allegato 2 - Don Minzoni

SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO “DON MINZONI-GRAMSCI”
Via Donizetti, 30 - 10093 Collegno (TO)- Tel.: 011/4053925 – Fax: 011/4157886
Sito web: www.scuolamediacollegno.it -e-mail: [email protected]
ALLEGATO 2
CERTIFICAZIONE/PRESCRIZIONE PER LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI IN
ORARIO SCOLASTICO
SI CERTIFICA per il minore
Cognome _____________________________Nome________________________________________
Nato il_______________________________ a ___________________________________________
Residente a _____________________________ In via ______________________________________
Iscritto c/o la scuola ____________________________Classe______________per l’a.s.____________
l'assoluta necessità di somministrare in ambito ed orario scolastico il seguente farmaco da parte
di personale non sanitario, e pertanto SI PRESCRIVE:
Nome commerciale del farmaco ________________________________________________________
Dose e modalità di somministrazione_____________________________________________________
Via di somministrazione_______________________________________________________________
Orario 1^ dose_____________2^dose ____________3^ dose ____________4^ dose ______________
Durata terapia ___________________________dal________________ al_______________________
oppure
Evento per il quale è prevista la somministrazione _________________________________________
Modalità di conservazione del farmaco __________________________________________________
Eventuali note ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Effetti collaterali ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
SI DICHIARA
che tale somministrazione non richiede il possesso di cognizioni specialistiche di tipo sanitario né
l’esercizio di discrezionalità tecnica da parte del somministrante.
Luogo e data ____________________________
Timbro e firma del medico __________________________________________
ALLEGATO 2_CERTIFICAZIONE PRESCRIZIONE PER SOMMINISTRAZIONE FARMACO