III CIRCOLO DIDATTICO DI COLLEGNO Viale Partigiani, 36 - 10093 Collegno (TO)- Tel.: 011/4153222 – Fax: 011/4044303 Sito web: www.scuolecollegno3.gov.it -e-mail: [email protected] ALLEGATO 2 CERTIFICAZIONE/PRESCRIZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN ORARIO SCOLASTICO SI CERTIFICA per il minore Cognome _____________________________Nome________________________________________ Nato il_______________________________ a ___________________________________________ Residente a _____________________________ In via ______________________________________ Iscritto c/o la scuola ____________________________Classe______________per l’a.s.____________ l'assoluta necessità di somministrare in ambito ed orario scolastico il seguente farmaco da parte di personale non sanitario, e pertanto SI PRESCRIVE: Nome commerciale del farmaco ________________________________________________________ Dose e modalità di somministrazione_____________________________________________________ Via di somministrazione_______________________________________________________________ Orario 1^ dose_____________2^dose ____________3^ dose ____________4^ dose ______________ Durata terapia ___________________________dal________________ al_______________________ oppure Evento per il quale è prevista la somministrazione _________________________________________ Modalità di conservazione del farmaco __________________________________________________ Eventuali note ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Effetti collaterali ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ SI DICHIARA che tale somministrazione non richiede il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario né l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte del somministrante. Luogo e data ____________________________ Timbro e firma del medico __________________________________________ ALLEGATO 2_CERTIFICAZIONE PRESCRIZIONE PER SOMMINISTRAZIONE FARMACO