Medicina felina, Anno 1, n. 1, Aprile 2001 9 Aggiornamenti sulla pancreatite del gatto STANLEY I. MARKS BVSc, PhD, Dip. ACVIM (Internal Medicine, Oncology), Dip. ACVN a pancreatite è la più comune affezione del pancreas esocrino dei felini. Negli animali di questa specie le malattie di quest’organo erano ritenute molto meno comuni che nell’uomo e nel cane, ma un’indagine retrospettiva condotta mediante necroscopie ha rivelato l’esistenza di lesioni patologiche pancreatiche significative nell’1,3% dei casi (6504) nei felini e nell’1,7% di quelli riscontrati nel cane. Inoltre, in una recente segnalazione di 47 gatti con pancreatite è stata documentata un’elevata incidenza (59%) di concomitanti alterazioni epatiche (lipidosi). La mancanza di marcatori sensibili e specifici per le pancreopatie dei felini, nonché il basso indice di sospetto dei disordini pancreatici in questa specie animale, ha contribuito a determinare la frequenza relativamente scarsa con cui la pancreatite viene diagnosticata in vitam nel gatto. L’eziologia della pancreatite felina è sconosciuta. Alcuni casi sono stati associati a grave trauma addominale, malattie infettive (herpesvirus I, FIP, Toxoplasma gondii), colangite, colangioepatite ed intossicazione da organofosfati o da farmaci. La pancreatite cronica è stata anche associata a neoplasie pancreatiche ed all’infestazione da distoma epatico. Indipendentemente dall’eziologia primaria, si ritiene che nella genesi della condizione svolga una parte essenziale l’attivazione della tripsina all’interno degli acini. Questa è a sua volta seguita dall’attivazione di tutti gli zimogeni, ed in particolare della proelastasi e della fosfolipasi, che amplificano il danno pancreatico. L’associazione fra la lipidosi epatica del gatto e la pancreatite è stata ben documentata. La pancreatite è presente nel 40% circa dei gatti con lipidosi epatica e, di solito, comporta una prognosi più sfavorevole. È difficile prevedere quale patologia L compaia inizialmente. Sempre più frequentemente si ipotizza anche un’associazione fra infiammazione intestinale felina e pancreatite. Il quadro clinico della pancreatite del gatto è vago ed aspecifico. In un’indagine retrospettiva su 40 episodi di malattia confermata alla necroscopia, i segni clinici descritti erano rappresentati da letargia nel 100% dei casi segnalati, anoressia nel 97%, disidratazione nel 92%, ipotermia nel 68%, vomito nel 35%, dolore addominale nel 25%, presenza di una massa addominale palpabile nel 23%, dispnea nel 20%, atassia e diarrea nel 15%. Al contrario, nel cane e nell’uomo con pancreatite, i segni clinici più costanti sono il vomito ed il dolore addominale. Le anomalie ematologiche sono poco comuni ed aspecifiche. La leucocitosi è un riscontro relativamente frequente nella pancreatite acuta. Il paziente può presentare uno spostamento a sinistra della formula di Arneth o se la malattia è grave, mostrare dei leucoci- ti “tossici”. Altre modificazioni ematologiche riflettono la perdita idrica e l’emoconcentrazione. Le anomalie biochimiche sono rappresentate da lievi incrementi dei livelli di ALT, ALP e bilirubina e probabilmente riflettono alterazioni epatiche secondarie. L’iperazotemia si osserva frequentemente e nella maggior parte dei casi è secondaria alla disidratazione. Le radiografie addominali sono spesso caratterizzate da minime alterazioni. Vengono comunemente segnalate la riduzione del contrasto nella parte anteriore dell’addome, la presenza di anse di tenue dilatate e piene di gas e la trasposizione del duodeno, dello stomaco e del colon. L’esame ecografico dell’addome può rivelare un pancreas ipoecogeno, circondato da un mesentere iperecogeno, con o senza dilatazione dei dotti biliari. La misurazione delle attività sieriche di lipasi ed amilasi è di scarso valore per la diagnosi della pancreatite nel gatto, dal momento che le concen- Campione anatomopatologico ottenuto da un gatto con grave pancreatite necrotizzante. 10 Aggiornamenti sulla pancreatite del gatto Esame ecografico dell’addome in un gatto con grave pancreatite. Si notino l’ipoecogenicità del pancreas, secondaria ad edema pancreatico, e la circostante iperecogenicità del mesentere, secondaria a pancreatite focale. trazioni sieriche di questi enzimi sembrano essere molto variabili. La determinazione della immunoreattività tripsino-simile felina (fTLI) misura i livelli di anticorpi circolanti contro la tripsina ed il tripsinogeno. La clearance della TLI viene effettuata dai reni, per cui si possono riscontrare aumenti di questo parametro in presenza di disfunzioni renali. Il riscontro di livelli di TLI compresi entro i limiti normali non consente di escludere la pancreatite, mentre un’immunoreattività abnormemente elevata non ha valore diagnostico per questa malattia. L’attuale "gold standard" per la diagnosi della pancreatite è rappresentato dalla valutazione istologica di una biopsia pancreatica. Nei gatti con pancreatite è tipico il riscontro di una necrosi adiposa peripancreatica, con necrosi ed infiammazione di entità variabile delle cellule degli acini. La pancreatite cronica è caratterizzata da fibrosi interstiziale con atrofia acinosa ed infiltrati