IL FENTANIL CITRATO TRANSMUCOSALE NEL DOLORE EPISODICO INTENSO Di Antonino Annetta Nel dolore oncologico si evidenziano due forme distinte: il dolore di base, definito anche cronico o persistente (background pain), che si presenta con una durata prolungata e il dolore episodico intenso (DEI o breakthrough pain, BTP) che si caratterizza con la comparsa di episodi di dolore intenso che si aggiungono al dolore di base. Il dolore episodico intenso viene difficilmente controllato dall’analgesia somministrata a dosi fisse ed a orari determinati e viene descritto come “un aumento transitorio dell’intensità del dolore in un paziente con dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo”. In alcuni casi il DEI può essere confuso con il dolore cronico non controllato e questa diagnosi errata può provocare ulteriori problematiche per il paziente oncologico che necessita, invece, come vedremo in seguito, di un trattamento antalgico specifico da impiegare al bisogno. Si distinguono tre tipi di DEI: - Dolore incidente, un dolore intenso che compare ad episodi ed è scatenato da azioni volontarie (camminare, urinare, ecc.) o involontarie (tosse, singhiozzo, ecc.). Trattandosi di un dolore provocato anche da azioni volontarie poterebbe essere, in questi casi, prevedibile e trattabile evitando il fattore scatenante. In realtà questa possibilità è difficilmente attuabile nella pratica clinica; - Dolore spontaneo o idiopatico, cioè un dolore che compare improvvisamente senza alcuna correlazione con una causa specifica. Questo tipo dolore, molto frequente, ha rappresentato, proprio per le sue caratteristiche un problema terapeutico molto difficile da affrontare; - Dolore da fine dose cioè quello che compare al termine della somministrazione di una terapia a base di oppiacei a dosi fisse. Si caratterizza per un’insorgenza più graduale e da una durata più elevata rispetto alle altre forme di DEI. Il dolore da fine dose, in alcuni casi, può essere trattato efficacemente aumentando la dose di oppiacei, utilizzando quella che viene definita come “rescue dose”, cioè l’impiego dell’oppiaceo al bisogno e valutando l’intervallo fra le dosi. Gli elementi clinici che caratterizzano il DEI sono: la rapida insorgenza, l’intensità elevata, la breve durata (massimo 30 minuti) e la tendenza a ripetersi 3-6 volte nell’arco di una stessa giornata. Il DEI ha, inoltre, un forte impatto sulla qualità della vita ed anche sul tono del paziente che, dopo 2-3 episodi non adeguatamente trattati, tende a diventare molto ansioso. Fino a poco tempo fa il DEI veniva trattato con i farmaci in quel momento disponibili è cioè gli oppiacei nelle varie formulazioni: orale, parenterale, rettale e sublinguale che però, notoriamente ad opinione di tutti i ricercatori, avevano dei limiti oggettivi, in alcuni casi molto evidenti, tale da rendere molto complesso e di dubbia utilità il loro impiego in queste forme di dolore, ad eccezione, come abbiamo visto, del dolore da fine dose. - gli oppiacei per via orale, pur presentando il vantaggio della facilità di somministrazione e pur avendo un rapporto costo-efficacia favorevole, presentano il loro effetto terapeutico, in molti casi, dopo un tempo eccessivamente lungo rispetto all’insorgenza ed alla durata del DEI. Molti di questi farmaci, infatti, richiedono anche 50 minuti prima di manifestare un apprezzabile effetto analgesico senza considerare che pazienti con disfagia o disturbi gastrointestinali possono avere una evidente difficoltà nel proseguire la terapia; - la via rettale è scarsamente accettata da molti pazienti, oltre che per aspetti psicologici, anche per patologie che investono la parte terminale dell’intestino. Inoltre, la via rettale presenta un assorbimento poco regolare che rende difficile l’impostazione della terapia, soprattutto nei casi dove è possibile impiegare altre forma di somministrazione. Infine, la via rettale spesso, produce un effetto analgesico