edizione di
con il patrocinio di
en
ad
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r i v i s t a
p e r
l ’ a g g i o r n a m e n t o
c o n t i n u o
d e l
f a r m a c i s t a
G RAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE
Corso 5
Corso 6
Approccio farmacologico
al trattamento
dell’insonnia cronica
Nuove linee guida
per la diagnosi
e la gestione dell’asma
Revisione scientifica: Professor Gianpaolo Perna,
Professore onorario in psichaitria e neuropsicologia
dell’Università di Maastricht e Direttore Scientifico
dell’Istituto Europeo per i Disturbi d’Ansia e di Panico,
Milano. Autori: Courtney I. Jarvis, PharmD,
Anna K. Morin, PharmD, Ann M. Lynch,
PharmD Assistant Professors of Pharmacy Practice
Department of Pharmacy Practice Massachusetts
College of Pharmacy and Health Sciences Worcester,
Massachusetts.
Revisione scientifica: Dott.ssa Elisa Calabrò,
Pneumologo, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori
Milano- Divisione di Chirurgia Toracica, Milano.
Autori: Erin N. Adams, PharmD Assistant Professor of
Pharmacy Practice Shenandoah University Winchester,
Virginia Alla Marks, PharmD, MBA Assistant Professor
of Pharmacy Practice Shenandoah University
Winchester, Virginia, Alla Marks, PharmD, MBA
Assistant Professor of Pharmacy Practice Shenandoah
University Winchester, Virginia.
L’
S
insonnia colpisce il 20-30% della popolazione che vive nei Paesi occidentali. In Italia le stime riferiscono che gli insonni adulti sono oltre 12 milioni, in pratica una persona su
quattro. Di questi, almeno 8 milioni soffrono di insonnia ricorrente, mentre oltre 4 milioni sono afflitti da insonnia cronica. I dati internazionali sono consegue a pag. 2
i stima che più di 3 milioni di italiani soffrano
di asma con un costo medio per paziente asmatico di circa 800 euro all’anno, cifra che aumenta fino a 4-5 mila euro nei casi più gravi, in cui sono
necessarie ospedalizzazioni per riacutizzazione. La
mortalità per l’asma è di circa mille morti all’anno.
Negli Stati Uniti più di 22 milioni di soggetti soffrosegue a pag. 15
© American Academy of Allergy, Asthma and Immunology
In caso di mancato recapito inviare a CMP VERONA per restituzione mittente previo pagamento resi.
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Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in abb. postale - 70% CNS VR
4
M
EC 09
iti 1-12-20
d
cre za 3
Fig. 1 - Attività cerebrale durante le diverse fasi del sonno, registrata da elettroencefalogramma (EEG).
COMITATO SCIENTIFICO Prof. Gaetano Bignardi
ANNO 6 •
NUMERO 3 •
•
Prof. Ubaldo Conte
BIMESTRALE •
•
Prof. Paolo Magni
MAGGIO/GIUGNO 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
OBIETTIVI: al termine della seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:
• descrivere le caratteristiche, i fattori di rischio,
le cause potenziali e la diagnosi dell’insonnia
cronica;
• rivedere le strategie non farmacologiche per il
trattamento dell’insonnia cronica;
• valutare le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche dei farmaci tradizionali ed innovativi ed il loro ruolo nel trattamento dell’insonnia
cronica;
• discutere sui punti chiave del counseling e dell’educazione dei pazienti affetti da insonnia cronica.
SCOPO DELL’ATTIVITÀ: fornire ai farmacisti
le informazioni più attuali in relazione alla diagnosi ed al trattamento dell’insonnia cronica, al fine di
prepararli a valutare e riconoscere le opzioni terapeutiche nei pazienti adulti con vari sintomi di insonnia cronica.
frontabili con quelli italiani: negli USA l’insonnia
colpisce circa il 35% della
Keywords
popolazione adulta, in
Francia circa il 20%, nel
Insonnia epidemiolonord Europa circa il 22%,
gia, insonnia
in Giappone circa il 20%.
definizione, insonnia
transitoria, insonnia
La probabilità per le donne
a breve termine,
di essere insonni è del 50%
insonnia cronica,
superiore a quella degli uoinsonnia primaria,
mini. L’insonnia rappreseninsonnia secondaria,
ta quindi un problema larinsonnia eziologia,
gamente diffuso e dai costi
sonno REM, sonno
elevati, che può portare ad
non-REM.
un significativo deterioramento delle funzioni sociali ed occupazionali1. L’A merican Psychiatric A ssoKey Point
ciation definisce l’insonnia
L’insonnia rappresenta come ritardo nell’addormentamento (latenza del
un problema
largamente diffuso e
sonno), una difficoltà nel
dai costi elevati, che
mantenimento del sonno
può portare ad un
con numerosi o prolungati
significativo
risvegli notturni, una duradeterioramento delle
ta inadeguata del sonno con
funzioni sociali ed
risvegli precoci o un sonno
occupazionali.
non ristoratore2. L’insonnia
può essere ulteriormente classificata in base alla durata ed alla causa sottostante. L’insonnia può essere
a breve termine o cronica, primaria o secondaria3,4.
La durata dei sintomi consente di distinguere tra insonnia transitoria (da una a tre notti), insonnia a breve termine (meno di un mese) ed insonnia cronica
(un mese o più)3,4. L’insonnia cronica colpisce almeno il 10% dei pazienti che hanno manifestato disturbi del sonno1.
