MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA
RICERCA
Istituto Scolastico “San Giovanni Bosco”
71043 M A N F R E D O N I A – F G
Via Cavolecchia, 4 – CF: 92055050717 – CM: FGIC872002
Tel.: 0884585923 Fax: 0884516827
Sito Web: www.icsangiovannibosco.gov.it
PEO: [email protected] – PEC: [email protected]
CERTIFICAZIONE/PRESCRIZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN
ORARIO SCOLASTICO
SI CERTIFICA per il minore
Cognome _____________________________Nome________________________________________
Nato il_______________________________ a ___________________________________________
Residente a _____________________________ In via ______________________________________
Iscritto c/o la scuola ____________________________Classe______________per l’a.s.____________
l'assoluta necessità di somministrare in ambito ed orario scolastico il seguente farmaco da parte
di personale non sanitario e, pertanto, SI PRESCRIVE:
Nome commerciale del farmaco ________________________________________________________
Dose e modalità di somministrazione_____________________________________________________
Via di somministrazione_______________________________________________________________
Orario 1^ dose_____________2^dose ____________3^ dose ____________4^ dose ______________
Durata terapia ___________________________dal________________ al_______________________
oppure
Evento per il quale è prevista la somministrazione _________________________________________
Modalità di conservazione del farmaco __________________________________________________
Eventuali note ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Effetti collaterali ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
SI DICHIARA
che tale somministrazione non richiede il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, né
l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte del somministrante.
Luogo e data ____________________________
Timbro e firma del medico __________________________________________
CERTIFICAZIONE PRESCRIZIONE PER SOMMINISTRAZIONE FARMACO
