AUTORIZZAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI IN

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AUTORIZZAZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI IN AMBITO SCOLASTICO
(da compilare a cura del medico curante dell’alunno/a e da consegnare al D.S.)
Cognome e Nome dell’alunno _________________________________________________________________
Luogo e Data di nascita ______________________________________________________________________
Residente _______________________________________________Telefono __________________________
Scuola __________________________________________________________Classe ___________________
Dirigente scolastico _________________________________________________________________________
Constatata l’assoluta necessità si autorizza la somministrazione in ambito e orario scolastico
dei seguenti farmaci:
Nome commerciale del farmaco _______________________________________________________________
Dose e modalità di somministrazione ___________________________________________________________
Orario 1a dose ____________ 2a dose _____________ 3a dose ______________ 4a dose _______________
Possibili effetti collaterali ed intervento necessario per affrontarli
_________________________________________________________________________________________
Durata terapia _____________________________________________________________________________
Modalità di conservazione ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Evento ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Avvertenze ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Eventuali note di primo soccorso _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Data
Accordo di programma per l’integrazione degli alunni disabili della Provincia di Pesaro – Urbino - 2015/2020
Facsimile 4_Autorizzazione medica_ somministrazione farmaci
Timbro e firma del medico
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