I sintomi dei disturbi del sonno possono presentarsi
indipendentemente da altri disturbi o condizioni patologiche (insonnia primaria) o possono essere causati da altre condizioni patologiche o psichiatriche
(insonnia secondaria)1. L’abuso di determinate sostanze (per esempio l’alcol), disturbi respiratori nel
sonno, disordini del movimento, disturbi del ritmo
circadiano del sonno, fattori ambientali ed alcuni farmaci possono causare disturbi del sonno (vedi Tabella 1 di pag. 3)1,5.
I soggetti maggiormente a rischio di insonnia sono le
donne, gli anziani e le persone affette da comorbilità
mediche e psichiatriche1,6. L’importanza clinica dell’insonnia è data dagli effetti dei disturbi del sonno
sulle funzioni cognitive, fisiche, psicologiche e sociali2. Il sonno è diviso in fasi cicliche ed è caratterizzato da rapidi movimenti oculari (sonno REM,
Rapid Eye Movement) e sonno non-REM (vedi Figura 1 di pag.1)7. Il sonno non-REM, essenziale per
la salute, è a sua volta suddiviso in quattro stadi che
si producono ciclicamente nel corso della notte.
Lo stadio 1 corrisponde alla transizione dalla sonnolenza al sonno ed è caratterizzato da lenti movimenti rotatori degli occhi e dalla scomparsa del ritmo alfa dell’elettroencefalogramma (EEG).
Lo stadio 2 corrisponde invece ad un sonno leggero
o intermedio, caratterizzato da un ritmo alfa ad onde
rapide dell’EEG, che spesso prevale per gran parte
della notte. Gli stadi 3 e 4 corrispondono ad un sonno profondo caratterizzato dal dominio dei lenti ritmi delta dell’EEG. Il sonno REM (stadio 5), essenziale per l’apprendimento e la regolazione dell’umore, è caratterizzato da un’aumentata attività onirica e
compare circa ogni 90 minuti7.
La progressione dei cinque stadi di sonno non-REM e
REM in cicli organizzati e ripetuti nel corso della notte è nota come architettura del sonno. Una perturbazione acuta dell’architettura del sonno può portare a
disturbi del sonno e, se non opportunamente trattata,
condurre all’insonnia cronica.
Strategie di trattamento
Diverse strategie farmacologiche e non, hanno dimostrato una certa efficacia nel trattamento dell’inKeywords
sonnia. Prima di ricorrere
Insonnia eziologia,
ad un trattamento specifico
insonnia terapia.
per i disturbi del sonno,
sarebbe opportuno prendere in considerazione il
2
Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
trattamento di eventuali
disordini fisici o psicologici sottostanti.
Key Point
Prima di ricorrere ad
un trattamento
specifico per i disturbi
del sonno, sarebbe
opportuno prendere in
considerazione il
trattamento di
eventuali disordini
fisici o psicologici
sottostanti.
Strategie non
farmacologiche
Le strategie comportamentali e cognitive (Tabella 2),
sia come monoterapia che
in combinazione con farmaci, offrono un trattamento sicuro ed efficace
dell’insonnia. Gli interventi comportamentali sono diretti a modificare le
errate abitudini di sonno e
ridurre l’attivazione autonomica. Esempi di strateKeywords
gie comportamentali sono
Insonnia terapia non
il controllo dello stimolo,
farmacologica,
la restrizione del sonno, la
controllo dello
terapia di rilassamento,
stimolo, restrizione
l’intenzione paradossa e
del sonno, terapia di
l’educazione all’igiene del
rilassamento,
intenzione paradossa, sonno (vedi Tabella 2). La
terapia cognitiva si proposonno igiene del,
ne di alterare le false creinsonnia terapia
denze ed attitudini degli
cognitiva.
insonni in relazione al sonno. L’obiettivo è quello di
riconoscere, affrontare e
modificare le aspettative
Key Point
irrealistiche specifiche del
paziente sul sonno (per
Le strategie
esempio, la necessità di
comportamentali e
dormire otto ore ogni notcognitive offrono un
te), le sue idee sbagliate
trattamento sicuro ed
efficace dell’insonnia. sulle cause dell’insonnia
L’educazione
(per esempio, l’idea che
all’igiene del sonno
l’insonnia sia dovuta intedovrebbe essere
ramente ad uno squilibrio
inclusa nella strategia chimico) e l’apprensione o
di trattamento per
l’ansietà che assalgono il
tutti i pazienti con
paziente al momento di cosintomi di disturbi
ricarsi.
del sonno.
Una volta che le specifiche
cognizioni disfunzionali del paziente in relazione al
sonno sono state individuate, la terapia cognitiva si
propone di sostituirle con cognizioni più adattative
mediante l’uso di tecniche di ristrutturazione, quali tecniche di riattribuzione, decatastrofizzazione,
test d’ipotesi, rivalutazione e spostamento dell’attenzione8.
Molte di queste strategie richiedono un training ed
un’applicazione quotidiana; i miglioramenti dei parametri del sonno non sono immediati e la motivazione e l’incoraggiamento del paziente costituisco-
3
Tabella 1 - Farmaci che possono causare
disturbi del sonno
Agonisti dopaminergici
Antibiotici (es: chinoloni)
Antidepressivi (es: SSRI, bupropione)
Antineoplastici
Antipertensivi (es: alfa-agonisti, beta-bloccanti, farmaci
ad azione centrale)
Beta-agonisti
Caffeina
Contraccettivi orali
Corticotropina e cortisone
Decongestionanti
Diuretici
Efedrina e pseudoefedrina
Etanolo
Farmaci ipolipemizzanti
Ginseng
Niacina
Preparati tiroidei
Psicostimolanti ed anfetamine
Sedativi/ipnotici
Soppressori dell’appetito
Teofillina
Fonte: referenza bibliografica 5
Tabella 2 - Strategie non farmacologiche
per l’insonnia
Attività
Descrizione
Controllo
dello stimolo
Aiuta a riassociare gli stimoli del sonno con
l’addormentamento; incoraggia il
ristabilimento di una regolare alternanza
sonno-veglia.
