MODULO
COLLEGIO S. CARLO srl
Corso Magenta n°71
Tel. 02.43.06.31 - fax 02.46.92.655
[email protected]
Autorizzazione per la Somministrazione
di Farmaci in Ambito Scolastico
Constatata l’assoluta necessità SI AUTORIZZA la somministrazione in ambito scolastico
all’alunno/a _________________________________________ nato il ___ / ___ / ____
residente in _____________________________________________________________
telefono ___________________________
iscritto nell’anno scolastico ______ nella classe _____ sez. _____ della
Scuola
Scuola
Scuola
Scuola
dell’Infanzia
Primaria
Secondaria di Primo Grado
Secondaria di Secondo Grado
dei seguenti farmaci:
Nome commerciale del farmaco
Dose e modalità di somministrazione
Orario 1° dose
Orario 2° dose
Orario 3° dose
Orario 4° dose
Durata terapia
Modalità di conservazione
Eventuali note di primo soccorso
Data _____ / ______ / _____
Timbro e firma del medico
_____________________________
MO25MED_03_AutorizzazionePerSomministrazioneFarmaci.doc - rev. 2 del 25 luglio 2007
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MODULO
COLLEGIO S. CARLO srl
Corso Magenta n°71
Tel. 02.43.06.31 - fax 02.46.92.655
[email protected]
Autorizzazione per la Somministrazione
di Farmaci in Ambito Scolastico
I sottoscritti _____________________________________________________________
Genitori dell’alunno _______________________________________________________
Frequentante nell’anno scolastico ______ la classe _____ sez. _____ della
Scuola
Scuola
Scuola
Scuola
dell’Infanzia
Primaria
Secondaria di Primo Grado
Secondaria di Secondo Grado
CHIEDONO
sia continuata a scuola la terapia prescritta, al proprio figlio, dal Medico curante o
Centro di riferimento, di cui allegano prescrizione medica
sia instaurata in caso di necessità la terapia di emergenza, di cui allegano
prescrizione medica
N.B.
•
I genitori comunicheranno
trattamento.
•
S’impegnano a fornire il farmaco al personale scolastico.
•
Si rendono disponibili a concordare un incontro in cui definire le modalità di
intervento.
immediatamente
ogni
eventuale
variazione
di
Milano, _____ / _____ / _____
FIRMA dei GENITORI
MO25MED_03_AutorizzazionePerSomministrazioneFarmaci.doc - rev. 2 del 25 luglio 2007
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