somministrazione farmaci certificazione
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MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITÀ E DELLA RICERCA Istituto Scolastico “San Giovanni Bosco” 71043 M A N F R E D O N I A – F G Via Cavolecchia, 4 – CF: 92055050717 – CM: FGIC872002 Tel.: 0884585923 Fax: 0884516827 Sito Web: www.icsangiovannibosco.gov.it PEO: [email protected] – PEC: [email protected] CERTIFICAZIONE/PRESCRIZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO SI CERTIFICA per il minore Cognome _____________________________Nome________________________________________ Nato il_______________________________ a ___________________________________________ Residente a _____________________________ In via ______________________________________ Iscritto c/o la scuola ____________________________Classe______________per l’a.s.____________ l'assoluta necessità di somministrare in ambito ed orario scolastico il seguente farmaco da parte di personale non sanitario e, pertanto, SI PRESCRIVE: Nome commerciale del farmaco ________________________________________________________ Dose e modalità di somministrazione_____________________________________________________ Via di somministrazione_______________________________________________________________ Orario 1^ dose_____________2^dose ____________3^ dose ____________4^ dose ______________ Durata terapia ___________________________dal________________ al_______________________ oppure Evento per il quale è prevista la somministrazione _________________________________________ Modalità di conservazione del farmaco __________________________________________________ Eventuali note ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Effetti collaterali ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ SI DICHIARA che tale somministrazione non richiede il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario, né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte del somministrante. Luogo e data ____________________________ Timbro e firma del medico __________________________________________ CERTIFICAZIONE PRESCRIZIONE PER SOMMINISTRAZIONE FARMACO
