Dipartimento di Pediatria
Università degli studi di Napoli “Federico II”
Protocollo diagnostico-terapeutico
delle pancreatiti croniche/ricorrenti
TUTOR
Dott.ssa R. Auricchio
AIF
Dott. M. Maglione
Epidemiologia
- Incidenza 3.6 – 13.2 casi / 100’000 bambini
Keim et al, JOP 2003; Rebours et al, Gut 2009
- Incidenza “all age groups” 26 casi / 100’000 abitanti
Levy et al, Gastroenterol Clin Biol 2006
<<The epidemiology and the natural history of pediatric
acute recurrent and chronic pancreatitis are not well
understood, and there are no evidence-based diagnostic,
prognostic, and treatment guidelines for these disorders.>>
- Frequente utilizzo di linee-guida derivate dall’adulto,
nonostante importanti differenze nell’eziologia (es. alcool, fumo)
Morinville et al, JPGN 2012
Qualche definizione…
P. Acuta
Almeno 2 criteri su 3:
Dolore addominale suggestivo (esordio acuto, epigastrico)
Amilasemia / lipasemia > 3 volte valore superiore della norma
Imaging caratteristico / compatibile (US, TC con mdc, RM)
1° episodio < 19 anni
Pediatric onset Almeno 2 episodi distinti di P. acuta in associazione con:
Completa risoluzione del dolore (> 30 gg pain-free tra episodi)
P. Acuta
oppure
Ricorrente Normalizzazione enzimi pancreatici prima del successivo
episodio, con completa risoluzione del dolore,
indipendentemente da un preciso intervallo temporale
Morinville et al, JPGN 2012
Pancreatite cronica
Almeno 1 criterio su 3:
Dolore addominale suggestivo ed evidenza di danno pancreatico
cronico all’imaging
IPOTESI PATOGENETICHE:
Evidenza
di insufficienza
pancreatica
esocrinaof
ed evidenza di
-Necrosisfibrosis:
“repeated
US / TC
con mdcepisodes
/ RM
danno pancreatico
cronico all’imaging
acute inflammation
→ chronic
pancreatitis”
Alterazioni
duttali (contorno
irregolare
del Wirsung o delle sue
Elastasi
fecale <100
μg/g (2calcoli)
campioni a distanza di almeno 1 mese)
radici, stenosi,
dilatazioni,
-“SAPE”:
“sentinel acute
pancreatitis
event
oppure
Alterazioni
parenchimali
(ingrandimento
focale/generalizzato,
Evidenza di insufficienza pancreatica endocrina ed evidenza di
which
acts
as an adi, priori
Coefficiente
di assorbimento
grassistep
<90% (raccolta
contorno
irregolare),
cavitazioni
calcificazioni,
strutturadi 72 h)
danno pancreatico cronico all’imaging
disomogeneatoward the development of CP”
Glicemia aoppure
digiuno > 126 mg/dl
Braganza et al, Lancet 2011
oppure
Prelievo bioptico / chirurgico con caratteristiche istopatologiche
Glicemia 2 h post-carico > 200 mg/dl
compatibili con P. Cronica
Morinville et al, JPGN 2012
Eziologia
ACUTE → ACUTE RECURRENT → CHRONIC
In bambini < 3 anni la pancreatite è sempre associata ad una
malattia sottostante.
Una valutazione esaustiva è raccomandata in bambini < 4 anni con
pancreatite.
La pancreatite ricorrente si osserva nel 10% dei bambini dopo
l’episodio acuto iniziale. È più probabile in bambini con anomalie
strutturali, e cause familiari o idiopatiche.
J Gastroenterol Hepatol 2006
Caratteristiche cliniche
Dolore
Epigastrico
Penetrante
↑ dopo i pasti
Alleviato dalla flessione in avanti del busto
Tendenza alla attenuazione nel tempo
Attacchi intermittenti → dolore continuo vs Dolore minimo/assente
Nausea e vomito
Steatorrea e calo ponderale
Non prima che la funzione
esocrina sia ridotta a ~ 2% del
normale output
Insuff. Pancreatica Esocrina dopo 5.6–13.1 aa (50-80% dei pz adulti)
Diabete mellito
40-70% dei pz adulti
Dopo 11.9-26.3 anni
Complicanze
Rischio lifetime stimato: 4%
In pz con Pancreatite Ereditaria: ~40%
Lowenfels et al, NEJM 1993
Anamnesi / E.O. suggestivo di ARP +
conferma con Lipasemia / Amilasemia
Indagini in base alla
sospetta eziologia
Ostruzione
Trauma
Infezioni
Biliare
Farmaci
Sierologia/
US/TC
US/TC
Colture
Uncertain???
