A.ULSS 17
PROTOCOLLO PER LA
SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
A SCUOLA
Modello A2 Prescrizione del medico curante
alla somministrazione del farmaci a scuola
REV.01 del 01/11/2014
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN
AMBITO SCOLASTICO
DA COMPILARE A CURA DEL PEDIATRA DI LIBERA SCELTA O DELLO SPECIALISTA DELL’ALUNNO E DA
CONSEGNARE AL COORDINATORE
VISTA LA RICHIESTA DEI GENITORI E CONTESTATA L’ASSOLUTA NECESSITA’
SI PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOINDICATI DA PARTE DI PERSONALE NON
SANITARIO, IN AMBITO ED IN ORARIO SCOLASTICO PER L’ALUNNO/A
Nome _____________________________________
Cognome __________________________________
Nato a ____________________________________
il _________________________________________
Residente a _________________________________
in via _____________________________________
Frequentante la classe __________________ dell’Istituto _______________________________________
Sito a ___________________________________
in via _____________________________________
Affetto da _______________________________________________________________________________
Nel caso in cui si verifichi___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
DEL SEGUENTE FARMACO
NOME COMMERCIALE del farmaco___________________________________________________
MODALITA’ Di SOMMINISTRAZIONE__________________________________________________
DOSE____________________________________________________________________________
ORARIO 1^ dose_________________ 2^dose__________________ 3^ dose__________________
Durata della terapia dal _____________________________ al_____________________________
Eventuali effetti collaterali _________________________________________________________
Modalità di conservazione del farmaco _______________________________________________
Note ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Data
Firma del pediatra di libera scelta/Specialista
_______________________________
__________________________________________
Li ______________________________
Timbro
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