Restrizione
del sonno
Limita il tempo trascorso a letto all’effettivo
tempo dedicato al sonno; una deprivazione
temporanea e moderata del sonno induce un
più rapido addormentamento ed un
mantenimento ed una qualità migliori del sonno.
Terapia di
rilassamento
Riduce l’attivazione autonomica (ovvero, stress
e tensione muscolare) e cognitiva (ovvero,
pensieri intrusivi) che interferisce con il sonno:
i metodi comprendono rilassamento muscolare
progressivo, biofeedback, respirazione ritmica,
imagery training e meditazione.
Intenzione
paradossa
Cerca di modificare le aspettative irrealistiche
sul sonno; i pazienti stanno svegli il più a lungo
possibile; porta ad una riduzione dell’ansia in
relazione all’addormentamento e alle
conseguenze della mancanza di sonno.
Educazione
all’igiene
del sonno
Raccomandazioni sui comportamenti relativi al
sonno e sulle condizioni ambientali che
possono incidere sulla qualità e sulla durata
del sonno.
Terapia
cognitiva
Si focalizza su specifiche irrealistiche
aspettative del paziente in relazione al sonno e
alle sue idee errate sulle cause dei disturbi
del sonno.
Fonte: referenze bibliografiche 8 e 9
Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
no fattori essenziali. Almeno l’educazione all’igiene del sonno dovrebbe essere inclusa nella strategia
di trattamento per tutti i pazienti con sintomi di disturbi del sonno. Per quanto improbabile che possano incidere da soli sui sintomi dell’insonnia cronica, gli interventi di igiene del sonno sono relativamente semplici da adottare e possono essere
adattati come integrazione della terapia farmacologica. Esempi di misure di igiene del sonno sono:8,9
• evitare l’assunzione di caffeina e di altri stimolanti, di alcol e di nicotina soprattutto poche ore prima di coricarsi;
• mantenere regolare il ciclo sonno-veglia ed evitare di dormire durante il giorno;
• praticare regolarmente attività fisica, ma non
troppo vicino al momento di coricarsi;
• ridurre al minimo rumore, luce ed evitare una
temperatura troppo elevata o troppo bassa in camera da letto;
• coricarsi soltanto quando si ha sonno ed evitare di
stare troppo tempo a letto da svegli (più di 20 minuti);
• servirsi della camera da letto soltanto per il sonno e l’intimità;
• limitare l’assunzione di liquidi ed evitare pasti
pesanti prima di coricarsi, ma fare un leggero
spuntino in caso di fame.
Strategie farmacologiche
Benzodiazepine: supportate da studi che ne confermano la sicurezza e l’effiKeywords
cacia, le benzodiazepine
(BZ) sono farmaci di priInsonnia terapia
ma linea nel trattamento
farmacologica,
dell’insonnia10. Le BZ apbenzodiazepine,
provate per l’uso come
brotizolam, estazolam,
ipnotici sedativi in comflunitrazepam,
mercio in Italia sono le seflurazepam,
guenti: brotizolam, estazolorazepam,
lam, flunitrazepam, fluralormetazepam,
nitrazepam,
zepam, lorazepam, lormenordazepam,
tazepam, nitrazepam, nortemazepam,
dazepam, temazepam e
triazolam, GABA,
triazolam.
acido gamma-aminoTutte le BZ aumentano
butirrico.
l’attività dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA), il neurotrasmettitore
inibitorio primario nel sistema nervoso centrale
(SNC), legandosi ai siti di legame dei recettori GABAA11. I recettori GABAA comprendono due sottotipi di recettori: il recettore BZ1 o omega1 (la cui
stimolazione incide sull’addormentamento e sul ciclo del sonno) ed il recettore BZ2 o omega2 (la cui
stimolazione può incidere sulla memoria, l’apprendimento e le funzioni sensoriali e motorie)11. Que-
sti sottotipi di recettori
GABAA sono canali o pori
composti da due sub-unità
Key Point
alfa, due beta ed una gamma. L’interazione delle
Supportate da studi
che ne confermano la benzodiazepine con il resicurezza e l’efficacia, cettore si traduce in una
modificazione allosterica
le benzodiazepine
sono farmaci di prima del sito che comporta un
linea nel trattamento
aumento dell’affinità del
dell’insonnia.
GABA , in questo modo le
benzodiazepine facilitano
il legame del GABA con il suo recettore, consentendo al GABA di legarsi al sito e permettendo un aumento del flusso di ioni cloro all’interno dei neuroni. In generale, il risultato dell’attività delle BZ sul
recettore GABAA è una modifica del ciclo del sonno, che porta ad una riduzione della latenza del sonno, una riduzione del numero di risvegli notturni ed
un aumento del tempo totale di sonno6,10,11.
Le differenze tra le BZ sono principalmente di natura farmacocinetica e sono riassunte nella Tabella
3 di pag. 5, insieme ai dosaggi raccomandati12. Le
differenze di inizio e durata dell’azione aiutano a
stabilire quale BZ sia più adeguata in base alla tipologia del disturbo del sonno accusato dal paziente.
