si ipotizzi anche un possibile ruolo dei meccanismi immunomediati.151
Trattamento. Non vi sono elementi certi a sostegno dell’efficacia della terapia specifica nei casi di cardite di Lyme, e la
malattia normalmente è autolimitante con, di regola, il recupero completo anche senza terapia.152 Tuttavia, si ritiene che
il trattamento delle manifestazioni precoci della malattia sarà
in grado di prevenire le complicanze tardive.144 I pazienti con
blocco cardiaco di secondo grado o completo devono essere
ricoverati e sottoposti a monitoraggio continuo dell’ECG. Nei
pazienti con un blocco di alto grado, può essere necessaria
la stimolazione temporanea transvenosa per una settimana o
più. Nonostante la loro efficacia non sia dimostrata, gli antibiotici vengono utilizzati di routine nei pazienti con cardite
di Lyme. Sono consigliati gli antibiotici per via endovenosa
(ceftriaxone, 2 mg, o penicillina G, 20 milioni di unità al giorno
per 14 giorni), sebbene gli antibiotici orali (doxiciclina, 100
mg due volte al giorno, o amoxicillina, 500 mg tre sommi-
19-02-2007 19:09:10
1708 nistrazioni giornaliere per un periodo compreso tra 14 e 21
giorni) possano essere utilizzati quando vi è solo un lieve coinvolgimento cardiaco (blocco atrioventricolare di primo grado
di durata inferiore a 40 msec).152 Non è chiaro se i farmaci
antinfiammatori (salicilati, corticosteroidi) possano migliorare
il blocco cardiaco.
ALTRE INFEZIONI DA SPIROCHETE RESPONSABILI
DI MIOCARDITE. Altre infezioni da spirochete includono la
leptospirosi (malattia di Weil153-155), la febbre ricorrente156 e la
sifilide.157
Capitolo 60
Infezioni cardiache fungine
Le infezioni cardiache fungine si verificano per lo più in pazienti con patologia neoplastica e/o in corso di chemioterapia, radioterapia, o in terapia
immunosoppressiva o con corticosteroidi.Altri fattori predisponenti per le
infezioni miocardiche fungine sono gli interventi cardiochirurgici, la tossicodipendenza e l’infezione da HIV. L’interessamento cardiaco può avvenire
per disseminazione ematogena ma può anche essere dovuto all’estensione
diretta dell’infezione polmonare o mediastinica al miocardio. Raramente,
può verificarsi una ostruzione coronarica dovuta ai miceli fungini.
ASPERGILLOSI. L’interessamento miocardico non è infrequente nei
pazienti con aspergillosi generalizzata, e quando si presenta ha solitamente
esito fatale.158 Raramente, un interessamento miocardico può essere primario, particolarmente dopo chirurgia cardiaca. Tuttavia si riscontra con
sempre maggiore frequenza nel paziente immunocompromesso.159 Il
riscontro patologico mostra frequentemente necrosi e infarto miocardico
causati da trombosi dei vasi contenenti miceli fungini, insieme ad ascessi
miocardici e interessamento pericardico. L’ECG può risultare nella norma
nonostante un danno miocardico significativo, ma possono essere presenti
anomalie dell’onda T. La diagnosi di infezione da Aspergillus risulta spesso
complessa.160 L’identificazione dell’ Aspergillus tramite biopsia polmonare
a cielo aperto, biopsia polmonare per aspirazione, aspirazione tracheale, o
spazzolamento (brushing) bronchiale può fornire buoni risultati. La terapia
è complessa e generalmente inefficace.
ALTRE INFEZIONI MICOTICHE. Altre infezioni fungine responsabili
di miocardite includono le seguenti:
Actinomicosi160
Blastomicosi161
Candidiasi162,163
Coccidioidomicosi164
Criptococcosi165
Istoplasmosi166
Mucormicosi167,168
come vinchuca, che significa “lasciarsi cadere”, vive nelle
pareti e nei tetti delle case e, per cibarsi nelle ore notturne,
cade dal soffitto sulla persona addormentata sottostante. La
puntura avviene spesso intorno agli occhi, e l’infezione dell’ospite umano si verifica quando i tripanosomi nelle feci della
cimice entrano nell’organismo attraverso le abrasioni cutanee
o la congiuntiva.169 Occasionalmente, ciò determina un edema
periorbitale monolaterale e un gonfiore della palpebra, denominato segno di Romaña, mentre la penetrazione attraverso la
cute può provocare una lesione denominata chagoma.169,172 La
trasmissione può verificarsi attraverso trasfusioni di sangue;
sfortunatamente, uno screening efficace per impedire l’infezione attraverso le trasfusioni non è possibile in molte aree a
causa di limiti finanziari e organizzativi.169
TRIPANOSOMIASI ACUTA. Avvenuto l’inoculo, i protozoi
si moltiplicano per poi diffondersi nell’organismo. Un decorso
acuto si verifica in meno del 10% dei casi; questo evento acuto
risulta fatale nel 10% circa dei pazienti.171,172 L’esame istologico
nel corso della fase acuta mostra spesso i parassiti nelle miofibre cardiache con evidente infiltrato infiammatorio, soprattutto
intorno alle cellule cardiache che si sono frammentate liberando i parassiti.172 L’interessamento può estendersi all’endocardio, con conseguente formazione di trombi, e all’epicardio,
con comparsa di versamento pericardico. La patogenesi delle
lesioni miocardiche della fase acuta nella malattia di Chagas
sembra in gran parte da mettere in relazione con fenomeni
di immunolisi mediata da anticorpi e dall’immunità cellulare diretta contro antigeni liberati dalle cellule infettate dal
T. cruzi – che aderiscono alla membrana cellulare delle cellule
infette e non infette dell’ospite.169 La crescita del parassita T.
