Anca: Artroscopia dell`anca

IL CONFLITTO FEMORO ACETABOLARE
di Michele Trevisan
L’impingement o conflitto femoro acetabolare è l’esito di una serie di patologie
congenite o acquisite dell’anca che ha come elemento patogenetico principale un contatto
abnorme tra le sue due componenti articolari dell’anca (acetabolo e la parte prossimale del
femore). Si tratta di una patologia di recente definizione. L’impingement femoro
acetabolare ha specifiche caratteristiche radiologiche e cliniche. Spesso, in passato,
queste caratteristiche, “patognomoniche” dell’impingement, venivano considerate l’esito di
un processo degenerativo artrosico. In realtà è l’impingement ad essere una delle cause
più frequenti dell’artrosi dell’anca.
L’importanza di questa scoperta risiede nella possibilità di cura. Oggi, se la diagnosi
è precoce e l’articolazione non ancora compromessa è possibile migliorare la prognosi dei
pazienti affetti da questa patologia. Se si pensa che la maggior parte dei pazienti affetti da
impingement sono giovani attivi, si capisce come una conoscenza di questa patologia sia
di estrema importanza al fine di attuare una diagnosi ed un trattamento precoce. Da qui
l’idea di questo breve aggiornamento.
TIPI DI CONFLITTO
Un conflitto “patologico” tra femore e acetabolo, durante il movimento articolare, può
avvenire secondo tre meccanismi:
1.
UN’ALTERAZIONE DEL RAPPORTO TESTA/COLLO a favore di quest’ultimo con
presenza, in molti casi, di una “escrescenza ossea” (“bump” in lingua anglosassone)
anteriore del collo (CAM)
2.
UNA RETROVERSIONE ACETABOLARE parziale o completa che comporta un
conflitto della rima anteriore dell’acetabolo sul collo del femore. (PINCER)
3.
UNA INSTABILITA’ ARTICOLARE e cioè una lassità tale da permettere un contatto
esagerato (conflitto) tra collo e acetabolo, normalmente attenuato dalle altre strutture
periarticolari.
Escludendo l’instabilità, perché patologia funzionale e di difficile inquadramento
diagnostico e terapeutico, sono stati definiti due tipi di impingement:
IMPINGEMENT TIPO CAM (FEMORALE)
Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto all’alterazione del rapporto testa/collo
del femore (Head Neck Off-set) in cui il collo, direttamente o tramite un eccesso osseo
(Bump) in sede anteriore o antero-laterale, entra precocemente in conflitto con la rima
acetabolare anteriore durante la flessione dell’anca.
Il termine “CAM”, traducibile in italiano “CAMMA”, è stato coniato per la somiglianza
formale tra l’epifisi femorale patologica, in questo tipo di impingement, e le camme
dell’albero motore. L’esostosi del collo, durante la flessione e/o l’intrarotazione dell’anca, si
comporta come un rostro e provoca, nel tempo, una lesione cartilaginea acetabolare “da
fuori a dentro” (outside-in). Inoltre il centro di rotazione subisce, durante il movimento, uno
spostamento lineare con una compressione articolare, da effetto leva, anche a livello
posteriore. Si viene quindi a creare, posteriormente, un’osteofita da trazione. Il labbro
acetabolare in questi casi viene lesionato o distaccato dall'acetabolo solo nelle fasi tardive.
Il vero problema è la lesione cartilaginea, spesso mal riconoscibile a pripori.
Risultato in artroscopia del rimozione del CAM.
L’impingement tipo CAM può essere “idiopatico” o acquisito. In quest’ultimo caso si tratta,
in realtà, di esiti di altre patologie dell’anca: epifisiolisi, Morbo di Perthes, necrosi
avascolare con appiattimento della testa o fratture del collo del femore ridotte in modo
eccentrico.
La forma idiopatica si mostra clinicamente più di frequente nei maschi, atleti, tra la
seconda e terza decade di vita.
IMPINGEMENT TIPO PINCER (ACETABOLARE)
Si tratta di un conflitto femoro acetabolare dovuto ad un eccesso della parete acetabolare
anteriore che entra precocemente in conflitto con il collo femorale. Il termine “PINCER”
deriva dall’effetto “PINZA” dell’acetabolo sull’epifisi prossimale del femore(Fig.2). In
questo caso si assiste ad una degenerazione del labbro acetabolare in primis e poi ad una
sua degenerazione o ad una sua calcificazione che perpetra la patologia fino ad un
coinvolgimento articolare con conseguente artrosi. L’effetto pinza può essere dovuto ad
una retroversione acetabolare parziale, globale o ad una “coxa profunda” in cui la testa del
femore è completamente coperta dall'acetabolo.
