Gestione della PANCREATITE ACUTA
A cura di V.Terlizzi, A.Sepe. A.Tosco, P.Ferri, F.De Gregorio, A. Casale, S. De Santis, G.Cappuccio e V. Raia
Definizione: infiammazione acuta della ghiandola pancreatica caratterizzata da completa “restitutio ad integrum” sia della funzione
esocrina che di quella endocrina dopo risoluzione dell’infiammazione
Lieve: minima compromissione di organi a distanza
Grave: qualora sia associata ad insufficienza di organi a distanza e\o complicanze locali quali necrosi, ascessi e pseudo
cisti
Patogenesi: prematura attivazione degli enzimi pancreatici nel parenchima pancreatico con autodigestione della ghiandola
ANAMNESI
CLINICA
*azatioprina, mercaptopurina, didanosina, paracetamolo,
Assunzione di farmaci*
Malattie biliari
Malformazioni congenite
Infezioni (TORCH, parotite, rosolia, HIV, HBV)
Traumi
Malattie endocrine/metaboliche/fibrosi cistica
Familiarità per pancreatiti
Presenza di almeno 2 dei seguenti criteri:
Dolore addominale caratteristico**
Amilasi e/o lipasi >3 volte il limite alto di normalità
Quadro di imaging compatibile***
steroidi, cotrimoxazolo, tetracicline, acido valproico,
carbamazepina, sulfasalazina, estrogeni, furosemide,
lamivudina, interferone α2b, anti ipertensivi
**epigastrico, quadranti dx e sx addome superiore,
generalmente non irradiato (80-95% casi)
***aumento di volume della ghiandola, ecostruttura
disomogenea, imbibizione edematosa, raccolte fluide,
pseudocisti, aree di necrosi
CLINICA: eventualmente possono essere presenti nausea, vomito e anoressia (85% casi), irritabilità, febbre (non obbligatoria),
tachicardia, epatosplenomegalia (incostante), diminuzione rumori intestinali, massa in sede epigastrica (se pseudocisti).
Si parla di pancreatite necrotico-emorragica (meno frequente in età pediatrica) in presenza di uno dei seguenti segni: ascite,
contrattura parete addominale, vomito protratto, segno di Cullen (ecchimosi in regione periombelicale), segno di Grey Turner
(ecchimosi al fianco sinistro), noduli cutanei di steatonecrosi, pleurite sinistra, ipotensione, shock.
Score per la stadiazione della gravità di pancreatite:
I diversi score utilizzati in età adulta (Ranson, Glasgow, Atlanta, APACHE II) non possono essere applicati in età pediatrica perché
inapplicabili o con bassa sensibilità . Nel 2002 è stato proposto lo “score system” De Banto (1), basato su 8 parametri, di cui 4 da
calcolare all’esordio del quadro clinico e 4 dopo 48 ore:
ALL’INGRESSO
Età <7 anni
Peso <23 Kg
WBC >18500/µL
LDH >2000 U/L
A 48 ORE
Calcio <8.3 mg/dl (4.1 mEq/L)
Albumina <2.6 g/dl
Sequestro fluidi >75 ml/Kg/48 ore
Incremento azotemia >5 mg/dl
*Il punteggio viene calcolato assegnando un punto ad ogni parametro
Punteggio
Severità
Mortalità
0-2
8.6 %
1.4 %
2-4
38.5 %
5.8 %
5-7
80 %
10 %
Es.; in caso di punteggio 0-2, nell’8.6% dei casi si tratta di una pancreatite acuta severa con un tasso di mortalità dell’1.4%.