Una molecola con un effetto più rapido ed una durata più breve è più adatto ad un paziente il cui disturbo del sonno primario consiste in una difficoltà
a prendere sonno. Per un paziente invece con numerosi risvegli notturni o con un risveglio prematuro,
potrebbe essere più adatto una molecola con un’azione di maggiore durata. Se usate a breve termine
(meno di due settimane), le BZ sono considerate sicure ed efficaci per il trattamento dell’insonnia6,10.
Gli effetti avversi più comuni associati all’uso delle BZ sono sonnolenza, vertigini e cefalea11. Un residuo effetto sedativo durante il giorno (comunemente indicato come ‘effetto hangover’) è spesso
associato alle BZ a lunga durata d’azione11. I pazienti che risentono di questo effetto manifestano
riduzione dell’attenzione, cefalea e sensazione di
rallentamento dei movimenti al risveglio. Amnesia
e indebolimento della memoria sono stati più spesso riportati in associazione con il triazolam10,11.
La brusca interruzione dell’assunzione di una BZ
può portare a sintomi da astinenza (ovvero, disforia, crampi addominali, vomito, diaforesi, tremore
e, raramente, convulsioni) oltre che insonnia di rimbalzo11. Pertanto, i pazienti che assumono una BZ
per più di due settimane dovrebbero ridurre progressivamente la dose prima di interromperne l’assunzione11. Le BZ andrebbero usate con cautela negli individui con una storia di abuso di sostanze stupefacenti (cocaina, eroina, marijuana).
Ipnotici non-benzodiazepinici: gli ipnotici non-benzodiazepinici (non-BZ) sono stati sviluppati nel
4
Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
tentativo di ridurre gli effetti avversi associati all’uso delle BZ nel trattamento dell’insonnia. A differenza delle BZ, gli ipnotici non-benzodiazepinici
sono più selettivi per la sub-unità alfa1 del recettore GABA e, pertanto, possono essere più specifici
per una sedazione con minori effetti avversi13.
Zolpidem, zaleplon, zoplicone e eszopiclone (non
in commercio in Italia) presentano profili farmacologici, meccanismi di azione ed attività clinica differenti (Tabella 3)3. L’impiego delle BZ si è notevolmente ridotto dopo l’introduzione dello zolpidem nel 19933.
Zolpidem: lo zolpidem è un ipnotico-sedativo appartenente alla famiglia delle imidazopiridine, indicato per il trattamento a breve termine dell’insonnia. È caratterizzato da effetti altamente selettivi
sull’induzione del sonno e da una limitata attività
anticonvulsivante e miorilassante. A causa della durata d’azione più lunga rispetto ad altri agenti, lo
zolpidem riduce la latenza del sonno ed aumenta il
tempo totale di sonno14. Con una biodisponibilità
pari al 70%, viene assorbito rapidamente in 20/40
minuti, distribuito nell’organismo e si lega all’albumina e all’alfa1-glicoproteina acida senza provoca-
Tabella 3 - Caratteristiche dei farmaci approvati per il trattamento dell’insonnia
Nome
generico
Nome
commerciale
Classe
Durata
dell’azione
Emivita di
eliminazione
(h)*
Inizio
dell’azione
(mg)
Dosaggio
(mg)*
Indicazione
l’insonnia
Estazolam
Esilgan
BZ
Intermedia
8-24
15-30
1-2
Addormentamento
e mantenimento
del sonno
Flurazepam
Dalmadorm,
Felison,
Flunox,
Valdorm
BZ
Lunga
48-120
60-120
15-30
Mantenimento del
sonno
Lorazepam
Control, Loralin,
Lorans, Tavor,
Zeloram,
Lorazepam
generico
BZ
Intermedia
12-16
30-60
1-2
Addormentamento
e mantenimento
del sonno
Lormetazepam
Axilium,
Ipnolor,
Luzul, Mexylor,
Minias,
Lormetazepam
generico
BZ
Breve
2-10
30
1-2
Addormentamento
e mantenimento
del sonno
Temazepam
Euipnos,
Normison
BZ
Intermedia
3-25
45-60
7,5-30
Mantenimento
del sonno
Triazolam
Halcion,
Songar,
Triazolam
generico
BZ
Breve
1,5-5
15-30
0,125-0,25
Addormentamento
Eszopiclone
Non in
commercio
in Italia
Non-BZ
Breve
6
30
2-3
Addormentamento
e mantenimento
del sonno
Ramelteon
Non in
commercio
in Italia
Non-BZ
Breve
2-5
30
8
Addormentamento
Zaleplon
Sonata
Non-BZ
Breve
0,5-1
20
5-10
Addormentamento
Zolpidem
Nottem,
Stilnox,
Zolpidem
generico
Non-BZ
Breve
1,5-4,5
30
5-10
Addormentamento
e mantenimento
del sonno
Zopiclone
Imovane,
Zopiclone
generico
Non-BZ
Breve
5
30
3,75-7,5
Addormentamento
e mantenimento
del sonno
* In adulti sani. BZ: benzodiazepina; Non-BZ: ipnotico non-benzodiazepinico.
N.B. Non tutte le molecole in commercio in Italia approvate per l’insonnia sono menzionate nella tabella.
Fonte: referenza bibliografica 1.
