Opzioni terapeutiche nella pancreatite del cane Dr. Elizabeth Carsten, DVM, DACVIM—laboratori di riferimento IDEXX, Medicina Interna Informazioni di base Supporto nutrizionale La pancreatite è una malattia potenzialmente letale che colpisce principalmente i cani. Questa malattia è difficile da diagnosticare dal momento che i sintomi (vomito, anoressia e dolore addominale) sono in genere comuni e aspecifici. Recentemente è stato introdotto un nuovo test rapido SNAP® cPL™ eseguibile in clinica, per una diagnosi rapida ed accurata della pancreatite che ben si correla (95%) con il test di riferimento Spec cPL® (lipasi pancreas-specifica canina) anch’esso sviluppato negli ultimi anni presso i laboratori di riferimento IDEXX. Una volta diagnosticata, la pancreatite può essere curata in modo efficace per permettere una riduzione del tasso di morbosità e mortalità. Le opzioni terapeutiche disponibili sono molteplici. La gravità della malattia varia in funzione dell’eziologia o delle complicanze a livello locale e sistemico, si consiglia pertanto un trattamento personalizzato. Nonostante il supporto nutrizionale nella pancreatite sia oggetto di dibattito nella medicina veterinaria,è consigliato dagli studi condotti sull’uomo. Nella pancreatite non complicata, il paziente con vomito può essere lasciato NPO (a digiuno) per 24–48 ore, con reintegrazione successiva e graduale di una dieta ipolipidica nel momento in cui gli episodi di vomito si riducono. Anche se il trattamento NPO permette al pancreas di fare una “pausa”, la maggior parte dei pazienti manifestano anoressia da oltre 48 ore al momento del loro arrivo , di conseguenza un’ulteriore sospensione delle sostanze nutrienti potrebbe essere dannosa. Terapia infusiva La terapia della pancreatite si basa principalmente sulla somministrazione di liquidi per via endovenosa. All’inizio della terapia, nel corso delle prime 12–24 ore, i liquidi devono trattare la disidratazione e provvedere nel contempo all’alimentazione. Il livello dei liquidi deve essere regolato con una certa frequenza in modo da compensare ulteriori perdite (come vomito, diarrea e asciti) e correggere gli squilibri dei liquidi, degli elettroliti e dell’acido-base. Se necessario, si può somministrare un sistema colloidale sotto forma di plasma fresco congelato, idrossietilamido o destrano (10–20 ml/kg/giorno). Il plasma fornisce alfa macroglobuline che permettono di eliminare le proteasi attive all’interno del siero ed apporta i fattori di coagulazione; questo è indicato quando vi sono segni di coagulazione intravascolare disseminata (CID). Tuttavia, gli studi condotti sull’uomo hanno dimostrato che la somministrazione di plasma non apporta alcun miglioramento per quanto concerne l’andamento clinico o il tasso di mortalità.1 Terapia del dolore La terapia analgesica dovrebbe essere presa in considerazione qualora il paziente presenti dolori addominali e la pancreatite sia sospetta o confermata. Gli analgesici oppioidi per via sottocutanea o endovenosa sono solitamente impiegati nei pazienti ricoverati. In alternativa, è possibile eseguire iniezioni intraperitoneali di lidocaina o bupivacaina mescolate con salina sterile. Nei pazienti non ricoverati le strategie terapeutiche per il controllo del dolore comprendono fentanil cerotto, tramadolo o butorfanolo. In alternativa, il supporto nutrizionale può essere fornito mediante nutrizione parenterale totale (TPN) o nutrizione enterale (EN). Nei pazienti affetti da pancreatite, gli esperti consigliano un supporto nutrizionale enterale. La nutrizione enterale stabilizza la barriera intestinale, migliora la salute degli enterociti e la funzione immunitaria, migliora la motilità gastrointestinale e previene il catabolismo. La nutrizione enterale può essere eseguita utilizzando una varietà di diverse sonde, tra cui le sonde nasogastriche (NG) o sonde naso-esofagee (NE), sonde da esofagostomia, gastrostomia o digiunostomia. Le sonde da digiunostomia bypassano il pancreas e possono essere impiegate nei pazienti in cui non è possibile controllare gli episodi di vomito. E’ stato descritto l’utilizzo di sonde da digiunostomia posizionate endoscopicamente nel cane; queste sonde offrono la possibilità di eseguire la EN senza la necessità di anestesia o procedure chirurgiche prolungate. Mentre la TPN dà supporto al resto del corpo, il tratto gastrointestinale continua a rimanere a digiuno dal momento che riceve le sostanze nutrienti dal lume intestinale. Nella pancreatite acuta, la TPN è in grado di fornire gran parte del fabbisogno calorico, anche se è opportuno aggiungere la nutrizione microenterale per nutrire l’intestino. La nutrizione microenterale è un nutrimento a goccia di un liquido dietetico attraverso una sonda di nutrimento (NG, NE, per esofagostomia, gastrostomia o digiunostomia) per supportare le cellule dell’epitelio, evitando nel contempo la stimolazione degli enzimi pancreatici causata da volumi più grandi. Tuttavia, gli studi condotti sull’uomo hanno dimostrato che la NE è ben tollerata nei casi con poche