Esami di laboratorio:
ESAMI DI PRIMO LIVELLO:
emocromo
elettroliti
PCR
amilasi, lipasi
glicemia
albuminemia
AST, ALT, GGT
assetto lipidico
azotemia
LDH
Note:
ESAMI DI SECONDO LIVELLO:
Calprotectina fecale
Screening per celiachia
Profilo tiroideo
Paratormone
pAMS
TORCH/patotite/Widal-Wright
Parassitologico feci
Test del sudore
Steatocrito
Elastasi
ESAMI DI TERZO LIVELLO
Sequenziamento geni:
PRSS1
SPINK1
CFTR
L’amilasi sierica aumenta entro 2-12 ore dall’inizio del dolore e si normalizza in genere entro 2-5 giorni
La lipasi presenta una sensibilità e specificità maggiore rispetto alla amilasi e tende ad aumentare entro 4-8 ore dall’inizio
del dolore, raggiunge il picco a 24 ore e si normalizza dopo 8-14 giorni
Il valore di PCR può essere correlato al grado di severità della pancreatite ma solo se effettuata ad almeno 48 ore
dall’esordio clinico
I valori di lipasi e amilasi non correlano con il rischio di necrosi
Esami strumentali :
Esame
Ecografia
Indicazioni e vantaggi
Esame di prima scelta all’esordio
Sensibilità tra il 62-95%
Metodica non invasiva
Basso costo
Alta riproducibilità
Assenza di radiazioni ionizzanti
Guida per aspirazione e drenaggi
Sensibilità per valutazione calcoli nel tratto biliare
Esame di prima scelta in caso di grave trauma
addominale, persistenza dei sintomi, identificazione
di complicanze
Valutazione delle possibili complicanze
Stadiazione pancreatite
TAC
ColangioRM
ERCP
Eco endoscopia
Maggiore sensibilità nell’identificare dotti pancreatici
secondari, pancreas divisum
Utile in caso di complicanze tardive e trauma
pancreatico
Indicata a scopo terapeutico in caso di pancreatite
biliare
Indicata nei bambini con pancreatite ricorrente,
persistente elevazione degli enzimi pancreatici,
pancreatite susseguente a trapianto di fegato o FC
Utile per studiare anomalie dell’albero biliare
Alta accuratezza diagnostica
Bassa % complicanze vs ERCP
Può essere associata ad aspirazione terapeutica
Svantaggi
Sensibilità nelle forme lievi
(33% assenza di reperti)
Operatore dipendente
Paziente non collaborante
Meteorismo (scarsa
visualizzazione pancreas)
Minore panoramicità vs TC o
RM
Alta dose di radiazioni
Possibilità di TC negativa nelle
prime 24-48 h
TC con contrasto molto precoce
in pz con PA severa può
estendere l’area ischemica
Necessità di sedazione nel
paziente non collaborante
Scarsità di dati in età pediatrica
Invasività e complessità della
metodica
Complessità della metodica
Terapia:
SEMPRE
Digiuno assoluto
Terapia di supporto/idratante
VOMITO
Inibitori di pompa/H2 bloccanti e.v.
Aspirazione nasogastrica continua
Tramadolo
Reintegrazione idroelettrolitica
Correzione eventuale di iperglicemia, ipocalcemia,
ipoalbuminemia
Antibiotico e.v. (Meropenem al dosaggio di 30-70mg/Kg/die
in due somministrazioni)
NPT
Gabesato mesilato
(entro 48 ore dall’esordio)
Gabesato mesilato
Octreotide
PERSISTENZA DOLORI ADDOMINALI
SQUILIBRI METABOLICI
IDROELETTROLITICI
PCR AUMENTATA
SCORE DE BANTO ≥5
FORME NECROTICO/EMORRAGICHE
DIGIUNO PREVISTO > 3 GIORNI
SCORE DE BANTO ≥ 5
FORME NECROTICO/EMORRAGICHE
PERSISTENZA SINTOMATOLOGIA
PSEUDOCISTI SINTOMATICHE
FISTOLE PANCREATICHE
Note:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Digiuno assoluto: blocca l’azione degli enzimi pancreatici e dei mediatori dell’infiammazione. La ripresa
dell’alimentazione per os deve essere iniziata alla scomparsa dei sintomi, con pasti piccoli e frequenti (5 vv/die, 2 pasti
principali e 3 spuntini) a basso tenore lipidico, senza grassi aggiunti, (7% di lipidi) le cui quantità andranno
progressivamente incrementate in base ai valori di amilasi e lipasi. Per quanto riguarda l’introito proteico, nella fase
iniziale è previsto un apporto pari a 0.8-1.5 gr/Kg/die, aumentando progressivamente fino alla quota prevista per l’età.