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Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
re fenomeni di accumulo13,15. Lo zolpidem è stato
ampiamente testato in studi controllati su pazienti
affetti da insonnia primaria16,19. Studi basati su misurazioni oggettive e/o soggettive dimostrano che
l’assunzione di zolpidem la sera migliora la latenza
e la durata del sonno nei pazienti affetti da insonnia
cronica16,20. Tuttavia, alcuni parametri oggettivi
quali il risveglio dopo l’addormentamento ed il numero di risvegli non si sono dimostrati significativamente diversi rispetto al placebo16,18. Alcuni studi condotti con misurazioni oggettive e soggettive
mostrano che gli effetti dello zolpidem possono ridursi durante il periodo di trattamento18. Tali risultati, tuttavia, non sono consistenti in letteratura. Diversi studi hanno infatti dimostrato un miglioramento della latenza del sonno e del tempo totale di
sonno a seguito della somministrazione notturna di
zolpidem fino a tre mesi, senza insonnia di rimbalzo o sintomi da astinenza all’interruzione dell’assunzione13,17. Per contro, sintomi da astinenza e insonnia di rimbalzo alla sospensione della terapia sono stati osservati in altri studi21. Nel tentativo di superare lo sviluppo di tolleranza e dipendenza in pazienti che richiedono una terapia farmacologica a
lungo termine, l’uso continuato di zolpidem è stato
confrontato con una sua somministrazione intermittente (ovvero, assunzione di zolpidem per cinque
notti consecutive seguita da due notti di assunzione
di placebo a settimana). Per entrambe le strategie di
dosaggio, sono stati riscontrati miglioramenti confrontabili in termini di latenza del sonno, tempo totale di sonno, qualità della vita e tollerabilità19,20. Il
dosaggio di zolpidem raccomandato è di 10 mg per
adulti sani e 5 mg per anziani, pazienti debilitati e
pazienti con disfunzione epatica, da assumere immediatamente prima di coricarsi15. Gli effetti avversi più comuni sono cefalea (soprattutto durante la
fase di interruzione), sonnolenza, stanchezza, vertigini ed effetto sedativo residuo durante il giorno.
Sono stati anche riportati confusione, disorientamento, idee ossessive, delirium e psicosi16.
Gli effetti avversi non riguardanti il SNC comprendono sintomi gastrointestinali ed eruzioni cutanee19.
Alle dosi raccomandate, lo zolpidem non sembra
incidere negativamente sulle funzioni psicomotorie
o cognitive del giorno successivo all’assunzione ed
il rischio di dipendenza, tolleranza ed insonnia di
rimbalzo appare minimo.
Zolpidem a rilascio prolungato: lo zolpidem a rilascio prolungato, attualmente non in commercio in
Italia, il primo ipnotico a rilascio prolungato in assoluto, è stato approvato dalla FDA statunitense nel
settembre 2005 per il trattamento dell’insonnia caratterizzata da difficoltà di addormentamento e/o di
mantenimento del sonno22. Il rilascio di questo tipo
di zolpidem avviene in due fasi attraverso l’uso di
una compressa a due strati; il primo strato disgrega
e il principio attivo si scioglie e viene assorbito rapidamente inducendo il sonKeywords
no, mentre il secondo strato viene rilasciato più graInsonnia terapia
dualmente per migliorare
farmacologica,
il mantenimento del sonipnotici nonno. Nonostante le differenbenzodiazepinici,
ze nelle formulazioni dei
zolpidem, zolpidem
dosaggi, la farmacocinetia rilascio prolungato,
zaleplon, zoplicone,
ca di entrambi i prodotti è
eszopiclone.
simile22. Ad oggi, nessuno
studio ha ancora messo a
confronto l’efficacia dello
zolpidem a rilascio prolungato con quella della forKey Point
mulazione a rilascio immediato.
Gli ipnotici nonbenzodiazepinici sono Il dosaggio raccomandato
stati sviluppati nel
per lo zolpidem a rilascio
tentativo di ridurre gli
prolungato è di 12,5 mg
effetti avversi
immediatamente prima di
associati all’uso
coricarsi per pazienti aduldelle benzodiazepine
ti sani. Tale dosaggio donel trattamento
vrebbe essere ridotto a
dell’insonnia.
6,25 mg nei pazienti oltre i
A differenza delle
65 anni di età, i pazienti
benzodiazepine, essi
debilitati e quelli affetti da
sono più selettivi per
disfunzioni epatiche. Le
la sub-unità alfa1 del
compresse di zolpidem a
recettore GABA e,
pertanto, risultano
rilascio prolungato dopiù specifici per una
vrebbero essere assunte
sedazione con minori
per intero e non divise,
effetti indesiderati.
masticate o triturate22.
Tutti gli eventi avversi osservati in relazione alla formulazione a rilascio prolungato sono simili a quelli propri dello zolpidem a
rilascio immediato. A causa del rapido inizio dell’azione, lo zolpidem a rilascio prolungato dovrebbe
essere assunto soltanto immediatamente prima di
coricarsi22.
Zaleplon: lo zaleplon è un ipnotico pirazolopirimidinico non-benzodiazepinico che, come lo zolpidem, si lega selettivamente alla sub-unità alfa1 del
complesso recettoriale GABA, producendo un effetto sedativo, ansiolitico, miorilassante ed anticonvulsivante13. Lo zaleplon è stato approvato per l’uso immediatamente prima di coricarsi o in un momento successivo durante la notte (fino a quattro
ore prima dell’orario di sveglia) in caso di difficoltà
ad addormentarsi23. Pasti ad alto contenuto lipidico
possono interferire con l’assorbimento, ritardando
il raggiungimento del picco di massima concentrazione nel plasma e riducendo tale concentrazione
massima13. È stato osservato un miglioramento nella fase di addormentamento, ma alla dose raccomandata di 10 mg lo zaleplon non è in grado di mi-
6
Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
gliorare il mantenimento o la durata del sonno, dimostrandosi in tal modo efficace per i pazienti con
difficoltà ad addormentarsi ma inadatto a tenerli addormentati21.