L’impingement tipo pinza può essere congenito, dell’accrescimento o acquisito. In
quest’ultimo caso può essere l’esito di una osteotomia periacetabolare o di una frattura.
Più spesso si riscontra nelle donne.
IMPINGEMENT TIPO MISTO
Importante sottolineare che, secondo alcuni autori, nella maggioranza dei casi si assiste
alla contemporanea presenza dei due tipi di impingement .
LA SCOPERTA DELL’IMPINGEMENT
Smith-Petersen descrive il caso di un giovane paziente con un anomalia da conflitto del
femore già negli anni trenta. Il fatto che una forma abnorme del passaggio testa-collo del
femore potesse essere causa di un’artrosi dell’anca è poi ribadito negli anni 60 e 70
quando si inizia a parlare deformità a manico di pistola “pistol grip” del femore prossimale.
Ma il vero "scopritore" e "delineatore" della patologia in senso stretto è senza dubbio R.
Ganz. Ha iniziato a operare giovani pazienti queste alterazioni morfologiche dell'anca, da
molti allora assolutamente sconosciute, già negli anni novanta, forse prima. La prima
pubblicazione di GANZ sul conflitto tipo CAM è del 2001. Sono poi seguite varie
pubblicazioni fino ai giorni nostri.
DIAGNOSI
La diagnosi dell’impingement è sicuramente un elemento cruciale sia perché non sempre
facile, sia perché la sua tempestività determina la prognosi di questa patologia.
ANAMNESI
L’anamnesi è il primo fondamentale passo che porta alla scoperta di un impingement.
L’età in primo luogo. L’impingement colpisce prevalentemente pazienti giovani attivi. Da
verificare, anamnesticamente, inoltre, eventuali patologie o chirurgie pregresse dell’anca
che possono aver modificato l’anatomia articolare. Inoltre è importante indagare pregressi
eventi traumatici, sia fratturativi che distorsivi, dell’articolazione.
La localizzazione del dolore è spesso inguinale ma può essere riferito
un dolore posteriore, laterale o irradiazioni complesse. Caratteristico il
dolore o il discomfort del paziente alla stazione assisa (seduta), più o
meno prolungata, o agli esercizi con anca in flessione.
Il pazinete
spesso lamenta dolore indicando questo tipo di segno che viene
definito Csign
ESAME OBIETTIVO
Il paziente affetto da impingement ha una ridotta o dolorosa flessione, adduzione e
intrarotazione dell’anca. Il test provocativo per impingement anteriore è quasi sempre
positivo. Si tratta di una flessione, adduzione e intrarotazione dell’anca a paziente supino.
Esistono poi vari altri test clinici provocativi. Durante i test provocativi il paziente deve
riconoscere il dolore provocato come quello che lo affligge normalmente.
DIAGNOSI RADIOLOGICA
L’impingement viene diagnosticato attraverso la radiologia convenzionale sempre che ben
eseguita. Sono necessarie proiezioni specifiche che non permettono errori nella loro
esecuzione.
E' inoltre necessario eseguire le radiografie bilaterlamente: si tratta spesso di una
patologia bilaterale.
Indagini di secondo livello sono la Rm in particolare l’arto-rm che permette di vedere nei
pazienti giovani eventuali lesioni cartilaginee.
TRATTAMENTO
Il trattamento dell’impingement dipende dal grado di degenerazione articolare presente nel
momento in cui viene posta la diagnosi. Se le degenerazione articolare è già molto
avanzata l’unico trattamento giustificato è la sostituzione protesica.
Se la patologia viene identificata prima è possibile un trattamento chirurgico conservativo
atto a eliminare le cause del conflitto e a ridelineare l’anatomia dell’articolazione.
Il fine della chirurgia è:
1.
Ricreare un corretto off-set testa collo del femore con rimozione della formazione
ossea del collo,
2.
Eliminare l'eccesso di retroversione acetabolare localizzata o generalizzata.
3.
Riparare eventuali lesioni associate del labbro acetabolare e trattare, per quanto
possibile, le altre lesioni articolari.
Esistono due differenti approcci chirurgici al problema:
CHIRURGIA APERTA
La chirurgia per questo tipo di patologia è stato
introdotto per primo da Ganz e colleghi e poi
perfezionato recentemente dott Ribas che ha utilizzato
la via anteriore per risolvere tale problematica. (tale
approccio è il medesimo che si esegue per posizionare
le protesi di anca per via mininvasiva)
CHIRURGIA ARTOSCOPICA
La tecnica artroscopica permette, come tutte le tecniche
artoscopiche,
di
studiarel’anca
senza
aprire
l’articolazione. Nell’anca è stata introdotta per la prima
volta nel 1931 ma abbandonata e ripresa alla fine degli
anni 90 e quindi ha potuto diffondersi e affinarsi solo
negli ultimi anni passando da procedura solo diagnostica
a diventare procedura operativa.
