Uno strano caso di dolore addominale

Università degli Studi «La Sapienza», Roma
Medicina e Chirurgia
‘’Uno strano caso di dolore addominale’’
Candidato: Dott.ssa Francesca Mangiantini
Master di II Livello in
Terapia Intensiva Pediatrica
ANNO ACCADEMICO 2014-2015
Direttore Prof. Corrado Moretti
UNO STRANO CASO DI
DOLORE ADDOMINALE
Dott.ssa Francesca Mangiantini
Master Terapia Intensiva Pediatrica
Università La Sapienza, Roma
GABRIELE, 22 mesi
Motivo di accesso in DEA:
• Febbre da 24 h, max 39°C trattata
con ibuprofene
• In seguito dolore addominale
intermittente in sede periombelicale
associato a pianto inconsolabile
• Sudorazione e cute fredda
• 2 evacuazioni di feci semiliquide, no
sangue né muco, no vomito
• Ipoalimentazione
• Diuresi regolare
Esame obiettivo
Esame obiettivo:
Buone condizioni cliniche generali,
oppositivo alla visita, apiretico,
colorito roseo pallido. Cute e
mucose idratate. Faringe lievemente
iperemico.
Addome
trattabile,
lievemente
dolorabile,
non
organomegalia, Blumberg neg.
Obiettività cardiorespiratoria nella
norma.
PV nella norma. Peso 12 kg
Anamnesi:
• A. fam e fisiol: negativa
• APR: negativa
• no calo ponderale
Kuppermann N, et al. Arch Pediatric Adolesc Med. 2000; 154: 250-255
Risk Stratification of Children Being Evaluated of
intussusception
Weihmiller SN, Buonomo C, et al. Pediatrics 2011; 127: e296-302
Risk Stratification of Children Being Evaluated
of intussusception: clinica e RX
Weihmiller SN, Buonomo C, et al. Pediatrics 2011; 127: e296-302
Clinical signs and symptoms associated with intussusception in young
children undergoing ultrasound in the emergency room.
“The presence of crying, abdominal mass,
pallor, and vomiting were clinical
indicators of intussusception. Individually,
none of these variables were helpful in
confirming the diagnosis but in the
presence of all 4, there is a 95%
probability of having the disease. The
absence of all 4 of these made the
likelihood of having the disease very low.”
Territo HM, et al. Pediatr Emerg Care. 2014 ;30:718-22
Accertamenti…
…Ecografia addome completo:
Non segni di invaginazione, segnalati
numerosi linfonodi a morfologia
conservata nel ventaglio mesenterico.
Stick urine: negativo
Dopo breve periodo di osservazione,
alla risoluzione del dolore addominale, DIMISSIONE
2’ accesso in DEA…
Riaccede in DEA a distanza di 36h:
Motivo dell’accesso in DEA:
Persistenza di:
• Dolore addominale
• Sudorazione algida
• Pianto
Comparsa di:
• Vomito gastrico
• Rifiuto all’alimentazione
• Diuresi contratta
• Lamentoso
• Non altre scariche
Esame obiettivo:
• Condizioni generali scadenti
• colorito pallido, refill 2-3’’
• cute e mucose lievemente ipoidratate
• addome trattabile, dolente e dolorabile
alla palpazione diffusamente
• al torace m.v. normotrasmesso con
prolungamento della fase espiratoria,
respirazione superficiale, non rumori
aggiunti
PV: TC 36.9°C
FC 150 b/min
FR 40/min
SatO2 99% in aa
Clinical signs and symptoms associated with intussusception in young
children undergoing ultrasound in the emergency room.
Territo HM, et al. Pediatr Emerg Care. 2014 ;30:718-22
OBI
II Ecografia addome completo:
negativa per invaginazione confermata la presenza di
linfonodi mesenterici
Esami ematici routine: nella norma.
Glicemia 55
Amilasi e lipasi negative.
Terapia:
• SF + glucosio 33%
• paracetamolo
Dopo 12 h:
Esami ematici routine: nella norma
Glicemia 82.
EGA venoso:
pH
7,26
pCO2 38,2
pO2
32,6
Lac
36
EGA venoso:
pH
7,38
pCO2
38,2
pO2
32,6
Lac
20
3’ giorno dall’esordio…
Rivalutazione clinica:
• Bambino sofferente e lamentoso
• Sudorazione algida
• Addome trattabile, ma più teso nei quadranti dx
• Respiro “appoggiato” con riduzione del MV alle basi
Ripetuta III ecoaddome!
PV:
TC 36.9°C
FC 150 b/min
FR 40/min
SatO2 99%
Eco addome…
Negativa per
invaginazione… ma come
reperto collaterale viene
segnalata falda pleurica
bilaterale
- A destra prevalente impegno
sottopolmonare con spessore
CC di circa 18-20 mm, spessore
AP di circa 5 mm
- A sinistra: spessore AP 13 mm
e spessore CC sottopolmonare
circa 15 mm
RX torace
RX torace:
Aumento delle camere cardiache
e diffuso impegno della trama
broncovascolare
Congestione del piccolo circolo
in assenza di franche alterazioni
consolidative
Valutazione cardiologica
ECG:
alterazioni aspecifiche della
ripolarizzazione ventricolare.
Ecocardiogramma:
Ventricolo sinistro dilatato (41/35 mm) e
diffusa ipocinesia con severa disfunzione
sistolica (FS 15%, FE 25%). Sezioni destre nella
norma. Apparati valvolari normali per
morfologia e dinamica. Insufficienza mitralica
lieve (2+/4+). Minima insufficienza aortica. Non
versamento pericardico.