Nelle forme di pancreatite severa la rialimentazione per os deve essere preceduta dal dosaggio dell’elastasi fecale. In casi di
bassi valori di elastasi, andrà avviata una terapia suppletiva con estratti pancreatici contestualmente alla rialimentazione per
os
Aspirazione naso gastrica continua:elimina il secreto acido
Somministrazione di inibitori di pompa protonica: o H2 bloccanti ev ( ranitidina, 1-1.5 mg ev/die ogni 4 ore) per
profilassi di emorragie gastrointestinali
Reintegrazione calorica ed elettrolitica: terapia di supporto. NPT nelle forme gravi di malattia e quando si prevede un
digiuno >3 giorni (soluzione di amminoacidi e glucosio è preferibile, oppure apporto parenterale con somministrazione di
soluzioni lipidiche, bilanciate e glucosate per un totale di circa 1.200-1.500 calorie/die.
Sedazione del dolore: analgesici (tramadolo im o ev 1-2 mg/Kg/dose fino a 4 vv/die). I cosiddetti “antispastici” aiutano ma
possono aggravare ileo paralitico, specie nelle forme biliari.
Prevenzione e trattamento delle complicanze:
Reintegrazione idro-elettrolitica per trattare ipotensione con aggiunta di albumina, plasma e sangue intero.
Eventuali correzioni di squilibri metabolici (iperglicemia, ipocalcemia, ipoalbuminemia).
Terapia antibiotica di profilassi con meropenem (50 mg/Kg in 2 vv/die ev) fino a miglioramento clinicolaboratoristico in casi lievi, per 14 giorni in casi di PA con versamento e/o necrosi; associazione meropenem e
metronidazolo (7.5 mg/Kg ogni 8 ore in infusione lenta) o metronidazolo e fluorochinoloni e.v (15-20 mg/Kg in
2 vv/die) nelle forme più gravi
Uso di antiproteasici (gabesato mesilato):
Il farmaco risulta efficace nelle forme moderate/severe, mentre non sembra avere effetti nelle forme lievi.
La somministrazione deve essere iniziata quanto più precocemente, e in ogni caso entro 48 ore dall'esordio
clinico.
Il dosaggio del farmaco deve essere idoneo e cioè da un minimo di 900mg/die fino ad un massimo di 3gr./die
Iniziare il trattamento con 1-3 flaconcini al giorno (100-300 mg di gabesato mesilato) mediante infusione
endovenosa goccia a goccia a velocità non superiore a 8 ml/minuto e ridurre successivamente il dosaggio in
relazione al miglioramento del quadro clinico.
E’ consigliabile somministrare la soluzione per infusione e.v. lenta, regolando la velocità in modo da non
superare 2,5 mg di gabesato mesilato per kg di peso corporeo e per ora.
La durata della terapia potrà essere variabile e comunque modificabile o interrompibile sulla base dell'andamento
clinico del paziente e dei parametri di gravità; in media la terapia dovrebbe durare 5-7 giorni e ,se al termine non
vi sono evidenze di efficacia, il trattamento deve essere sospeso.
Uso di antisecretori (octreotide):
Non esistono linee guida che raccomandano l’uso dell’octreotide
Esistono alcuni dati sull’efficacia del farmaco nel trattamento delle pseudocisti pancreatiche sintomatiche
(somministrazione di somatostatina , 250 microgr/24h per infusione o octreotide 0,1-0,2 mg 3 volte al dì sc)
Cause di iperenzinemia pancreatica asintomatica:
incremento della produzione di enzimi pancreatici (farmaci, iperlipidemia, chetoacidosi diabetica)
ridotta clearance degli enzimi pancreatici da cause renali o epatiche
produzione ectopica di enzimi pancreatici da patologie polmonari o ovariche
macroenzinemia: formazione di immunocomplessi tra amilasi e Ig (celiachia, MICI, patologie autoimmuni, reumatologiche,
epatiche, neoplastiche, HIV),
:
iperenzinemia benigna pancreatica (familiare o sporadica)
Referenze:
1)
2)
3)
4)
5)
DeBanto JR et Al. Acute pancreatitis in children. Am J Gastroenterol. 2002;97:1726-31.
Carroll JK et Al. Acute Pancreatitis:Diagnosis, Prognosis, and Treatment. Am Fam Physician 2007;75:1513-20.
Hirota M et Al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis:severity assessment of acute pancreatitis.
J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13:33–41
Banks PA et Al. The Management of Acute and Chronic Pancreatitis. Gastroenterology & Hepatology 2010; 6: Issue 2,
Supplement
K. Darge et al. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatric Radiology 2009; 39, 153-157.