I RISULTATI
Se il conflitto è in fase iniziale ci si può aspettare un
80%-90% di buoni ottimi risultati. Più spesso però il
paziente arriva dopo mesi o anni dall'esordio dei
sintomi e i risultati della chirurgia conservativa
possono
essere
inferiori.
Difficile
stabilire
con
esattezza il limite di accettabilità della chirurgia. E'
qualcosa che deve essere discusso tra chirurgo e
paziente.
I risultati della chirurgia aperta sono nettamente migliorati da quando si è iniziato a
rifissare il labbro dopo la resezione acetabolare.
I risultati del trattamento artroscopico dell’impingement, con le giuste indicazioni, sono
paragonabili a quelli della chirurgia aperta riducendo nel contempo le possibili
complicazioni.
Da ricordare però che il campione è limitato, il follow up è breve e le tecniche sono
complesse.
E' inoltre possibile un rapido peggioramento della sintomatologia dopo il trattamento.
Questo è più spesso dovuto al peggiorare della patologia più che al trattamento in sé.
IL LIMITE DEL TRATTAMENTO
Il vero limite del trattamento è rappresentato dalla degenerazione articolare. Questa, come
si è detto, dipende dal grado di lesione cartilaginea. Oggi sono possibili tecniche di
"riparazione" cartilaginea ma i risultati nell'anca sono ancora da ben valutare. I pazienti
devono essere informati anche su questo aspetto.
CONCLUSIONI
L’impingement o conflitto femoro acetabolare è una patologia sempre esistita ma di
recente definizione e inquadramento diagnostico e terapeutico. Gli effettivi risultati delle
nuove tecniche chirurgiche sono al vaglio dei primi anni di follow-up sebbene siano molto
incoraggianti. La chirurgia aperta sembra stia lasciando spazio alla chirurgia artroscopica
a parità di giuste indicazioni.
Si tratta di una patologia da sospettare, riconoscere e diagnosticare in tutte le sue
sfaccettature. Se presa in tempo deve essere trattata chirurgicamente ma con tecniche
conservative. Inutile un trattamento chirurgico conservativo (non protesico) se la
degenerazione articolare è eccessiva.
ARTROSCOPIA DI ANCA
La tecnica artroscopica permette, mediante l’impiego di uno specifico strumentario, di
"guardare nell'articolazione" e di eseguire gesti chirurgici, senza aprire l’articolazione
stessa. Nell’anca è stata introdotta per la prima volta nel 1931, ma si è diffusa solo negli
anni Novanta come metodica ben standardizzata; se infatti fino a pochi anni fa era una
tecnica con indicazioni molto limitate e con finalità prevalentemente diagnostiche, la
tecnologia si è oggigiorno evoluta a tal punto da consentire ampie possibilità operative,
realizzando procedure ricostruttive sempre più sofisticate.
Visione artroscopica del
compartimento centrale: a)
testa del femore, b) cotile, c)
labrum posteriore
Quali patologie si possono trattare?
Le indicazioni all’artroscopia dell’anca sono molteplici e si rivolgono all’articolazione nel
suo complesso. Si possono valutare sia le strutture articolari in senso stretto (il cosiddetto
compartimento centrale), sia le strutture che avvolgono l’articolazioni (compartimento
periferico).
Per quanto riguarda le patologie del compartimento centrale si può ricorrere all’artroscopia
in caso di:
•
Impingement o conflitto femoro-acetabolare
•
Lesioni del labbro acetabolare
•
Corpi mobili intrarticolari ( condromatosi, fratture, estranei ecc)
•
Evacuazione di ematoma intrarticolare (ad es. post trauma)
•
Lesioni cartilaginee
•
Osteocondrite dissecante
•
Rottura del legamento rotondo
•
Artrosi in stadio precoce
•
Infezioni
•
Protesi d’anca dolenti
•
Sinoviti e artrosinoviti ( gotta e pseudo gotta)
•
Esiti di lussazione congenita dell’anca
•
Esiti di Perthes
•
Instabilità articolare
Per quanto riguarda, invece, le patologie del compartimento periferico si può ricorrere a
questa procedura in caso di:
•
Borsite trocanterica
•
Anca a scatto
•
Tendinopatie di medio e piccolo gluteo
Sezione di fascia lata in anca a
scatto