cruzi può essere regolata dall’attivazione delle NOS inducibili
e dalla produzione di citochine.173
Manifestazioni cliniche. Le manifestazioni cliniche comprendono febbre, dolori muscolari, sudorazione, epatosplenomegalia, miocardite con insufficienza cardiaca congestizia,
versamento pericardico e, talvolta, meningoencefalite.169,172
La maggior parte dei pazienti guarisce, e la sintomatologia si
Stati Uniti
Belize
Messico
Miocardite da protozoi
Tripanosomiasi (Malattia di Chagas)
La malattia di Chagas è causata dal protozoo Trypanosoma
cruzi. La principale manifestazione cardiovascolare è una miocardite diffusa che generalmente si rende evidente dopo anni
dalla prima infezione. La malattia è prevalente in America Centrale e Meridionale, soprattutto in Brasile, Argentina e Cile,
dove costituisce un problema di salute pubblica fondamentale
(Fig. 60-7). Si ritiene che più di 20 milioni di persone siano
infette dal parassita, e circa 100 milioni di persone risultano
a rischio di infezione.169,170 Occasionalmente, l’infezione può
essere riscontrata in zone non endemiche, in seguito a trasfusioni con emoderivati contaminati; è più frequente l’evenienza
dell’emigrazione di pazienti infetti verso aree non endemiche.171
STORIA NATURALE. La storia naturale della malattia di
Chagas è caratterizzata da tre fasi: acuta, latente e cronica.
Durante la fase acuta, la malattia si trasmette all’uomo (spesso
di età inferiore a 20 anni) tramite il morso di una cimice alata
ematofaga (sottofamiglia Triatominae), che ospita il parassita nel suo tratto gastroenterico.169-172 L’insetto vettore, a sua
volta, contrae l’infezione nutrendosi da animali infetti, quali
armadilli, procioni, opossum, moffette, ma anche cani e gatti
domestici. La cimice alata, comunemente nota in Argentina
Braunwald 60ok.indd 1708
Honduras
Guatemala
El Salvador
Nicaragua
Costa Rica
Colombia
Ecuador
Panama Venezuela
Guyana
Suriname
Guyana
francese
Brasile
Perù
Bolivia
Paraguay
Cile
Uruguay
Argentina
Morbo di Chagas
FIGURA 60–7 Distribuzione della malattia di Chagas nelle Americhe. (Modificata da Acquatella H: Chagas’ disease. In Abelmann WH, Braunwald E [eds]:
Atlas of Heart Diseases. Vol. 2. Cardiomyopathies, Myocarditis, and Pericardial
Disease. Philadelphia, Current Medicine, 1995, pp 8.1-8.18.)
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PATOGENESI. Il paradosso fondamentale nella patogenesi di questa
malattia è la scarsa correlazione tra il livello di parassitemia e la gravità della
malattia.174 L’impossibilità di evidenziare i parassiti non è un’evenienza rara
nei pazienti deceduti per malattia di Chagas,175 per quanto i segni di un’infezione pregressa possano essere rilevati più frequentemente tramite la più
sensibile tecnica della PCR.176 L’antigene del T. cruzi si trova di frequente
nei campioni bioptici del cuore nei pazienti con cardiopatia cronica di
Chagas.176 È stato proposto un meccanismo eziologico autoimmune, che
potrebbe rendere conto della scarsa correlazione tra parassitemia e gravità
della malattia.174,176,177 Da studi su modelli animali, sembra che linfociti T
citotossici auto-reattivi si formino in seguito alla prima infezione, con produzione di diverse citochine.174 Una risposta immunitaria dei Th1 più vigorosa e la produzione di interferon-gamma contro gli antigeni del T. cruzi
possono distinguere i pazienti con interessamento cardiaco.178,179 Questa
risposta determina la lisi delle cellule non infette dell’ospite, forse a causa
di reazioni crociate tra gli antigeni del T. cruzi e il muscolo striato.171,180
Nella patogenesi della miocardite in corso di malattia di Chagas, sono stati
anche chiamati in causa diversi anticorpi diretti contro il reticolo sarcoplasmatico dei miociti, la laminina e gli altri costituenti (molto recentemente
il recettore cardiaco beta).181 Si pensa che la fase acuta provochi il rilascio,
dalle cellule modificate dall’invasione del parassita, di componenti self
con azione immunogena.171 Un’altra ipotesi suggerisce che la denerva-
zione parasimpatica cardiaca conduca alla successiva forma cronica della
malattia di Chagas.171
PATOLOGIA. I nervi e gangli autonomici risultano spesso alterati, e si
possono osservare megaesofago e megacolon; meno frequentemente, è
presente dilatazione di stomaco, duodeno, uretere e bronchi. I differenti
ceppi di T. cruzi possono giustificare le differenze geografiche dell’espressione della malattia di Chagas; megaesofago e megacolon sono frequenti in
Brasile ma piuttosto rari in America Centrale e Messico, e il megaesofago è
raro in Venezuela.169 Lesioni dei nervi cardiaci sono di frequente riscontro
nei pazienti con malattia di Chagas cronica, con segni di denervazione cardiaca parasimpatica.169 I reperti patologici cardiaci sono l’ingrandimento
del cuore con dilatazione e ipertrofia di tutte le camere cardiache. In più
della metà dei pazienti, l’apice ventricolare sinistro (e occasionalmente il
destro) appare sottile e prominente (bulging), simile a un aneurisma.182
È frequente la formazione di trombi che possono riempire gran parte
dell’apice; essi possono essere presenti anche nell’atrio destro. È stato
ipotizzato che questi tipici aneurismi apicali (Fig. 60-8) siano in rapporto
con la necrosi focale miocardica conseguente all’aggregazione piastrinica
intravascolare.176
Il reperto istologico consiste essenzialmente in una fibrosi diffusa,
soprattutto a carico del ventricolo sinistro.171,183 È spesso presente un infiltrato cronico cellulare composto da linfociti, plasmacellule e macrofagi.169
È stato segnalato l’aumento del diametro delle arteriole e dei capillari.183 Il
preferenziale coinvolgimento della branca destra e del fascicolo anteriore
della branca sinistra con alterazioni infiammatorie e fibrotiche spiega la
frequente presenza di blocco di branca destra ed emiblocco anteriore
sinistro.169 Le membrane basali dei capillari, delle cellule muscolari lisce
vascolari e dei miociti appaiono ispessite.176 Il riscontro autoptico del
parassita nelle miofibrille è raro.182
1709
Miocardite
esaurisce nell’arco di diversi mesi. Nella prima infanzia, la
malattia presenta di regola un decorso acuto con un quadro
generalmente più grave rispetto agli adulti.