troppo lento per i pazienti affetti da DEI; - la via sublinguale potrebbe rappresentare un valido approccio per il trattamento di molte forme di DEI ma, allo stato attuale, gli studi clinici, riguardanti tale forma di somministrazione, sono troppo pochi per poter esprimere un giudizio attendibile; - la via intramuscolare è dolorosa e non offre alcun vantaggio, per il paziente oncologico, rispetto alle altre forme di somministrazione; - la via endovenosa presenta l’indiscutibile vantaggio della rapidità d’azione, ma è invasiva, costosa e difficilmente applicabile fuori dall’ambito ospedaliero; - la via sottocutanea a infusione continua permette di somministrare gli oppiacei con un sistema di pompe ad infusione che consentono al paziente stesso di controllare l’analgesia. Può essere validamente impiegate nel DEI ma è una via di somministrazione costosa e invasiva; - la via transmucosale utilizza i vantaggi di cui dispone la mucosa orale: ampiezza della superficie di esposizione al principio attivo, temperatura uniforme, alta permeabilità e fitta rete vascolare. Questa via di somministrazione presenta una rapidità d’azione solo di poco inferiore alla via endovenosa con l’enorme vantaggio di non essere invasiva ed di essere estremamente pratica. Rispetto alla morfina ed agli oppiacei di natura idrofilica che devono attraversare gli spazi interstiziali, con una significativa riduzione della loro biodisponibilità, il fentanil, che è altamente lipofilo, è in grado di passare rapidamente attraverso le cellule della mucosa orale e, quindi, risulta particolarmente adatto alla somministrazione transmucosale. La via di somministrazione transmucosale presenta, però, anche un altro vantaggio: con la rimozione dello stick contenente il farmaco cessa, contestualmente, anche l’assorbimento del principio attivo consentendo di interrompere la terapia perché si è ottenuto l’effetto desiderato o perché si paventa la comparsa di qualche effetto collaterale particolarmente importante. IMPIEGO DEL FENTANIL PER VIA TRANSMUCOSALE Il fentanil è un oppiaceo semisintetico con azione specifica sui recettori mu, noto per le sue proprietà anestetiche e per la sua attività analgesica. La somministrazione orale del fentanil non è vantaggiosa a causa del metabolismo di primo passaggio legato all’assorbimento dal tratto gastroenterico nel circolo portale, con induzione dell’attività dell’isoforma CYP3A4 del citocromo P450 a livello degli epatociti. Il basso peso molecolare e la sua elevata lipofilia lo rendono, invece, adatto all’assorbimento transmucosale. Somministrato in formulazione orale transmucosale il 25% del farmaco viene assorbito rapidamente attraverso la mucosa orale e, inoltre, grazie alla sua elevata lipofilia, il fentanil è in grado di passare la barriera ematoencefalica in soli 3-5 minuti. L’estrema rapidità dell’azione antalgica è dovuta, perciò, ad un rapido assorbimento in circolo, mediante la via di somministrazione transmucosale e dall’altrettanto rapido passaggio della barriera ematoencefalica. Per tali motivi la rapidità d’azione è sovrapponibile a quella della somministrazione endovenosa di morfina. Inoltre, come già riferito, la morfina è più idrofila, rispetto al fentanil e, di conseguenza, presenta un tempo di passaggio della barriera ematoencefalica superiore e ciò determina un più lento raggiungimento dell’equilibrio concentrazione ematica-concentrazione tissutale. L’applicatore contenente il farmaco va inserito tra guancia e gengiva e ruotato lentamente per ottimizzare l’esposizione della mucosa al medicamento. Il farmaco va tenuto in bocca e non masticato consumandolo in quindici minuti. Tecnologia Orale Transmucosale (OTFC) Fisiologia della Mucosa Orale Ampia superficie Temperatura emperatura uniforme uniforme Alta permeabilit à permeabilità Alta vascolarizzazione vascolarizzazione Rapido assorbimento Annetta-Nuovi Farmaci 2007 162 Chandler S. Pharmaceutical