La dose raccomandata di zaleplon è pari a 10 mg
per gli adulti e 5 mg per gli anziani12,23. Lo zaleplon
è caratterizzato da un profilo di sicurezza favorevole ed è ben tollerato. L’evento avverso più comunemente riportato è la cefalea, apparentemente in dipendenza dalla dose. Meno comuni sono invece gli
effetti relativi al SNC quali sonnolenza, parestesie,
mancanza di coordinazione, sbandamenti, allucinazioni ed atassia13,23.
Lo zaleplon può essere assunto nel corso della notte senza che il giorno dopo si produca alcun residuo
effetto sedante o venga pregiudicata la memoria nei
pazienti con insonnia da insufficiente mantenimento del sonno24,25. Sia esso somministrato di sera, al
momento di coricarsi o durante la notte, rispetto allo zolpidem, lo zaleplon è associato ad un minore
pregiudizio delle facoltà psicomotorie e della memoria e ad una più rapida risoluzione degli effetti
avversi24,25.
Eszopiclone: l’eszopiclone, attualmente non in
commercio in Italia, è un nuovo ipnotico non-benzodiazepinico ad isomero singolo, appartenente alla famiglia dei ciclopirroloni13,26. L’eszopiclone è
l’isomero S del ben noto agente ipnotico zopiclone,
disponibile in Italia27. Il grado di selettività in relazione alla sub-unità alfa1 del recettore GABA è
compresa tra il basso livello delle benzodiazepine e
gli alti livelli dello zolpidem e dello zaleplon. L’eszopiclone produce un effetto ipnotico, anticonvulsivante e sedativo13,27.
L’eszopiclone produce un miglioramento significativo e sostenuto in termini di addormentamento stabilito dal paziente, mantenimento del sonno, qualità
del sonno e tempo totale di sonno28. Altri vantaggi
dell’eszopiclone sono riconoscibili nel miglioramento degli effetti nel giorno successivo, in particolare in termini di lucidità, capacità di lavoro e di
concentrazione e senso di benessere fisico. Dopo 12
mesi di trattamento notturno con eszopiclone non è
stata osservata tolleranza né astinenza a seguito di
interruzione28. La dose iniziale raccomandata per
l’eszopiclone è di 2 mg al momento di coricarsi per
i pazienti che possono rimanere a letto per almeno
otto ore; tale dose può essere aumentata fino a 3 mg
in funzione della risposta del paziente26. La dose
iniziale dovrebbe essere ridotta ad 1 mg nel caso di
pazienti affetti da gravi patologie epatiche, pazienti che assumono potenti inibitori del CYP3A4,
isoenzima del citocromo P450 maggiormente rappresentato nel fegato e nella parete intestinale, (per
esempio, ketoconazolo, claritromicina e nelfinavir)
e pazienti di età superiore a 65 anni26. L’assunzione
di eszopiclone con o immediatamente dopo un pa-
sto ad alto contenuto di
grassi può ritardare il tempo di induzione del sonno
Keywords
fino ad un’ora26. L’eszopiclone è ben tollerato ed il
Insonnia terapia
suo effetto avverso più cofarmacologica,
munemente riportato è un
agonisti selettivi
gusto sgradevole28, per
dei recettori della
quanto siano stati anche rimelatonina,
ramelteon, trazodone, portati casi di cefalea e
antidepressivi.
sbandamento26.
Agonisti dei recettori della
melatonina (Ramelteon): a
differenza degli altri farmaci non-BZ, il ramelteon, atKey Point
tualmente non in commercio in Italia, è un agonista
Il ramelteon, un
selettivo dei recettori della
agonista dei recettori
melatonina.
della melatonina
La melatonina, un ormone
attualmente non in
commercio in Italia,
endogeno responsabile delrappresenta
la regolazione del ritmo cirun’ulteriore opzione
cadiano, viene rilasciata in
per il trattamento
circolo dalla ghiandola pidell’insonnia, ma
neale in risposta ai segnali
occorrerebbero
ambientali luce/buio29. L’eulteriori esperienze
satto meccanismo di azione
cliniche per stabilire
della melatonina sul sonno è
se questo farmaco
possa offrire vantaggi ancora ignoto, ma è probabile che comporti una stisignificativi rispetto
molazione dei recettori delagli altri ipnotici.
la melatonina (MT). I sottotipi di recettori per la melatonina MT1 ed MT2 sembrano contribuire alla regolazione del ciclo sonno-veglia nelle 24 ore, mentre i recettori MT3 sembrerebbero non avere alcuna influenza sul sonno.
La melatonina esogena assunta dall’esterno ha
un’emivita breve e manca di selettività per i recettori MT1 ed MT229. Il ramelteon presenta poi un’elevata affinità con i suddetti recettori, suggerendo
un’azione più specifica sul processo di addormentamento rispetto alla melatonina30.
A seguito di somministrazione orale, il ramelteon
viene assorbito rapidamente ed estensivamente; tuttavia, la sua biodisponibilità assoluta è inferiore al
2%. Il ramelteon passa attraverso un esteso metabolismo di primo passaggio che produce quattro metaboliti principali, ciascuno dei quali risulta essere
più attivo rispetto al composto precursore30. Nei pazienti anziani, la clearance renale del ramelteon è
ridotta; tuttavia, non è richiesta una regolazione del
dosaggio nei pazienti con insufficienza renale.
Il ramelteon riduce significativamente la latenza del
sonno ed aumenta il tempo totale di sonno senza alcun effetto residuo il giorno dopo31. A seguito dell’interruzione dell’assunzione non si rilevano insonnia di rimbalzo o effetti da astinenza31.