TRIPANOSOMIASI LATENTE E CRONICA. La malattia
entra successivamente in una fase latente asintomatica; tuttavia, vi sono segni di una miocardiopatia subclinica precoce e
progressiva. In questa fase compaiono spesso anomalie elettrocardiografiche, che costituiscono un marker affidabile della
comparsa successiva di una cardiopatia clinica e dell’aumentata mortalità. Dopo in media 20 anni dall’infestazione iniziale
(di solito non identificata), il 30% dei pazienti infetti sviluppa
i segni della malattia di Chagas cronica, i cui reperti clinici
variano ampiamente: dai soggetti sieropositivi asintomatici, a
quelli con anomalie elettrocardiografiche, fino ai casi di malattia avanzata, caratterizzati da cardiomegalia, insufficienza cardiaca congestizia, aritmie, fenomeni tromboembolici, dolore
toracico atipico, blocco di branca destra, e morte improvvisa.171
Nello stadio avanzato di malattia, la dilatazione cardiaca colpisce in genere tutte le camere cardiache, sebbene possa prevalere l’ingrandimento della sezione destra del cuore.171
Manifestazioni cliniche. Le manifestazioni cliniche comprendono precordialgie di tipo anginoso, malattia sintomatica
del sistema di conduzione, e morte improvvisa; un’insufficienza cardiaca cronica progressiva, spesso prevalentemente
destra, è la regola nei casi avanzati.171 Pertanto, sebbene la
congestione polmonare sia un reperto occasionale, è frequente
il riscontro di astenia dovuta a diminuzione della gittata cardiaca, edema periferico, ascite e congestione epatica. Spesso
è presente insufficienza tricuspidale, soprattutto nei pazienti
con scompenso cardiaco destro severo, sebbene anche l’insufficienza mitralica sia frequente. L’S2 è ampiamente sdoppiato,
spesso con un’accentuata componente polmonare, e questo
riflette la combinazione degli effetti del blocco di branca destra
e dell’ipertensione polmonare. È frequente la disfunzione auto-
FIGURA 60–8 Ventricolografia sinistra in proiezione obliqua anteriore destra in una paziente di 55 anni con malattia di Chagas cronica. Si osservano aneurismi multipli nel ventricolo sinistro in regione anterobasale, anteriore e inferiore (cerchiati, a destra). (Da Venegoni P, Bhatia HS: Chagas disease and ventricular
arrhythmias. Circulation 96:1363, 1997. Copyright 1997, American Heart Association.)
Braunwald 60ok.indd 1709
19-02-2007 19:09:11
1710 nomica, e le diverse manovre mostrano spiccate alterazioni
Capitolo 60
delle modificazioni riflesse della frequenza cardiaca rispetto ai
valori attesi. L’exitus è causato in genere da deficit di pompa o
si verifica improvvisamente. La presenza di aneurismi apicali
e di dilatazione ventricolare sinistra conferisce ai pazienti un
alto rischio di morte improvvisa.184
Reperti di laboratorio. Il radiogramma toracico spesso
rivela marcata cardiomegalia, con o senza segni di ipertensione venosa polmonare. I livelli di aldolasi sierica sono generalmente elevati.185 Le anomalie elettrocardiografiche sono la
regola nelle fasi tardive della malattia, soprattutto nei pazienti
sieroreattivi per l’antigene del T. cruzi. Nei pazienti affetti da
malattia di Chagas cronica i reperti più comuni sono il blocco
di branca destra, l’emiblocco anteriore sinistro, la fibrillazione
atriale e i battiti ectopici ventricolari.164,186 Sono anche frequenti le anomalie del tratto ST e dell’onda T, e le onde Q; si
osservano più raramente le anomalie dell’onda P e il blocco
atrioventricolare.169 Nelle fasi precoci della malattia, l’ECG può
essere normale o minimamente alterato. La somministrazione
dell’agente antiaritmico ajmalina può indurre la comparsa
delle anomalie elettrocardiografiche e quindi consentire l’identificazione dei pazienti con interessamento cardiaco ancora
clinicamente silente.169 Inoltre, l’esame elettrofisiologico dei
pazienti asintomatici, anche di quelli con ECG nella norma,
può evidenziare alterazioni del sistema di conduzione in molti
di essi.
ARITMIE VENTRICOLARI. Le aritmie ventricolari costituiscono
un reperto di notevole importanza nella malattia di Chagas
cronica.169,176,177 Si osservano sovente frequenti battiti ectopici
ventricolari, spesso polimorfi, e possono comparire salve di
tachicardia ventricolare.187 Le aritmie ventricolari sono particolarmente frequenti durante e dopo sforzo,169 verificandosi
nella gran parte dei pazienti sottoposti a test ECG da sforzo
(compresi alcuni casi senza nessun’altra evidenza clinica di
interessamento cardiaco). La tachicardia ventricolare indotta
dal test elettrofisiologico è molto frequente nei pazienti con
disturbi di conduzione all’ECG, bassa frazione di eiezione, e
con aneurismi dell’apice del ventricolo sinistro, e può predire
una morte improvvisa.188 Sincopi e morte improvvisa da fibrillazione ventricolare sono una minaccia costante e possono
comparire anche prima della cardiomegalia e dell’insufficienza
cardiaca.169,189 Si può anche osservare bradicardia sinusale,
perfino nei pazienti con grave insufficienza cardiaca in cui ci
si attende una tachicardia, verosimilmente in relazione alla
disfunzione autonomica.169 Possono anche verificarsi aritmie
atriali, inclusa la fibrillazione atriale (spesso con risposta ventricolare lenta).169 I fenomeni tromboembolici sono una complicanza frequente, presente in oltre il 50% dei pazienti.190
Tecniche di imaging non invasive. I reperti ecocardiografici
nei casi avanzati di malattia sono quelli di una miocardiopatia
dilatativa con aumento dei volumi telediastolici e telesistolici
e riduzione della frazione di eiezione, spesso con dilatazione
dell’atrio sinistro e del ventricolo destro.169 Il riempimento
diastolico del ventricolo sinistro è spesso alterato, anche nei
pazienti senza altri segni clinici o ecocardiografici di interessamento cardiaco. Nella maggioranza dei casi in stadio avanzato,
l’aspetto ecocardiografico è caratteristico, con ipocinesia della
parete posteriore del ventricolo sinistro e movimento del setto
interventricolare relativamente conservato; l’ecocardiogramma
bidimensionale mostra spesso un aneurisma apicale. Dal 10 al
15% dei pazienti asintomatici presentano discinesie apicali.