complicanze e che comporta rischi minori rispetto alla NPT. 2,3 Altri trattamenti Altre potenziali terapie della pancreatite prevedono la somministrazione di antiemetici, antiacidi, antibiotici e dopamina. Gli antiemetici aiutano a controllare gli episodi di vomito e consentono una nutrizione enterale più tempestiva. Le opzioni terapeutiche comprendono: ondansetrone (Zofran®), dolasetrone (Anzemet®), metocloparamide e clorpromazina. Gli antiacidi possono essere un antagonista dei recettori H2 (ranitidina o famotidina per via endovenosa) o un inibitore della pompa protonica (pantoprazolo per via endovenosa). Nel cane la pancreatite è in genere una necrosi sterile e l’uso di antibiotici non è indicato. In rari casi, gli antibiotici possono essere utilizzati in presenza di ascesso pancreatico o quando vi è evidenza di traslocazione batterica dal tratto gastrointestinale. Negli l studi di ricerca eseguiti, la dopamina a basse dosi (5 µg/kg/min) ha dimostrato di mantenere il flusso sanguigno a livelli mesenterici e di limitare l’aumento della permeabilità microvascolare.4 Al momento non esistono studi clinici che valutino adeguatamente il ruolo della dopamina nella pancreatite. Monitoraggio Durante il ricovero, i pazienti affetti da pancreatite devono essere tenuti sotto stretto monitoraggio dal momento che il loro stato di salute può cambiare rapidamente. Si consiglia di controllare ad intervalli regolari elettroliti, equilibrio acido-base, azotemia, ittero e stato di coagulazione (ad es. ogni 24–48 ore per i pazienti affetti da patologia grave). L’ecografia addominale può essere ripetuta ad intermittenza per valutare lo sviluppo, o i cambiamenti delle pseudocisti e/o degli ascessi pancreatici. Le concentrazioni di Spec cPL® diminuiscono quando l’infiammazione pancreatica si risolve e possono essere ripetute ogni due o tre giorni nei pazienti ricoverati affetti da patologia grave per stabilire se vi è un miglioramento nella pancreatite. Nei pazienti più stabili, il test Spec cPL® può essere ripetuto ogni una o due settimane. Terapia a lungo termine La terapia cronica della pancreatite varia a seconda della gravità della malattia. Gli episodi singoli, acuti e senza complicanze possono essere trattati inizialmente con l’eliminazione di pasti ad alto contenuto di grassi, tornando successivamente ad una normale dieta di mantenimento. Tuttavia, i pazienti che presentano episodi ripetuti di pancreatite acuta o evidenza di malattia cronica devono essere sottoposti ad un regime alimentare ipolipidico di mantenimento. Inoltre, in questi pazienti si deve evitare l’uso di farmaci associati alla pancreatite (ad es. bromuro di potassio, L-asparaginasi, azatioprina, furosemide, tetraciclina, aspirina, sulfamidici). La supplementazione orale con enzimi pancreatici nei pazienti affetti da pancreatite cronica è un tema controverso. In uno studio recente, il 57% dei cani osservati per un periodo di sei mesi dopo un singolo episodio di pancreatite acuta ha manifestato un’ulteriore infiammazione (aumento della cPLI, immunoreattività della lipasi pancreatica ) o una diminuzione delle cellule acinose funzionali (aumento della TLI, immunoreattività tripsino-simile) nonostante la risoluzione dei sintomi.5 Conclusione In molti casi di pancreatite la prognosi del paziente è riservata. Tuttavia, una diagnosi rapida ed una implementazione tempestiva della terapia adeguata all’inizio nel decorso della malattia riduce il tasso di morbosità e di mortalità. Una volta identificata una predisposizione alla pancreatite, è possibile garantire un monitoraggio cronico mediante il test Spec cPL®, soprattutto se si interviene sulla terapia dietetica e/o sulle sostanze che predispongono alla pancreatite. Per qualsiasi altra domanda sulla pancreatite canina e/o sulle opzioni terapeutiche, contattare il laboratorio di riferimento IDEXX al numero 01937 544000. Riferimenti bibliografici 1. Leese T, Holliday M, Watkins M, et al. A multicentre controlled clinical trial of high-volume fresh frozen plasma therapy in prognostically severe acute pancreatitis. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 1991;73:207–14. 2. Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg. 1997;84:1665–9. 3. Eatock FC, Brombacher GD, Steven A, et al. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int J Pancreatol. 2000;8:23–9. 4. Karanjia ND, Lutrin FJ, Chang Y-B, et al. Low dose dopamine protects against hemorrhagic pancreatitis in cats. J Surg Res. 1990;48:440–3. 5. Sinclair JG, Fleeman LM, Rand JS, et al. Continuing pancreatic inflammation or reduced exocrine function are common in dogs after acute pancreatitis. J Vet Int Med. 2006;20:750. IDEXX Laboratories Italia S.r.l. Via Canova 27 20145 Milano, Italia idexx.it © 2008 IDEXX Laboratories, Inc. All rights reserved. • 09-65706-00 IT Aprile 2007 Spec cPL è un marchio di fabbrica o un marchio registrato della IDEXX Laboratories, Inc. negli Stati Uniti e/o in altri Paesi. Zofran è un marchio registrato di GalaxoSmithKline. Anzemet è un marchio registrato di sanofi-aventis.