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Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
La dose raccomandata di ramelteon per tutti i pazienti è di 8 mg, da assumere per via orale entro 30
minuti prima di andare a letto17. Si raccomanda di
non assumere il farmaco con o immediatamente dopo un pasto ad alto contenuto di grassi, a causa del
ritardo nell’assorbimento a livello orale30. Il ramelteon è normalmente ben tollerato e gli eventi avversi più comunemente rilevati sono cefalea, sonnolenza, sbandamenti, nausea, stanchezza ed aggravamento dell’insonnia31.
Trazodone: una percentuale significativa dei soggetti affetti da disturbi del sonno presenta sintomi
di depressione, i quali possono precedere, prodursi
indipendentemente, causare o derivare da insonnia.
L’insonnia cronica è stata associata allo sviluppo di
sintomi depressivi.
Come risultato, nonostante la mancanza di un’approvazione in tal senso, gli antidepressivi sedativi
sono spesso usati nel trattamento dell’insonnia6. Il
trazodone, un antidepressivo appartenente alla classe delle triazolopiridine con proprietà sedative, è
comunemente usato nel trattamento dell’insonnia a
dosi di 100 mg o inferiori per notte6.
Gli effetti avversi più comuni associati ad una dose
di trazodone da 75 a 500 mg/giorno sono vista annebbiata, costipazione, sbandamenti, sonnolenza,
secchezza delle fauci, cefalea, ipotensione, nausea
e vomito32.
Effetti avversi più rari ma più gravi comprendono
eventi cardiaci ovvero, sincope, aggravamento di
attacchi ischemici, torsione di punta (tipo di aritmia)e altre aritmie e priapismo32.
A causa della limitatezza dei dati sull’uso in pazienti non depressi affetti da insonnia, il trazodone dovrebbe essere usato con molta cautela, in particolare negli anziani e nei pazienti con patologie cardiovascolari pregresse6,32.
Trattamenti dell’insonnia con
farmaci o prodotti non soggetti
a prescrizione medica
La disponibilità di prodotti che non richiedono prescrizione medica per il trattamento dell’insonnia,
quali antistaminici, integratori alimentari e prodotti di erboristeria, permette un maggior accesso al
trattamento dell’insonnia a coloro che manifestano
i sintomi di questa patologia. La crescente popolarità di questi prodotti da banco indica la propensione dei pazienti all’automedicazione ed il livello di
soddisfazione dei pazienti in relazione ai risultati di
questi agenti, nonostante la mancanza di dati effettivi sulla loro efficacia.
Come tutti i farmaci, anche questi prodotti non sono privi di rischi e pongono il problema di una potenziale tossicità in caso di dosaggio scorretto, interazione con altri farmaci o assunzione non adeguata. La base legislativa italiana prevede che la
commercializzazione dei
prodotti fitoterapici è assoggettata alla medesima
Keywords
autorizzazione ministeriale dei farmaci di sintesi,
Insonnia
mentre i prodotti erboristiautomedicazione,
ci non medicinali ed inteantistaminici,
gratori alimentari non ricadifenidramina,
dono attualmente sotto la
loratadina,
regolamentazione farmamelatonina,
valeriana, kava kava,
ceutica, bensì sotto quella
Piper methysticum,
relativa ai prodotti alimenL-triptofano, 5-idrossi tari. Essi non subiscono altriptofano, 5-HTP.
cun controllo concernente
la qualità di grado farmaceutico, la sicurezza e l’efficacia ed il possesso di
questi requisiti è affidato
Key Point
alla discrezione dei produttori che devono rispetLa disponibilità di
tare unicamente norme di
prodotti che non
buona fabbricazione, che
richiedono
prescrizione medica
riguardano principalmente
per il trattamento
misure igieniche piuttosto
dell’insonnia,
che uniformità o qualità
permette un maggior
produttive33. L’ampia diaccesso a coloro che
sponibilità, la percepita sisoffrono di questa
curezza ed il basso costo
patologia. La
di questi prodotti possono
crescente popolarità
incoraggiare i pazienti a
e la soddisfazione
provarli e potenzialmente
dei pazienti indicano
ritardare il ricorso ad un
la propensione
medico e ad un trattamenall’automedicazione
che può però ritardare to efficace.
il ricorso ad un
Antistaminici: la difenitrattamento efficace.
dramina è un antagonista
dei recettori H1 dell’istamina di prima generazione che agisce a livello centrale, comunemente usata, da sola o in combinazione con un analgesico, in prodotti da banco. Negli
Stati Uniti viene anche commercializzata per alleviare l’insonnia, mentre in Italia la difenidramina
non ha l’approvazione per tale uso6,34,35. Per quanto altri antistaminici di prima generazione disponibili sul mercato, per esempio clorfeniramina, abbiano un effetto sedativo e potrebbero indurre il sonno, non è stato provato che possano incidere sulla
durata o l’efficienza del sonno e possono causare
ulteriori effetti collaterali35.
La loratadina, un antistaminico SOP di seconda generazione, possiede una limitata capacità di attraversare la barriera ematoencefalica e pertanto non
rappresenta un’opzione adeguata per il trattamento
dell’insonnia. A causa di numerosi effetti collaterali ed interazioni potenziali con altri farmaci, l’uso
degli antistaminici è sconsigliato negli anziani. Prima di raccomandare l’impiego di un antistaminico
8
Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
da banco per il trattamento dell’insonnia, è indispensabile identificare i farmaci già assunti (da prescrizione o da banco) e le condizioni mediche del
paziente, al fine di evitare indesiderabili effetti sinergici, antagonistici o avversi.