L’ecocardiografia con dobutamina può smascherare una insufficienza cronotropa e una limitata riserva di contrazione miocardica nei pazienti che non presentano una malattia cardiaca
conclamata.191
La ventricolografia radioisotopica può, analogamente all’ecocardiografia, rilevare anomalie della cinetica parietale ventricolare destra o sinistra in assenza di una riduzione globale
della funzione ventricolare. La scintigrafia perfusionale con
Braunwald 60ok.indd 1710
tallio-201 può mostrare la presenza di difetti stabili (corrispondenti ad aree di fibrosi) così come segni di ischemia reversibile.192 La RMN può identificare aspetti morfologici e funzionali di interessamento cardiaco; con l’uso di gadolinio come
mezzo di contrasto, la RMN è in grado di identificare i pazienti
con malattia miocardica in fase più attiva.193
Nei casi avanzati, la cineangiografia ventricolare sinistra
mostra un ventricolo sinistro dilatato, ipocinetico, con uno o
più aneurismi apicali di grandi dimensioni (Fig. 60-8) contenenti un trombo endocavitario, spesso con segni di insufficienza mitralica.169 L’angiografia coronarica è generalmente
normale, sebbene anomalie della microcircolazione coronarica
siano state proposte come causa del quadro clinico della malattia di Chagas.
Sierodiagnosi. Il test di fissazione del complemento (test di
Machado-Guerreiro) è un utile strumento diagnostico; possiede
elevata sensibilità e specificità nei confronti della malattia
cronica di Chagas.169 Vengono anche utilizzati a scopo diagnostico il test anticorpale di immunofluorescenza indiretta, la
tecnica immunoenzimatica (Enzyme-Linked ImmunoSorbent
Assay, ELISA) e il test di emoagglutinazione.169 Probabilmente
il test diagnostico più diffuso nelle aree endemiche è rappresentato dall’identificazione dei parassiti nel sangue dei pazienti
affetti da malattia cronica di Chagas (presenti fino al 50% dei
casi) mediante xenodiagnosi.194 Si sottopone il paziente alla
puntura di cimici alate allevate in laboratorio; la successiva
identificazione del parassita nell’intestino dell’insetto costituisce la prova dell’infezione dell’ospite umano.
TRATTAMENTO. Il trattamento della malattia di Chagas
rimane difficile; sebbene la progressione sia inizialmente lenta,
una volta sviluppato lo scompenso cardiaco vi è di solito un
rapido e inesorabile aggravamento fino alla morte, che è generalmente causata da aritmie, anche se lo scompenso congestizio
ed il tromboembolismo sistemico sono responsabili di un’ulteriore mortalità.195 I pazienti a più alto rischio in termini di
mortalità sono quelli con dilatazione ventricolare sinistra e in
particolar modo con funzione ventricolare sinistra compromessa.186,189 I pazienti con malattia di Chagas possono rispondere ai beta bloccanti, e c’è qualche evidenza che il captopril,
nelle fasi precoci di malattia, possa essere efficace nei modelli
animali.196 Gli sforzi maggiori sono diretti a interrompere la
trasmissione all’uomo del parassita; l’azione di controllo sul
vettore risulta in genere molto efficace.169 Si previene, così,
non solo la prima infezione ma anche la reinfezione che può
avere un ruolo rilevante nel determinare la gravità della conseguente cardiopatia.
L’amiodarone sembra efficace nel controllare le aritmie ventricolari frequentemente presenti nei pazienti con malattia di
Chagas, sebbene sia ancora da stabilire se ciò determini un
incremento della sopravvivenza.195 I defibrillatori impiantabili
risultano utili, e le indicazioni sono simili a quelle dei pazienti
con aritmie potenzialmente fatali associate ad altre cause (Cap.
31),197 tuttavia questa opzione non rappresenta una alternativa
praticabile nella grande maggioranza dei pazienti (a causa dei
limiti di carattere economico). Gli anticoagulanti possono
portare dei benefici nel prevenire i ricorrenti fenomeni tromboembolici.190 Benché i farmaci antiparassitari quali nifurtimox, benzimidazolo, e itraconazolo siano efficaci nel controllo
della parassitemia e siano utili in fase acuta, non esistono prove
a sostegno della loro efficacia nella fase avanzata della patologia.169,198 L’immunoprofilassi sembra essere una promettente
strategia terapeutica, sebbene non sia ancora disponibile un
vaccino di utilità clinica. In alcuni pazienti è stato praticato il
trapianto cardiaco, ma i risultati sembrano finora inferiori
rispetto a quelli ottenuti in pazienti con altre patologie, e le
neoplasie come anche gli episodi di parassitemia e di malattia di Chagas ricorrente possono costituire un problema.199-201
Altre cause protozoarie di miocardite includono la tripanosomiasi africana,202 la toxoplasmosi203,204 e la malaria.205,206
19-02-2007 19:09:12
Patologia miocardica
da metazoi
1711
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Miocardite
ECHINOCOCCO (CISTI IDATIDEA).
VD
L’Echinococcus è endemico in molte regioni
VS
ad allevamento ovino, soprattutto Argentina,
Uruguay, Nuova Zelanda, Grecia, Nord Africa
e Islanda, ma la compromissione cardiaca nei
pazienti con patologia idatidea è rara, verificandosi in meno del 2% dei casi.207 L’ospite natuVS
rale dell’Echinococcus granulosus è il cane,
ma l’uomo può fungere da ospite intermedio
AS
(piuttosto che la pecora, il naturale ospite
intermedio) se accidentalmente ingerisce le
uova dalle feci contaminate del cane.
