Le miocarditi

Meeting Dipartimentale:
“Le miocarditi”
Dr. Fabio Sbaraglia
Definizione
“Processo
infiammatorio acuto
o cronico del
miocardio causato
da tossine, farmaci o
agenti infettivi”
Maron B et al, Circulation 2006; 113: 1807-1816
Presentazione clinica
• Alcuni giorni dopo infezione respiratoria o
gastrointestinale
• Nella maggior parte dei casi:
– assenza sintomi o paucisintomantica (alterazioni
ECG asp, anomalie ecocardiografiche segmentarie)
– Oppure febbre, mialgie, palpitazioni, dispnea (HH6),
dolore toracico (PVB19)
• Raramente:
– Sintomi ingravescenti fino a shock cardiocircolatorio
e morte improvvisa
Cause
• Virus (Adenovirus, Coxsackie, HCV, HIV)
• Batteri (stafilococchi, streptococchi, pneumococchi,
meningococchi)
• Funghi
• Protozoi
• Parassiti
• Tossine (antracicline, cocaina, interleuchina 2)
• Da ipersensibilità da farmaci (sulfonamidi,
cefalosporine, diuretici, digossina, dobutamina,
antidepressivi triciclici)
• Sindromi autoimmunitarie (Churg Strauss, m.
infiammatorie intestinali, GCM, DM, Sarcoidosi, LES,
tireotossicosi, arterite takayasu, granulomatosi di
Wegener)
Cooper LT, Myocarditis from bench to bedside
Cooper LT, Myocarditis from bench to bedside
Cooper LT, Myocarditis from bench to bedside
Cooper LT, Myocarditis from bench to bedside
Cooper LT, Myocarditis from bench to bedside
Diagnosi
• Biopsia endomiocardica:
• Test non invasivi o sierologia non sono
diagnostici
Criteri di Dallas (1984)
“Processo
infiammatorio
caratterizzato da
infiltrato
infiammatorio
associato a
danno o
necrosi dei
miociti (non
tipici della IHD)”
Prima biopsia
• Miocardite attiva
• Miocardite borderline
• Non evidenza di miocardite
Biopsie successive
• Miocardite persistente
• Miocardite in risoluzione
• Miocardite risolta
Campionamento
Da 5 a 10 frammenti
– 4-5 fr. (formalina 10%) per
microscopia ottica
– altri (glutaraldeide 4%) per
microscopio elettronico a
trasmissione (antracicline?,
amiloidosi?, m. accumulo glicogeno o
lisosomiali?, miocardite virale?)
– 1-2 fr. congelati per
immunofluorescienza o
immunoistochimica, PCR
Quando eseguire il prelievo bioptico?
Cooper et al, JACC vol 50, n.19, november 6 2007:1914-31
Scenario 1
• Scompenso cardiaco di recente insorgenza <2
settimane, con compromissione emodinamica con
ventricolo sinistro normale o dilatato
– Quadro tipico:
Miocardite linfocitica che richiede inotropi o assistenza
meccanica short term (prognosi buona!)
– Più di rado:
Miocardite a cellule giganti o Miocardite eosinofila
necrotizzante (pessima prognosi ! -sopravvivenza media 5.5 mesi-,
utile immunosoppressione, assistenza meccanica BTT)
Infiltrati linfocitari interstiziali
Mc Carthy RE et al, NEJM 2000; 342: 690-95
Mc Carthy RE et al, NEJM 2000; 342: 690-95
Scenario 1
• Scompenso cardiaco di recente insorgenza <2
settimane, con compromissione emodinamica con
ventricolo sinistro normale o dilatato
– Quadro tipico:
Miocardite linfocitica che richiede inotropi o assistenza
meccanica short term (prognosi buona!)