Azatioprina
Cotrimoxazolo
Danno anatomico
Attacchi ricorrenti
e negatività
dei tests di 1° livello
TORCH
Mercaptopurina
Paracetamolo
pancreatico
Calcoli
biliari
Steroidi dotto
Valproato
Parotite
(funzionalità epatica, calcio, lipidi, ecografia)?
Carbamazepina
Estrogeni
Widal-Wright
NO
SI
Furosemide
Tetracicline
Colecistectomia /
Chirurgia
T.±conservativa
Sfinterotomia
UDCA tests genetici)
Considerare ulteriori
indagini
(inclusi
Sospensione
Il ruolo della genetica (1)
Cationic Trypsinogen gene – PRSS1
65% del tripsinogeno prodotto dalle cellule acinari
Precoce attivazione in tripsina
Mutazioni Gain of Function
(Trasm. AD; più frequenti: R122H; N29I)
Resistenza alla degradazione
Autodigestione intrapancreatica
PANCREATITE EREDITARIA
Età d’esordio 10-11 anni
~ 50% sviluppa pancreatite cronica
Incidenza cumulativa di neoplasia pancreatica del 40% a 70 anni
Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006
Il ruolo della genetica (2)
Pancreatic secretory trypsin inhibitor gene – SPINK1
Proteasi in grado di inibire il tripsinogeno prematuramente attivato
(nella misura del 20%)
Mutazioni Loss of Function frequenti nella popolazione generale (2%),
ma ben più frequenti in popolazioni con P. cronica idiopatica (25%)
Probabile “disease modifier” responsabile di P. cronica solo in
associazione a fattori ambientali / genetici (↓ soglia per l’innesco del
fenomeno)
Nydegger et al, J Gastroenterol Hepatol 2006
Il ruolo della genetica (3)
Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator– CFTR
Diverse mutazioni “pancreatic sufficient” associate a pancreatite
idiopatica
Eterozigoti composti con mutazione “mild” + mutazione “severe”
sarebbero a maggior rischio di sviluppare pancreatite
Tale rischio è ulteriormente aumentato dalla presenza di mutazioni
anche in SPINK1
Cohn et al, NEJM 1998; Sharer et al NEJM 1998
Gestione terapeutica
P. Acuta Gestione degli attacchi come nella P. Acuta (terapia di
supporto, analgesia, ↓secrezione pancreatica esocrina
Ricorrente
mediante sospensione dell’alimentazione)
Analgesia adeguata
P. Cronica
Monitoraggio/trattamento dell’IP esocrina e del DM
Prevenzione delle complicanze (educazione pz: dieta,
fumo, alcolici)
Nutrizione
enterale
Antiossidanti
Pochi dati pediatrici, ma ampio utilizzo di NE mediante SNG
(minori rischi e costi rispetto a NPT)
Marik et al, BMJ 2004
Associazione stress ossidativo – attivazione tripsinogeno.
In adulti con P. ricorrente vit. C, vit. E, selenio, β carotene e
metionina associati a minor numero episodi
Uden et al, Aliment Pharmacol Ther 1992
Enzimi Pancreatici
Meccanismo: soppressione del rilascio di colecistochinina.
Dati contrastanti, ma evidenza di ↓ dolore nella P. cronica.
Mossner et al, Digestion 1992
Octreotide / Inibitori
delle proteasi
Chirurgia
Pochi dati pediatrici. Evidenze contrastanti nell’adulto
per ↓ dolore e complicanze (perlopiù nella P. acuta)
Andriulli et al, Aliment Pharmacol Ther 1998
Principale indicazione: dolore cronico resistente.
Scopo: adeguato drenaggio dei dotti pancreatici.
Solo qualche case series pediatrica
Weber et al, Arch Surg 2001
Tests di funzionalità pancreatica
Quando?
steatorrea, dolore addominale,
calo ponderale, scarsa crescita
Time-consuming
Standard:
Test secretina colecistochinina
Costoso
Invasivo
Non ben standardizzato in età pediatrica
Tests indiretti
Sensibilità / Specificità limitate (specie in pz con IP lieve-moderata)
Non invasivi
Economici
ELASTASI FECALE
Maggiore sensibilità tra i tests indiretti
Utile nel monitoraggio longitudinale della funzione pancreatica esocrina
Suscettibile a falsi + per atrofia dei villi intestinali (celiachia)
STEATOCRITO
Influenzato dal contenuto di grassi nell’alimentazione
Assenza di ranges di riferimento univoci per bambini < 3 anni
Utile nella valutazione della necessità di supplementazione enzimatica