Quando è presente compromissione cardiaca, le cisti sono situate generalmente nel
setto interventricolare o nella parete libera
del ventricolo sinistro (Fig. 60-9); si può avere
FIGURA 60–9 Interessamento del setto interventricolare da una cisti idatidea. Sinistra, Ecocardiointeressamento dell’atrio o del ventricolo
gramma bidimensionale transtoracico in asse lungo parasternale che mostra una cisti idatidea (hc, hydatid
destro.207 L’interessamento della tricuspide si
cyst) del diametro di 3 cm nella porzione superiore del setto interventricolare. Destra, Immagine ecocarosserva occasionalmente; nella maggior parte
diografica transesofagea di una cisti idatidea (hc) provvista di capsula rotondeggiante e ben definita. ao =
dei casi, è presente un’unica cisti cardiaca.
aorta; AS = atrio sinistro; VS = ventricolo sinistro; VD = ventricolo destro. (Da Aupetit J, Ritz B, Ferrini M,
Una cisti miocardica può degenerare e
et al: Images in cardiovascular medicine: Hydatid cyst of the interventricular septum. Circulation 95:2325,
andare incontro a calcificazione, sviluppare
1997. Copyright 1997, American Heart Association.)
cisti figlie, o rompersi. La rottura della cisti
è la complicanza più temibile; la rottura nel
pericardio provoca una pericardite acuta, che
può evolvere verso una pericardite costrittiva cronica.207 La rottura nelle
Manifestazioni cliniche. La miocardite generalmente è lieve e passa
camere cardiache può dare origine a embolie periferiche o polmonari.208
inosservata, ma può talvolta manifestarsi con insufficienza cardiaca congeUn’ipertensione polmonare rapidamente progressiva può verificarsi per
stizia e dolore toracico, che solitamente compaiono nella terza settimana
rottura di una cisti situata nella sezione destra, con conseguente embolizdi malattia, quando la sintomatologia generale si attenua. L’esame obiettivo
zazione di centinaia di scolici nel circolo polmonare. La liberazione del
può essere normale, o si può notare una cardiomegalia con grave insufliquido idatideo nel circolo può provocare collasso grave o fatale, dovuto
ficienza cardiaca congestizia. Può verificarsi morte improvvisa, in genere
207
alla reazione anafilattica alle proteine ivi contenute.
tra la quarta e l’ottava settimana di malattia.
In circa il 10% dei pazienti con trichinosi si notano anomalie elettroLa sintomatologia dipende dalla posizione, dalle dimensioni e dall’incardiografiche, in stretta relazione con la compromissione cardiaca clinica,
tegrità della cisti; i pazienti possono essere asintomatici o presentare un
che compaiono nella seconda o terza settimana, risolvendosi generalmente
grave collasso circolatorio. Si stima che solo circa il 10% dei pazienti con
entro la settima settimana di malattia. I reperti elettrocardiografici più
cisti idatidee cardiache abbiano segni clinici.207 L’ECG può riflettere la
frequenti sono le anomalie della ripolarizzazione ed i battiti ectopici venlocalizzazione della cisti: il coinvolgimento del ventricolo sinistro può
tricolari.212 L’ECG di solito si normalizza completamente.
associarsi ad anomalie dell’onda T e bassi voltaggi del QRS, mentre i disturbi
di conduzione atrioventricolare o il blocco di branca destra possono risconLa diagnosi si basa solitamente sulla positività del test anticorpale con
trarsi in seguito all’interessamento del setto interventricolare. Il dolore
immunofluorescenza indiretta in un paziente con reperti clinici compatitoracico è di solito dovuto alla rottura della cisti nella sierosa pericardica
bili con la trichinosi. L’eosinofilia, quando presente, avvalora la diagnosi. Il
con conseguente pericardite. Cisti di grandi dimensioni possono talvolta
test cutaneo risulta spesso positivo, ma non in modo costante. La terapia
provocare ostruzione delle sezioni destre.207
prevede l’uso di antielmintici e corticosteroidi; è stato descritto un notevole miglioramento della funzione cardiaca dopo tale terapia.
Diagnosi. Il riconoscimento di una cisti da echinococco cardiaca è
Altre cause metazoarie di miocardite comprendono la larva migrans
abbastanza facile se vi sono segni della presenza di cisti in altri organi,
viscerale214,215 e la schistosomiasi.216
soprattutto a livello epatico e polmonare. Tuttavia, la cisti cardiaca può
risultare un reperto unico e isolato. Il radiogramma toracico rivela frequentemente un’ombra cardiaca alterata o una massa lobulare calcifica
adiacente al ventricolo sinistro.201 Per quanto la tomografia computerizzata
(TC) e la RMN possano aiutare nell’identificazione e nella localizzazione
Danno cardiaco da cause tossiche,
delle cisti cardiache, l’ecocardiografia bidimensionale è ritenuti l’opzione
chimiche, immunitarie e fisiche
ottimale (Fig. 60-9).207 L’eosinofilia, presente in alcuni pazienti, è un utile
riscontro aggiuntivo. L’intradermoreazione di Casoni non è molto utile a
Un’ampia varietà di sostanze oltre agli agenti infettivi può agire
causa della presenza sia di falsi positivi che di falsi negativi. Esami sierologici, comprese l’emoagglutinazione e la fissazione del complemento,
sul cuore e causare un danno miocardico. In alcuni casi, il
207
possono essere più utili, ma il loro valore predittivo è scarso.
danno è acuto, transitorio e associato alla presenza di infiltrato
Trattamento. Fino ad epoche recenti, la terapia della cisti idatidea si
miocardico di tipo infiammatorio con necrosi miocellulare (ad
limitava all’escissione chirurgica.209 Studi recenti suggeriscono che mebenes., nel danno da arsenico e litio); in altri casi, si verifica una
dazolo e albendazolo, derivati del benzimidazolo, sono in qualche modo
reazione di ipersensibilità, senza che prevalga la necrosi (ad
utili nella terapia medica della patologia.207,210 Nonostante la disponibilità
es., con i sulfamidici). Altri fattori lesivi per il miocardio
della terapia farmacologica, si consiglia in genere il completamento della
terapia con l’escissione chirurgica, anche nei pazienti asintomatici, a causa
possono causare alterazioni croniche con relativo rilievo istodel notevole rischio di rottura della cisti con le relative conseguenze gravi
logico di fibrosi e un quadro clinico di miocardiopatia dilata207
211
o fatali. L’intervento ha dato generalmente buoni risultati.
