AUTORIZZAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI IN
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AUTORIZZAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO (da compilare a cura del medico curante dell’alunno/a e da consegnare al D.S.) Cognome e Nome dell’alunno _________________________________________________________________ Luogo e Data di nascita ______________________________________________________________________ Residente _______________________________________________Telefono __________________________ Scuola __________________________________________________________Classe ___________________ Dirigente scolastico _________________________________________________________________________ Constatata l’assoluta necessità si autorizza la somministrazione in ambito e orario scolastico dei seguenti farmaci: Nome commerciale del farmaco _______________________________________________________________ Dose e modalità di somministrazione ___________________________________________________________ Orario 1a dose ____________ 2a dose _____________ 3a dose ______________ 4a dose _______________ Possibili effetti collaterali ed intervento necessario per affrontarli _________________________________________________________________________________________ Durata terapia _____________________________________________________________________________ Modalità di conservazione ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Evento ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Avvertenze ________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Eventuali note di primo soccorso _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Data Accordo di programma per l’integrazione degli alunni disabili della Provincia di Pesaro – Urbino - 2015/2020 Facsimile 4_Autorizzazione medica_ somministrazione farmaci Timbro e firma del medico Pagina 1 di 1