Antonino update. American Journal Hospice Palliative Care. 1999 Mar-Apr;16(2):489-491 La dose iniziale deve essere di 200 μg, con ulteriori incrementi, secondo le necessità; quindi, si esegue un attento monitoraggio fino a verificare il raggiungimento di una dose in grado di offrire un’adeguata analgesia con effetti indesiderati accettabili. Se entro quindici minuti dall’esaurimento di una singola unità di farmaco non si è ottenuta una analgesia adeguata è possibile impiegare un’altra unità di medicamento di pari dosaggio senza utilizzare mai più di due unità per singolo episodio doloroso. Una volta stabilita la dose ottimale (intendendo con questo termine quando il farmaco riesce a trattare in maniera efficace un episodio dolorifico con una singola unità) si manterranno i pazienti con questa dose limitando il consumo del farmaco ad un massimo di quattro unità al giorno. Se il paziente accusa più di quattro episodi di DEI al giorno per un periodo superiore a quattro giorni consecutivi, sarà opportuno verificare con attenzione il dosaggio dell’oppiaceo a lunga durata d’azione impiegato per il trattamento del dolore persistente. Plasmatico Fentanyl (ng/mL) ± SEM Farmacocinetica del Fentanyl 35 30 OTFC = Oral Transmucosal Fentanyl Citrate 15 µg/kg 25 FO = Fentanyl Orale 15 µg/kg 20 15 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Tempo (min.) Antonino Annetta-Nuovi Farmaci 2007 163 Streisand JB, et al. Anesthesiology 1991;75:223-229 I più comuni eventi avversi con l’impiego del fentanil citrato per via transmucosale sono stati: sonnolenza, nausea, vomito, vertigini oltre a stipsi, ansietà, secchezza delle fauci, dispnea, prurito, sudorazioni, alterazioni della vista. E’ necessario precisare, però, che tutti questi eventi avversi si sono verificati in pazienti già in terapia con oppiacei per il trattamento del dolore persistente per cui è stato impossibile determinare, con un certo grado di affidabilità, gli eventi avversi determinati dal solo fentanil citrato. Trattandosi di un farmaco oppiaceo anche il fentanil citrato può provocare tolleranza (necessità di aumentare il dosaggio per ottenere la stessa efficacia analgesica) e dipendenza fisica che si manifesta con la sindrome di astinenza in pazienti che interrompono bruscamente il trattamento anche se la dipendenza fisica non si presenta, a livello clinicamente rilevante, prima di diverse settimane di trattamento continuativo. Come tutti gli oppiacei anche il fentanil citrato può indurre depressione respiratoria e perciò occorre fare molta attenzione, nella ricerca della dose ottimale, in pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva o altre patologie respiratorie e, tale situazione, risulta ancora più a rischio in quei soggetti che non hanno mai utilizzato oppiacei. Il fentanil citrato può indurre bradicardia e deve essere somministrato con estrema cautela nei pazienti affetti da disfunzione epatica o renale. Infine, i pazienti diabetici devono essere avvisati del fatto che il medicinale contiene destrati (i destrati sono composti dal 93% di destrosio monoidrato e dal 7% di maltodestrine). La quantità totale di glucosio presente nell’unità di dosaggio è, circa, 1,89 grammi per dose. BIBLIOGRAFIA - - - Levy MH:pharmacologic teatment of cancer pain.N Engl.J.Med. 1996;335;11241132; Coluzzi PH.Cancer pain management: newer perspectives on opioids and episodic pain. Journal of hospice and palliative care 1998;15;13-22; World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Technical Report Series 804. Geneva, Switzerland;1990; Maltoni M. il dolore episodico intenso. Definizione ed epidemiologia. Oral presentation al VI Congresso Nazionale di Oncologia Medica, Bologna 21-24 settembre 2004; Corli o e Pizzuto M. Breakthrough pain. Rivista italiana di cure palliative 2004;3-4; 31-38; Zucco F. Dolore episodico intenso necessità di un approccio specifico. 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