linfocitari. Il quadro clinico della pancreatite del gatto differisce notevolmente da quello riscontrato nei cani colpiti da flogosi pancreatica acuta. La maggior parte dei felini in cui viene diagnosticata la pancreatite è colpita da una forma ad andamento cronico paucisintomatica, in cui il vomito e la diarrea sono relativamente poco comuni come motivo della richiesta di intervento del veterinario. A causa di queste differenze, le indicazioni terapeutiche per il gatto sono molto diverse da quelle fornite per i cani con pancreatite. Molti gatti sono anoressici e il suggerimento di tenerli a digiuno per altri 3-5 giorni per “mettere a riposo” il pancreas avrebbe un’utilità clinica scarsa o del tutto assente. Inoltre, non esistono prove cliniche a sostegno della restrizione dei grassi in eccesso nella dieta dei felini colpiti. Presso il VMTH della University of California, Davis, nei gatti con pancreatite che si presentano anoressici o hanno perso una quota significativa di peso corporeo si effettua l’inserimento di una sonda da gastrostomia per alimentazione enterale. Nonostante il dogma che impone un completo “riposo pancreatico” nei pazienti con pancreatite, in questi stessi animali non abbiamo riscontrato alcun deterioramento associato all’alimentazione intragastrica. L’inserimento di una sonda da gastrostomia va evitato se il gatto presenta vomito incoercibile o ascite moderata. Nei felini che vomitano nonostante la somministrazione di antiemetici, si può ricorrere all’alimentazione mediante sonda da digiunostomia o alla nutrizione parenterale totale. L’inserimento chirurgico delle sonde da digiunostomia è preferibile al posizionamento percutaneo endoscopico. La maggior parte dei gatti con pancreatite cronica può essere alimentata con una dieta umida completa e bilanciata del tipo reperibile in commercio, formulata per il mantenimento. Non è necessario utilizzare le preparazioni liquide per uso umano e quelle per uso veterinario che contengono frequentemente grandi quantità di grassi e possono contribuire al ritardato svuotamento gastrico. Inoltre, la maggior parte delle formulazioni enterali liquide per uso umano è troppo povera di proteine e priva di taurina, nonché carente in arginina. Il fondamento della terapia dei gatti con grave pancreatite acuta necrotizzante è simile a quello del trattamento dei cani con pancreatite acuta. Questi gatti vengono portati alla visita con un’anamnesi caratterizzata dominantemente dall’insorgenza acuta di anoressia, vomito e perdita di peso e molti di essi risultano itterici a causa di un’ostruzione del dotto biliare extraepatico. È di capitale importanza il mantenimento dell’equilibrio idrico ed elettrolitico. La maggior parte di questi felini non tollera l’alimentazione intragastrica ed è necessario ricorrere alla sonda da digiunostomia od alla nutrizione parenterale totale. La somministrazione di antibiotici è controversa ma viene attuata a scopo profilattico, in particolare se il paziente presenta febbre o mostra alterazioni tossiche dell’emogramma. L’enrofloxacin (5 mg/kg IV ogni 12 ore) ed il cefotaxime (25-50 mg/kg IV ogni 8 ore) presentano un'ottima penetrazione del pancreas. La terapia antiemetica è indicata se il vomito è persistente o grave. Gli antiemetici derivati dalla fenotiazina (ad es.: la clorpromazina) risultano efficaci, ma possono essere utili anche gli agenti procinetici come la metoclopramide in infusione continua (1-2 mg/kg/24 ore). In tutti i pazienti con pancreatite acuta si raccomanda la protezione della mucosa gastrica con H2-bloccanti. Per correggere la grave ipoalbuminemia e garantire una fonte di fattori della coagulazione, antitrombina III ed inibitori delle proteasi, si ricorre alla trasfusione di sangue intero o plasma. È possibile attuare un trattamento di supporto con colloidi per migliorare la perfusione pancreatica utilizzando idrossilamido o destrano ad elevato peso molecolare. Le percentuali di sopravvivenza sono sconosciute, perché la diagnosi in vita risulta difficile. Tuttavia, nei gatti con pancreatite acuta e lipidosi epatica concomitanti la prognosi è molto più sfavorevole rispetto a quelli in cui la lipidosi epatica è presente da sola. Una recente indagine ha determinato che la percentuale di sopravvivenza dei gatti con pancreatite e lipidosi epatica concomitante è pari al 20%, mentre in quelli senza pancreatite è del 50%. Letture consigliate 1. Hill, RC and Van Winkle, TJ. Acute necrotizing and acute suppurative pancreatitis in the cat. A retrospective study of 40 cases (19761989). J. Vet. Int. Med. 7:25-33, 1993. 2. Akol, KG, Washabau, RJ, et al. Acute pancreatitis in cats with hepatic lipidosis. J. Vet. Int. Med. 7:205-209, 1993. 3. Steiner, JM, Medinger, TL and Williams, DA. Development and validation of a radioimmunoassay for feline trypsin-like immunoreactivity. Am. J. Vet. Res. 57:1417-1420, 1996. 4. Simpson K, Shiroma J, Biller D, et al. Antemortem diagnosis of pancreatitis in four cats. J Sm Anim Pract 35:93-99, 1994. 5. Parent C, Washabau RJ, Williams D, et al. Serum trypsin-like immunoreactivity, amylase and lipase in the diagnosis of feline acute pancreatitis. J. Vet. Int. Med. (abstract) 9:194, 1995.