– Più di rado:
Miocardite a cellule giganti o Miocardite eosinofila
necrotizzante (pessima prognosi ! -sopravvivenza media 5.5 mesi-,
utile immunosoppressione, assistenza meccanica BTT)
Miocardite a cellule giganti
Istologia
• Coinvolti atri e ventricoli
• Aree di necrosi multifocale confluenti
• Cell multinucleate (derivazione macrofagica
o meno probabilmente miogenica)
• Linfociti, istiociti, eosinofili
• Linf CD3+, CD8+ o T suppressor
• DD con sarcoidosi
• Rara
• Giovani adulti
• 20% dei pz ha patologie autoimmuni
• Pessima prognosi ! (sopravvivenza media 3 mesi)
• Indicata tp immunosoppressiva
Scenario 2
• Scompenso cardiaco recente da 2 settimane a
3 mesi, Ventricolo sinistro dilatato, Aritmie,
BAV II – III grado, o non responsività alla tp in
1-2 settimane
– Quadro sospetto:
• Miocardite a cellule giganti, associata a malattie
autoimmuni (malattia infiammatorie intestinali,
criofibrinogenemia, artrite reumatoide, miastenia, iper o
ipotiroidismo, ipersensibilità a farmaci, timoma)
(indicata tp immunosoppressiva)
Scenario 3
• Scompenso cardiaco senza causa evidente,
>3 mesi, ventricolo sinistro dilatato, aritmie,
BAV di II – III grado, o non responsività alla tp
in 1-2 settimane
– Quadro sospetto:
• Sarcoidosi cardiaca (nel 25% dei pz con sarcoidosi
sistemica, 50% dei pz non ha manifestazioni
extracardiache)
Sarcoidosi miocardica
Altri scenari
• Scompenso cardiaco in CMPD di qualsiasi durata
associato a reazioni allergiche sospette con
eosinofilia
– Quadro clinico probabile: miocardite da ipersensibilità
• Scompenso cardiaco in caso di sospetta
cardiomiopatia da antracicline
– Diagnosi precoce
• Scompenso cardiaco nel contesto di una
cardiomiopatia restrittiva ad eziologia sconosciuta
– Esclusione forme infiltrative (amiloidosi, sarcoidosi), m. da
accumulo (emocromatosi, m. di Fabry, glicogenosi)
Limiti dei Criteri di Dallas
• Errore di campionamento (>5 frammenti sensibilità del
66%)
• Variabilità interosservatore (in Myocarditis Treatment Trial,
64% diagnosi istologiche confermate)
• Rilievo di virus nei miociti in assenza di miocardite
istologicamente evidente
• Dissociazione con la risposta alla tp immunosoppressiva
(MTT)
Fisiopatologia
Fasi evolutive della malattia:
– Infezione virale acuta
– Autoimmunità
– Cardiomiopatia dilatativa
Danno miociti
• Danno diretto (ad es. Coxsackie Virus B produce proteasi
vs complesso distrofina-sarcoglicani)
Kuhl U, Circulation 2005; 111: 887-893
• Danno indiretto (attivazione “innate e
adaptive immunity”)
Meakawa Y et al, Circulation 2007; 115: 5-8
Toll like receptors
Ricerca genoma virale!
• PCR (polymerase chain reaction)
– <10 copie di genoma virale nel miocardio
• rtPCR
Necessita trasporto rapido e corretto del
campione
Non raccomandati i Centri con esperienza
specifica
Valutazione diagnostica
• Dosaggio Tn (valore pred pos 82%)
• VES (bassa sens e spec)
• Anticorpi anticuore
• Imaging (ecocardio, RMN)
• Immunoistochimica (up regulation Ag MHC cl I e II)
RMN
Terapia medica
De La Chapelle CE, Circulation 1954; 10:747-765
Terapia
• Terapia di supporto in acuto:
– diuretici, vasodilatatori
– ev. inotropi, IAPB, MCS
• Terapia cronica dello scompenso:
– BB, ACE I, sartani, ARB, spironolattone
Terapia immunosoppressiva
• Risoluzione infiammazione non correla
con funzione ventricolare
• Recupero spontaneo (studi senza gr di
controllo!)
Farmaci valutati
• Prednisone
• Steroidi + ciclosporina
• Immunoglobuline
• Interferon α
• Interferon β
Indicazione a tp immunosoppressiva
• Miocardite a cellule giganti
• Miocardite associata a patologie autoimmuni
sistemiche (LES, sarcoidosi, polimiositi)
Proposta di classificazione
Kuhl U, E-Journal of Cardiology Practice ESC. Vol 1
Cause di insufficienza cardiaca
• Il 9% dei pz con scompenso di recente
insorgenza ha diagnosi di miocardite
• Il 50% dei pz rimane con eziologia
sconosciuta
Felker GM et al, NEJM 2000; 342: 1077-1084
Terapia chirurgica
Terapia chirurgica
MCS per miocardite
Dati letteratura
• Le Prince
– 4 pz; Thoratec BIVAD; durata supporto 17+10 gg
• Grinda
– 5 pz, Medos HIA BiVAD; durata supporto 11+6 gg (3 pz
sanguinamento, TIA, emoperitoneo e mediastinite)
• Chen
– 15 pz, ECMO; durata supporto 129+50 h
(tromboembolie 6.7%, revisione per sanguinamento
8.9%)
Conclusioni
• E’ necessario definire meglio i criteri di diagnosi,
utilizzando più estesamente le metodiche più
moderne
• La terapia resta attualmente di supporto, nella fase
acuta, (medica o chirurgica) e successivamente è
quella dello scompenso cronico
• La terapia immunosoppressiva è indicata nei casi di
GCM e nelle patologie autoimmuni sistemiche
• Sono in corso studi di valutazione della terapia
antivirale