Trasferito in RIA per SCOMPENSO CARDIACO
da sospetta MIOCARDITE
Trasferimento in RIA
EO: Lamentoso, a tratti letargico, afebbrile,
colorito roseo, estremità calde, refill<3sec,
non turgore delle giugulari, fegato 1 cm,
addome dolorabile, respiro superficiale, non
rientramenti, mv non udibile alle basi.
CVC, monitoraggio
Terapia in RIA
Alti flussi 15L/min FiO2 40%
SF
Lansox 15 mg x 2
Augmentin 250 mg x 2
Furosemide 2,5 mg x 4
Captopril 2,5 mg x 3
Spironolattone 2,5 mg x2
Fragmin 1200 UI (trombosi apice VTC sn)
Ig 25 g
Carvedilolo 0,5 mg x 2
Tp immunosoppressiva
controversa non
raccomandata in acuto ma
in fase cronica può
migliorare la FE
Eziologia
positività per PARVOVIRUS B19.
Kelly R; Myocarditis and Pericarditis in the pediatric patient: validated management strategies. Emer Med Pract; 2015
Evoluzione
A distanza di quasi 6 mesi dall’episodio:
CARDIOPATIA DILATATIVA IPOCINETICA
con moderata disfunzione sistolica ventricolare sn
in buon compenso clinico.
In terapia con antiaggregante, betabloccante,
aceinibitore e antialdolsteronico
Miocardite, patofisiologia:
Acuta: replicazione virale e necrosi cellulare
Aubacuta: reazione autoimmune con infiammazione e
riduzione della contrattilità cardiaca
Progressiva/cronica: cardiomiopatia dilatativa
Kelly R; Myocarditis and Pericarditis in the pediatric patient: Emer Med Pract; 2015
Perché questo caso?
Principali cause di dolore addominale nel bambino
Fleischer GR, Textbook of Pediatric Emergency – 5th Edition
Perché questo caso?
Perché la miocardite è:
• Malattia rara e frequentemente dimenticata
dai medici
• Presentazione aspecifica mimando una
patologia benigna, spesso esordisce come
comuni patologie
• La più frequente causa di insufficienza
cardiaca in bambini sani
• Una importante causa di morte improvvisa
%
(12%)
36
5
distress
69
vomito
ipoalimentazione
36
tosse
febbre
48
39
40
letargia
severi
Fleischer GR, Textbook of Pediatric Emergency – 5th Edition
Freedman SB, et al. Pediatric Myocarditis: Pediatrics 2007;120.1278-1285.
Levine MC, et al. Update On Myocarditis In Children.Curr Opin Pediatr 2010;22:278-283
Perché questo caso?
Perché la miocardite:
• Si manifesta in soggetti apparentemente sani
• Sospettata in bambini con alterazioni
cardiovascolari: tachicardia sproporzionata
alla febbre, ipotensione, aritmia
• Assenza di segni e sintomi di scompenso
cardiaco
• Rischio di peggioramento dello scompenso
per errata terapia
• Diagnosi difficile per varietà e aspecificità dei
sintomi d’esordio
Non esiste esame non invasivo che porti a diagnosi di certezza, è pertanto
necessario integrare dati clinici, laboratoristici ed esami strumentali (ECG,
ecocardiogramma, RX torace, RMN cardiaca).
Freedman SB, et al. Pediatric Myocarditis: Emergency Department Clinical findings and Diagnostic Evaluation. Pediatrics 2007;120.1278-1285.
Levine MC, et al. Update On Myocarditis In Children.Curr Opin Pediatr 2010;22:278-283
Grazie per
l’attenzione e
Buon Natale!
Grazie anche al Parri, Melosi e Martina!
Diagnosi
ECG-12 raccomandato in ogni pz con
sospetto, singolo test screening più
utile (sens 93%-100%):
• Tachicardia sinusale
• ipertrofia ventricolare
• QRS basso voltaggio
• T invertite
• aritmie atriali o ventricolari
• blocchi
• ST sopraslivellato e concavo
RX torace: raccomandato esame I livello pz
con sospetto, sensibilità 60%. Insieme a ECG
aumenta la probabilità (sens 97%):
• cardiomegalia (43%)
• congestione venosa polmonare
• versamento pleurico
Diagnosi
Troponina:
raccomandato esame I livello pz con
sospetto, sensibilità dipende dal cut-off
(0,052 ng/mL: sensibilità 71%; specificità
86%; 0,01 nG/mL sensibilità 100%; specificità
85%.
VPN 100%
VPP 37%
Markers infiammazione:
GB, PCR, VES ma bassa specificità e sensibilità
Sierologia
virale:
sensibilità
specificità 77%, VPP 25%, VPN49
AST sens 79%-92%
9%,
Diagnosi
Ecocuore:
raccomandato esame I livello pz con
sospetto,
• Disfunzione ventricolare
• Cardiomiopatia dilatativa
• Ridotta frazione di eiezione ventricolare
Biopsia endomiocardica:
Gold standard (stadio ella miocardite, esami
infettivologici) tuttavia l’invasività e la
disponibilità di altri test ha ridotto la biopsia
Non raccomandato <10 kg e pz
emodinamicamente instabile
Terapia
• Fluido terapia con cautela
• Diuretici: furosemide
• Inotropi: milrinone e dobutamina (per ridurre il post carico e
aumentare la contrattilità cardiaca)
• Antiaritmici: amiodarone o lidocaina
• Terapia immunososppressiva controversia non raccomandata
routinariamente in acuto (corticosteroidi, ciclosporina, AZA, IVIG),
in fase cronica possono migliorare la FE
• Antivirale per specifica eziologia virale