tiva. Inoltre, molti agenti dannosi sono associati alle fasi acuta
TRICHINOSI. L’infestazione da Trichinella spiralis è frequente nele cronica (ad es., alcool e doxorubicina). Il grado di danno miol’uomo. È stato segnalato il frequente riscontro di una lieve miocardite, ma
cardico è spesso correlato alla dose e alla durata dell’esposidati recenti suggeriscono che un interessamento cardiaco clinicamente
evidente si verifica solo in una minoranza di casi.212 L’interessamento sintozione alla noxa. Numerose sostanze chimiche e farmacologimatico è raro, ma è responsabile della maggior parte dei decessi.213 Meno
che (sia industriali che terapeutiche) possono determinare
frequentemente, la morte è causata da embolie polmonari secondarie a
danno cardiaco e alterazioni funzionali. Diversi agenti fisici
trombosi venosa o complicanze neurologiche.
(ad es., radiazioni e alte temperature) possono comportare un
Sebbene il parassita possa localizzarsi nel cuore, non si incista genedanno miocardico.
ralmente in tale organo, ed è raro trovare larve o frammenti di larve nel
miocardio. Ciononostante, il reperto anatomopatologico può essere notevole. Il cuore può mostrarsi dilatato e di consistenza molle, con eventuale
Sostanze tossiche
versamento pericardico.212 Si riscontra generalmente un infiltrato focale
molto evidente, costituito da linfociti ed eosinofili, con sporadici microGli effetti cardiaci di etanolo, cocaina, amfetamine, catecolatrombi nelle arteriole intramurali. Sono presenti aree di degenerazione e
mine, ergotossine, sostanze anoressizzanti e tassolo sono
necrosi muscolare.
19-02-2007 19:09:12
1712 discussi nel Capitolo 62. Gli effetti dei farmaci antineoplastici
Capitolo 60
daunorubicina, ciclofosfamide e 5-fluorouracile sono analizzati
nel Capitolo 83. Gli effetti cardiaci degli antidepressivi triciclici
e delle fenotiazine sono discussi anche nel Capitolo 84.
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI. Nonostante la terapia
con antidepressivi triciclici, soprattutto nel sovradosaggio,
possa avere effetti collaterali quali tachicardia sinusale, ipotensione posturale, disturbi del ritmo, alterazioni della conduzione atrioventricolare e persino morte improvvisa, non
si verifica solitamente un’importante depressione della funzione ventricolare sinistra, anche nei pazienti con preesistente
patologia cardiaca.217 L’uso degli antidepressivi triciclici ha
destato preoccupazione nei pazienti con infarto miocardico
pregresso e/o preesistenti aritmie ventricolari poiché questi
farmaci possiedono un’azione antiaritmica di classe I, prolungano l’intervallo QT, e possono avere effetto proaritmico nelle
suddette condizioni. Gli inibitori selettivi della ricaptazione
della serotonina non mostrano alcuna tossicità cardiovascolare e non sembrano deprimere la funzione ventricolare.217 Tali
farmaci possono causare effetti collaterali interagendo con il
metabolismo dei farmaci mediato dal complesso enzimatico
del citocromo-P450.
FENOTIAZINE. Le fenotiazine determinano un gran numero
di alterazioni cardiache, comprese modificazioni dell’ECG,
aritmie atriali e ventricolari, e morte improvvisa.218,219 Si può
anche osservare ipotensione ortostatica. Gli effetti cardiaci
sono in gran parte dose dipendenti. Le anomalie elettrocardiografiche possono osservarsi con bassi dosaggi di tioridazina
pari a 200 mg al giorno e consistono nell’allungamento dell’intervallo QT e alterazioni dell’onda T. Il prolungamento dell’intervallo QT può preparare il terreno per la comparsa di aritmie
ventricolari, in particolare la torsione di punta.218,219 Dosi maggiori possono portare ad una franca inversione dell’onda T e
aumento del voltaggio dell’onda U. Mancano generalmente le
alterazioni dell’onda P, del complesso QRS e del tratto ST. Le
anomalie dell’ECG e le aritmie si risolvono con la sospensione
del farmaco, solitamente entro 48 ore. Occasionalmente un
paziente necessita il pacing ventricolare temporaneo.
Le alterazioni patologiche del miocardio di pazienti trattati
con fenotiazine, e deceduti improvvisamente, comprendono
la deposizione di mucopolisaccaridi acidi tra le fibre muscolari in regione periarteriolare e nel sistema di conduzione, con
degenerazione miofibrillare e proliferazione endoteliale nei
vasi sanguigni di minor calibro, sebbene un diretto rapporto
causale tra la somministrazione di tali farmaci e la miocardiopatia sia solo un’ipotesi. Sono state proposte diverse teorie per
spiegare il danno miocardico, dall’effetto tossico miocardico
diretto delle fenotiazine, alla stimolazione dei centri autonomici centrali, alla modificazione dei livelli di catecolamine
circolanti o miocardiche.
MONOSSIDO DI CARBONIO. L’intossicazione da monossido di carbonio può verificarsi in forma sia acuta sia cronica.
