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Progetto Regionale Sperimentale per la diagnosi precoce delle demenza attraverso la
valutazione neuropsicologica: stato dell’arte e prospettive.
Relatori:
- Dr. Alessandro Bonansea, Dirigente Psicologo Ambulatorio Neuropsicologia DSM,
ASL TO3
- Dr.ssa Federica Gallo, Psicologa Incaricata Ambulatorio Neuropsicologia DSM, ASL TO3
- Dr.ssa Evelin Ramonda, Psicologa Incaricata Ambulatorio Neuropsicologia DSM, ASL TO3
Il Progetto si è posto come obiettivo la pianificazione di un metodo di lavoro per la diagnosi
precoce dei soggetti che si trovano nella fase preclinica di demenza (MCI), mediante un’accurata
indagine neuropsicologica e psicodiagnostica. In letteratura sono numerosi gli studi recenti che
evidenziano l’importanza della diagnosi precoce nel decorso e nella gestione della patologia,
confermando l'importanza di una valutazione approfondita per consentire lo sviluppo di programmi
inidividualizzati di stimolazione della memoria.
In sintesi, la neuropsicologia ha un ruolo importante nella diagnosi differenziale di demenza nelle
prime fasi, in termini di comprensione di sintomi e comportamenti specifici e in termini di
pianificazione della gestione e di monitoraggio del trattamento.
Si sono individuate due ragioni principali per procedere ad una valutazione neuropsicologica nella
demenza: (1) la diagnosi di demenza richiede prove di molteplici deficit cognitivi, e (2) le fasi
iniziali di tutte le principali forme di demenza hanno una localizzazione anatomica selettiva che si
riflette in modelli tipici di compromissione neuropsicologica.
Generalmente vengono utilizzati test di screening per valutare le funzioni cognitive a livello
globale e per identificare pazienti che necessitano di indagini più dettagliate, effettuate attraverso
batterie di test neuropsicologici per la valutazione di memoria, funzioni esecutive, linguaggio,
prassie e abilità visuo-spaziali. Strumento di elezione individuato dal progetto qui descritto è stato
il MoCA (Montreal Cognitive Assessment): un test di screening cognitivo progettato per assistere
gli operatori sanitari nella diagnosi di Mild Cognitive Impairement nei pazienti con punteggio tra
24 e 30 punti sulla MMSE, richiede una decina di minuti per la somministrazione con un punteggio
massimo di 30 punti e u cut-off di 26. Rispetto al MMSE il MoCA possiede al suo interno una
maggiore attenzione ai compiti esecutivi di funzionamento frontale e a quelli di attenzione, che lo
rendono più sensibile anche nella rilevazione della demenza non-AD. Si ricords in questa direzione
che sono presenti in letteratura recenti studi che valutano la validità dei due strumenti sopra citati e
che concordano su una sensibilità elevata del MoCa nell’identificazione del Mild Cognitive
Impairement e della demenza (rispettivamente 90% e 100%) contrapposta ad un sensibilità più
bassa del MMSE (rispettivamente 18% e 78%).
Nel Progetto qui descritto, sono stati indagati attraverso la valutazione neuropsicologica e
psicodiagnostica pazienti 1471.
Di seguito è visibile il dettaglio per genere, età e tipo di diagnosi effettuata del numero dei soggetti
totali. Nella fase Sperimentale del Progetto, iniziata nel 2008 e conclusasi nel 2012, sono stati
impiegati quattro Neuropsicologi. Con l'inizio della fase di Implementazione a maggio 2013, il
numero dei Neuropsicologi impiegati è stato portato a cinque, attraverso l'acquisizione di una
nuova risorsa. Inoltre attualmente i Neuropsicologi, operanti nei reparti Ospedalieri di Neurologia,
Geriatria Psichiatria, Cardiologia, afferiscono oltre che all’ASL TO3, alla SC STCC (Servizio
territoriale continuità delle cure) attraverso un presidio operativo presso la sede di Collegno e
all’Azienda Ospedaliera San Luigi Gonzaga di Orbassano oltre che all'Ospedale Mauriziano di
Torino. Il coordinamento del progetto è affidato allo scrivente, Dirigente Psicologo Asl TO3 e fa
capo all’Ambulatorio Dipartimentale di Neuropsicologia (rif. Delibera n.727 del 23 giugno 2008).
Le attività sono svolte specificatamente nelle seguenti aree:
-
Ambulatorio dipartimentale di Neuropsicologia Ospedali Riuniti di Pinerolo.
SC Neurologia Ospedali Riuniti di Pinerolo e relativi Ambulatori territoriali
SC Psichiatria Ospedali Riuniti di Pinerolo e relativi Ambulatori territoriali
SC Psichiatria Ospedali Riuniti di Rivoli e relativi Ambulatori ospedalieri
SC Cardiologia Ospedali Riuniti di Rivoli e relativi Ambulatori ospedalieri
SC STCC sede di Collegno/Geriatria/UVA
Ospedale Mauriziano di Torino
La ripartizione dei pazienti effettuata a livello diagnostico è stata affinata per macro aree, a causa
della frammentazione dei pazienti trattati, come segue:
-
MCI (Mild Cognitive Impairment).
