MODULO Autorizzazione per la Somministrazione di Farmaci in
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MODULO COLLEGIO S. CARLO srl Corso Magenta n°71 Tel. 02.43.06.31 - fax 02.46.92.655 [email protected] Autorizzazione per la Somministrazione di Farmaci in Ambito Scolastico Constatata l’assoluta necessità SI AUTORIZZA la somministrazione in ambito scolastico all’alunno/a _________________________________________ nato il ___ / ___ / ____ residente in _____________________________________________________________ telefono ___________________________ iscritto nell’anno scolastico ______ nella classe _____ sez. _____ della Scuola Scuola Scuola Scuola dell’Infanzia Primaria Secondaria di Primo Grado Secondaria di Secondo Grado dei seguenti farmaci: Nome commerciale del farmaco Dose e modalità di somministrazione Orario 1° dose Orario 2° dose Orario 3° dose Orario 4° dose Durata terapia Modalità di conservazione Eventuali note di primo soccorso Data _____ / ______ / _____ Timbro e firma del medico _____________________________ MO25MED_03_AutorizzazionePerSomministrazioneFarmaci.doc - rev. 2 del 25 luglio 2007 pag. 1 di 2 MODULO COLLEGIO S. CARLO srl Corso Magenta n°71 Tel. 02.43.06.31 - fax 02.46.92.655 [email protected] Autorizzazione per la Somministrazione di Farmaci in Ambito Scolastico I sottoscritti _____________________________________________________________ Genitori dell’alunno _______________________________________________________ Frequentante nell’anno scolastico ______ la classe _____ sez. _____ della Scuola Scuola Scuola Scuola dell’Infanzia Primaria Secondaria di Primo Grado Secondaria di Secondo Grado CHIEDONO sia continuata a scuola la terapia prescritta, al proprio figlio, dal Medico curante o Centro di riferimento, di cui allegano prescrizione medica sia instaurata in caso di necessità la terapia di emergenza, di cui allegano prescrizione medica N.B. • I genitori comunicheranno trattamento. • S’impegnano a fornire il farmaco al personale scolastico. • Si rendono disponibili a concordare un incontro in cui definire le modalità di intervento. immediatamente ogni eventuale variazione di Milano, _____ / _____ / _____ FIRMA dei GENITORI MO25MED_03_AutorizzazionePerSomministrazioneFarmaci.doc - rev. 2 del 25 luglio 2007 pag. 2 di 2