Sebbene i reperti a carico del sistema nervoso centrale solitamente dominino il quadro clinico, sono state segnalate alterazioni cardiache significative e occasionalmente letali, anche
se alcuni ricercatori non hanno riscontrato aritmie provocate
dall’esposizione.220,221 Poiché il monossido di carbonio ha
un’affinità per l’emoglobina superiore a quella dell’ossigeno,
si verifica un deficit del trasporto tissutale di ossigeno. Per
tale motivo, la tossicità cardiaca può essere in parte conseguenza dell’ipossia miocardica, ma un ruolo forse ancora più
importante può derivare dall’effetto tossico diretto del gas nei
confronti dei mitocondri miocardici.222 Il quadro istologico è
rappresentato da aree di necrosi focale, più marcata a livello
subendocardico. Si osservano anche infiltrati focali perivascolari ed emorragie puntiformi.222
L’interessamento cardiaco può comparire immediatamente
dopo l’esposizione o a distanza di molti giorni. Sono frequenti
il cardiopalmo, la tachicardia sinusale e diverse aritmie, tra
cui le extrasistoli ventricolari e la fibrillazione atriale.223 Nei
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Tabella 60–3
Principali farmaci in grado di causare
una miocardite da ipersensibilità
Antibiotici
Amfotericina B
Ampicillina
Cloramfenicolo
Penicillina
Tetraciclina
Streptomicina
Sulfamidici
Sulfadiazina
Sulfisoxazolo
Anticonvulsivanti
Fenindione
Fenitoina
Carbamazepina
Antinfiammatori
Indometacina
Ossifenbutazone
Fenilbutazone
Diuretici
Acetazolamide
Clortalidone
Idroclorotiazide
Spironolattone
Altri
Amitriptilina
Metildopa
Sulfoniluree
Anatossina tetanica
Antitubercolari
Isoniazide
Acido para-aminosalicilico
Da Kounis NG, Zavras GM, Soufras GD, Kitrou MP: Hypersensitivity myocarditis. Ann Allergy 62:71, 1989.
casi più gravi, possono manifestarsi bradicardia e blocco atrioventricolare.223 Nei pazienti con cardiopatia ischemica, l’intossicazione può precipitare l’angina pectoris o l’infarto miocardico. È piuttosto comune il riscontro di anomalie elettrocardiografiche del tratto ST e dell’onda T. Possono essere
presenti alterazioni transitorie della contrattilità parietale
destra e/o sinistra.222 La somministrazione di ossigeno al 100%,
il riposo a letto, ed il monitoraggio di eventuali gravi disturbi
del ritmo o della conduzione, consentono generalmente una
rapida guarigione.
Altri agenti
Altri agenti tossici, chimici, immunitari, e fisici che possono
risultare dannosi per il cuore comprendono i seguenti:
Interferon-alfa224
Interleuchina-2225
Clozapina226
Emetina227
Metisergide228
Clorochina229
Derivati dell’antimonio230,231
Litio232,233
Idrocarburi234,235
Piombo236
Ipocalcemia237,238
Ipofosfatemia239,240
Ipomagnesiemia241,242
Punture di vespa243
Morso di serpente244,245
Arsenico246
Carnitina247,248
Selenio249,250
Puntura di scorpione251,252
Efedra253,254
Ipersensibilità
Il miocardio può essere interessato da reazioni allergiche nei
confronti di una serie di agenti. Molti farmaci (in genere i sulfamidici, l’idroclorotiazide, le penicilline e la metildopa) o
altri agenti sensibilizzanti possono causare una miocardite
allergica (Tab. 60-3), caratterizzata da eosinofilia periferica e
infiltrazione miocardica perivascolare sostenuta da eosinofili,
19-02-2007 19:09:13
METILDOPA. Sebbene l’epatite sia la grave reazione avversa alla metildopa di più frequente riscontro, casi di morte improvvisa e inattesa sono
stati segnalati in numerosi pazienti in cui l’esame autoptico ha dimostrato
la presenza di una miocardite non diagnosticata.258 Il relativo quadro istologico mostra i segni di una miocardite allergica, con infiltrato infiammatorio
interstiziale costituito da numerosi eosinofili, vasculite e necrosi miocardica focale. Le anomalie dell’ECG comprendono bradicardia sinusale, pause
sinusali e blocco atrioventricolare di primo e secondo grado.
PENICILLINA. Le reazioni allergiche alla penicillina sono piuttosto
frequenti, ma l’interessamento miocardico è raro.259 Il reperto istologico
consiste in un infiltrato perivascolare e interstiziale costituito da eosinofili
e mononucleati. Possono osservarsi sia infarto miocardico che pericardite,
che rendono conto di alcune anomalie riscontrate a carico dell’ECG.259
Transitorie anomalie dell’ECG possono costituire l’unico segno di interessamento cardiaco, con tachicardia sinusale, sopraslivellamento del tratto
ST e inversione dell’onda T.
SULFAMIDICI. L’uso di sulfamidici può causare un danno miocardico
attraverso una vasculite, ma anche una miocardite, da ipersensibilità.255 Nei
casi ad esito letale, è possibile dimostrare una miocardite eosinofila, talvolta
con granulomi.258 Per quanto in genere clinicamente silente, il coinvolgimento miocardico può comportare un’insufficienza cardiaca congestizia
grave o fatale. Le anomalie dell’ECG sono generalmente assenti, ma talora
si riscontrano alterazioni aspecifiche del tratto ST e dell’onda T.
TETRACICLINE. Le reazioni allergiche agli antibiotici appartenenti al
gruppo delle tetracicline comprendono febbre, tachicardia e blocco atrioventricolare di primo grado. I rilievi autoptici comprendono dilatazione,
degenerazione fibrinoide dei miociti e un diffuso infiltrato interstiziale e
perivascolare.255
Agenti fisici
RADIAZIONI (Cap. 83). La radioterapia può causare numerose complicanze cardiache, solitamente croniche, inclusi
pericardite con versamento, tamponamento, o pericardite
costrittiva; fibrosi coronarica e infarto miocardico; anomalie valvolari; fibrosi miocardica; e turbe della conduzione.260
Anche se il cuore è stato considerato uno degli organi più resistenti agli effetti deleteri delle radiazioni, il significato clinico
della cardiopatia da radiazioni è maggiore di quanto spesso
stimato.258 Sebbene la radioterapia sia probabilmente causa di
un danno tissutale di una certa entità in tutti i soggetti, una
significativa compromissione cardiaca si verifica solo in una
minoranza di pazienti, spesso a distanza di molto tempo dalla
fine della terapia radiante.260 Il danno cardiaco da radioterapia
è correlato alla dose di radiazioni, alla massa miocardica irradiata e al tipo di protocollo radioterapico utilizzato.
Il danno cardiaco a distanza che può derivare dall’irradiazione sembra essere conseguente alle lesioni croniche dell’endotelio capillare, che comportano morte cellulare, rottura dei
capillari e microtrombi.260,261 Il danno microvascolare, a sua
volta, determina ischemia con successiva fibrosi miocardica.