AD (Demenza tipo Alzheimer).
VAD (Demenza Vascolare).
FTD (riferita a deficit cognitivi relativi a danni dei lobi frontale e temporale).
Demenza NAS (Demenza Non Altrimenti Specificata).
Demenze reversibili (deficit cognitivi reversibili, quali pseudodemenze, idrocefalo
normoteso).
NORMA (che comprende di fatto un normale invecchiamento cerebrale).
I dati rilevati dal 2008 al 2012, analizzati dal CSI Centro Servizi Informatici in collaborazione con
la Regione Piemonte e il Tavolo Aress Analisi dei Costi Standard hanno evidenziato come
l'approfondimento psicodiagnostico e neuropsicologico effettuato in fase precoce di demenza,
permetta un inquadramento farmacologico più adeguato ai bisogni individuali.
Contemporaneamente al lavoro sui pazienti, attraverso la strutturazione di gruppi psicoterapeutici
per ciascuna area geografica corrispondente agli attuali Distretti (4) e Ospedali (4), si è potuto
provvedere al sostegno del Caregiver, con la conseguente presa in carico “globale” della patologia
AD. I caregiver valutati sono stati 1295, dato di fatto sovrapponibile ai pazienti valutati, in quanto
la prima visita viene effettuata valutando da una parte il carico familiare delle strategie di coping
(codice branca 40 – 94.08.6 valore euro 7,35) oltre alla somministrazione di test di deterioramento
(codice branca 40 – 94.01.2 valore euro 20,00) cui si associa un primo colloquio psicologico
clinico (codice branca 40 – 94.09 valore euro 23,90) e a cui fa seguito un colloquio psicologico
successivo di restituzione della ipotesi diagnostica e del percorso da seguire come progetto
individualizzato con i relativi follow up (codice branca 40 – 94.09 valore euro 15,90). Per ciò che
concerne i caregiver, una volta inseriti nei gruppi, afferiscono alla psicoterapia di gruppo (codice
branca 40 – 94.44 valore euro 11,25). I valori riferiti in parentesi riguardano la partecipazione alla
spesa sanitaria sotto forma di ticket per i pazienti e i caregiver non esenti.
In sintesi finale si può dire di aver ottenuto in prima istanza e dal punto di vista metodologico
clinico i seguenti risultati in riferimento alla aree interessate dal progetto (ASO S.Luigi, ASO
Mauriziano, ASL TO3):
-
-
diminuzione delle prescrizioni di farmaci da parte dei Medici Specialisti di circa l’1%,
riduzione degli inserimenti in strutture convenzionate (RSA ecc..) di circa lo 0,9%,
strutturazione di una rete di servizio di diagnosi precoce sia a livello ospedaliero che
territoriale sia per il caregiver che per il paziente,
coinvolgimento dei MMG attraverso una valutazione di prescreening (test…)
riduzione dell’utilizzo della diagnostica strumentale (RMN, TAC, SPECT) a favore di una
prima valutazione di screening attraverso test neuropsicologici,
diagnosi in fase pre clinica di circa il 50% dei pazienti individuati, ossia si è permesso agli
stessi e alle loro famiglie di affrontare con più efficacia questa patologia quando ancora
non florida,
diagnosi differenziale su circa il 40% dei pazienti valutati, che significa permettere terapie
più adeguate ed efficaci per il paziente e la sua famiglia,
individuazione di forme “reversibili” di circa il 10% dei pazienti valutati, che significa
permettere una ripresa del percorso di cura in senso non degenerativo,
abbattimento dei tempi di attesa presso le UVA coinvolte.
Le criticità rilevate sono altrettanto significative dei risultati ottenuti e di seguito elencate:
- le percentuali riportate sono viziate da dati parziali e da una sovrastima in letteratura della
diagnosi di demenza, per cui vanno affinate alla luce di un'implementazione della casistica
e degli strumenti neuropsicologici di valutazione
- la diagnosi di MCI e la diagnosi di demenza vanno sempre considerati come ipotesi
diagnostica, salvo rare eccezioni.
- le risorse umane ed economiche ad oggi utilizzate soffrono della instabilità strutturale del
Progetto e quindi l’impact factor è minimale sul piano dell’organizzazione sanitaria con cui
ci si interfaccia.
Dettaglio dei dati relativo ai pazienti totali (n. 1471)
Sesso
Range di età
Diagnosi
Specifica degli acronimi utilizzati:
- MCI (Mild Cognitive Impairment)
- AD (Demenza tipo Alzheimer)
- VAD (Demenza Vascolare)
- FTD (demenza fronto-temporale)
- Demenza NAS (Demenza Non Altrimenti Specificata)
- Demenze reversibili (pseudodemenza depressiva, idrocefalo normoteso, paralisi sopranucleare
progressiva)
- NORMA (che comprende di fatto un normale invecchiamento cerebrale)
Dettaglio dei dati relativo ai caregivers totali (n. 1295)
Sesso
Range di età
Grado di parentela col paziente