Oltre al danno microvascolare, i grandi rami coronarici epicardici possono presentare restringimenti, particolarmente a
livello degli ostii.261,262
Braunwald 60ok.indd 1713
Solo rari pazienti manifestano una compromissione car- 1713
diaca clinica acuta con la radioterapia; è tipico, in questi casi,
il riscontro di pericardite acuta. Subito dopo la terapia radiante,
si osserva talora una depressione lieve e transitoria, asintomatica, della funzione ventricolare sinistra. Le manifestazioni
più tipiche della cardiopatia da radiazioni si presentano a
distanza di mesi o anni dall’esposizione. Il pericardio è la
struttura che più frequentemente va incontro a lesioni cliniche, con un quadro di versamento pericardico cronico o di
pericardite costrittiva (Cap. 64).260 Il danno miocardico è più
raro ed è caratterizzato da fibrosi miocardica con o senza
fibrosi endocardica o fibroelastosi. La disfunzione ventricolare sinistra e/o destra a riposo o da sforzo sembra essere un
rilievo comune, sebbene generalmente asintomatico, dopo un
intervallo di tempo da 5 a 20 anni dalla terapia radiante, specialmente nei pazienti sottoposti alla tecnica, attualmente in
disuso, della porta singola anteroposteriore.260 In casi sporadici, si sviluppa un’insufficienza valvolare (o, talvolta, una
stenosi) a carico delle sezioni sinistre (e raramente delle
sezioni destre) che talora necessita di una sostituzione valvolare, in particolare se coesiste calcificazione delle valvole
mitralica o aortica.261,263,264 Trascorre, in molti casi, un periodo
di latenza di un decennio o anche più, tra l’esposizione alle
radiazioni e lo sviluppo delle alterazioni valvolari.261 Anomalie dell’ECG, blocco cardiaco, aterosclerosi accelerata, e una
serie di aritmie possono manifestarsi a distanza di mesi o anni
dalla terapia radiante, per quanto la loro importanza clinica
risulti generalmente limitata.260,262,265
Miocardite
linfociti e macrofagi; è talvolta presente necrosi.255 La miocardite da ipersensibilità viene raramente riconosciuta clinicamente e spesso il primo riscontro avviene all’autopsia, sebbene
talvolta venga diagnosticata con la biopsia endomiocardica.256
La maggioranza dei pazienti con miocardite da ipersensibilità
non sono gravemente malati, ma hanno comunque un rischio
di morte improvvisa, di probabile genesi aritmica. I pazienti
con ipersensibilità possono sviluppare una arterite, e l’infarto
acuto del miocardio si verifica raramente.257 In rari casi è presente un’intensa infiltrazione eosinofila a livello miocardico
in assenza di una causa evidente, con necrosi marcata e segni
di collasso circolatorio; alcuni di questi pazienti sono affetti
da una miocardite da ipersensibilità non diagnosticata.255 È
importante sospettare questa patologia, anche in ragione dei
potenziali e gravi effetti deleteri. La terapia prevede la sospensione della sostanza responsabile e la somministrazione di corticosteroidi e/o immunosoppressori nei casi gravi.
Colpo di calore
Il colpo di calore consegue alla compromissione del centro termoregolatore in seguito all’esposizione ad elevate temperature ambientali. Il segno
principale è l’iperpiressia, l’insufficienza renale, la coagulazione intravascolare disseminata e le alterazioni del sistema nervoso centrale.266 Tuttavia, le anomalie cardiovascolari (spesso elettrocardiografiche) sembrano
frequenti; può verificarsi edema polmonare, e una disfunzione ventricolare destra e/o sinistra transitoria, unitamente a ipotensione e collasso
circolatorio. Il reperto anatomopatologico consiste nella dilatazione delle
sezioni cardiache destre, soprattutto dell’atrio. All’autopsia si osservano
frequentemente emorragie subendocardiche o subepicardiche che spesso
interessano il setto interventricolare e la parete posteriore del ventricolo
sinistro. I rilievi istologici comprendono degenerazione e necrosi delle
fibre muscolari, ed edema interstiziale.Tra i fattori chiamati in causa nella
patogenesi del danno miocardico, sono comprese le lesioni dirette da
calore, l’ipossia miocardica derivante da collasso circolatorio, la riduzione
del flusso coronarico e le alterazioni metaboliche conseguenti al danno
massivo di altri organi.
La tachicardia sinusale è un reperto costante,266 mentre sono per lo più
assenti le aritmie atriali e ventricolari. Si può osservare l’allungamento transitorio dell’intervallo QT, insieme alle alterazioni del tratto ST e dell’onda T.
Possono trascorrere anche diversi mesi prima che si risolvano le anomalie
della ripolarizzazione. I livelli sierici degli enzimi cardiaci possono essere
elevati e riflettere almeno in parte il danno miocardico, nonostante la
presenza di una rabdomiolisi associata.
Ipotermia
Anche le basse temperature possono causare lesioni miocardiche.267 Può
comparire dilatazione cardiaca, con petecchie epicardiche ed emorragie
subendocardiche. Il miocardio ventricolare presenta microinfarti, probabilmente in rapporto ad alterazioni del microcircolo. Le lesioni non sono
dovute alla bassa temperatura in sé, ma sembrano essere la conseguenza
del collasso cardiocircolatorio, dell’emoconcentrazione, dello slugging
capillare e della riduzione del metabolismo cellulare che accompagnano
l’ipotermia. Le manifestazioni cliniche dell’ipotermia comprendono bradicardia sinusale, disturbi della conduzione, fibrillazione atriale (e occasionalmente ventricolare), ipotensione, riduzione della gittata cardiaca,
depressione miocardica reversibile e una caratteristica deflessione della
parte terminale del complesso QRS (onda di Osborn).263 La terapia prevede
il riscaldamento interno (spesso mediante riscaldamento extracorporeo
del sangue), la rianimazione cardiopolmonare e i provvedimenti rivolti
alle complicanze polmonari, ematologiche e renali.268,269 Nonostante i suoi
potenziali rischi cardiaci, pare che una lieve ipotermia terapeutica migliori
la prognosi neurologica dopo un arresto cardiaco e rappresenta una pratica
attualmente accettata.
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Miocardite primaria
Capitolo 60
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