Per quanto comunemente usati come coadiuvanti
del sonno, i dati a supporto dell’uso di antistaminici da banco quali la difenidramina per il trattamento dell’insonnia sono piuttosto limitati.
Un numero ridotto di trial controllati e randomizzati condotti sugli H1-antagonisti hanno suggerito un
miglioramento soggettivo del sonno complessivo,
ma questi studi sono stati condotti su un numero ridotto di partecipanti, hanno rilevato una durata
comparativamente ridotta del sonno e mancano di
dati oggettivi36.
Per quanto ci siano prove sostanziali del fatto che
gli antistaminici di prima generazione inducano sedazione, esistono pochi dati clinici a supporto di un
miglioramento significativo del sonno quando questi agenti vengono somministrati di notte. Le proprietà lipofiliche consentono alla difenidramina di
attraversare rapidamente la barriera ematoencefalica, inducendo sedazione11. Oltre all’attività primaria in relazione ai recettori H1, gli antistaminici agiscono anche a livello di recettori serotoninergici,
colinergici e alfa-adrenergici centrali con gradi diversi, producendo significativi effetti collaterali6.
La dose raccomandata di difenidramina varia da 25
a 75 mg da assumersi al momento di coricarsi36. Un
aumento nel dosaggio non produce un aumento lineare della risposta. Frequentemente, una sedazione mattutina residua correlata alla dose, ‘effetto
hangover’, si verifica a causa della prolungata emivita di eliminazione6,11,35.
L’antagonismo per i recettori muscarinici induce effetti anticolinergici (per esempio, secchezza delle
fauci, secchezza degli occhi, ritenzione urinaria, costipazione, vista annebbiata e delirio) e se ne dovrebbe tener conto, soprattutto negli anziani35. Gli
antistaminici, inoltre, possono provocare sbandamenti, incidere sulla guida e sulla soglia di crisi dei
pazienti affetti da epilessia. Ci sono alcune indicazioni sul fatto che si possa sviluppare tolleranza all’effetto sedativo previsto entro il quarto giorno di
trattamento, rendendo il trattamento inefficace nell’induzione del sonno ma ancora in grado di produrre effetti collaterali indesiderabili36.
Opzioni erboristiche/naturali/alternative: i pazienti
possono percepire gli integratori alimentari e i prodotti di erboristeria come alternative più naturali e
sicure rispetto ai farmaci da prescrizione o da banco. I dati a supporto della sicurezza e dell’efficacia
di questi prodotti sono deboli a causa dei pochi soggetti studiati, della durata limitata del trattamento e
delle variazioni nei dosaggi e nelle formulazioni dei
prodotti in questione. Inoltre, dal momento che que-
sti prodotti vengono commercializzati come integratori alimentari/erboristici, la loro produzione
non è regolata dalla legislazione in termini di qualità e uniformità e possono pertanto esistere potenziali differenze tra produttori, formulazioni e lotti
di prodotto33.
La melatonina e la valeriana vengono comunemente usate come blandi ipnotici e le prove supportano
il loro uso contro i sintomi dell’insonnia in certe
popolazioni37. La kava (kava kava, Piper methysticum) è meglio conosciuta per il suo uso come ansiolitico, ma è spesso usata anche per le sue proprietà sedative in caso di insonnia, nonostante non
ci siano prove a sostegno della sua efficacia37. Inoltre, la kava è considerata non sicura a causa di una
sua riportata epatotossicità alle dosi quotidiane raccomandate (da 70 a 280 mg al momento di coricarsi) e, pertanto, se ne dovrebbe sconsigliare l’uso37.
L’L-triptofano, un aminoacido precursore della melatonina e della serotonina, è stato ritirato dal mercato a causa dei numerosi casi riportati di sindrome
eosinofilia-mialgia (EMS)37. Tuttavia, il suo prodotto derivato il 5-idrossi triptofano (5-HTP) è ancora disponibile.
Per nessuno dei due prodotti esistono prove affidabili della loro efficacia contro l’insonnia ed il loro
uso dovrebbe essere sconsigliato a causa della possibile contaminazione in grado di condurre all’EMS37. Non ci sono abbastanza prove a sostegno
dell’efficacia e della sicurezza di altri prodotti naturali pubblicizzati per i loro effetti sedativi (per
esempio, camomilla, fiore della passione, coenzima
Q10, luppolo, melissa, lavanda e scutellaria) nel
trattamento dei disturbi del sonno37.
Melatonina: come già precedentemente sottolineato, la melatonina produce effetti sul ritmo circadiano. Tuttavia, l’uso della melatonina per il trattamento dell’insonnia non è supportato da dati rigorosi37. Molti degli studi condotti a tal riguardo sono di modesta qualità e strutturazione ed hanno prodotto risultati incoerenti e conflittuali38. Alcuni trial
hanno documentato un miglioramento nella durata
e nella latenza del sonno, ma non nella sua qualità.
In caso di cambiamento di fuso orario, l’assunzione di melatonina un’ora prima del momento stabilito per il sonno può essere efficace per l’insonnia
associata al jet lag29,37.
La melatonina è considerata generalmente sicura
alle dosi raccomandate (da 0,3 a 5 mg da assumersi da 30 a 120 minuti prima di coricarsi) e per un
uso a breve termine ed è probabilmente sicura se
assunta per via orale fino a due anni37. Gli effetti residui il mattino seguente non sono frequenti37. A
causa del numero limitato di studi, la sicurezza nei
pazienti di età inferiore ai 18 anni non è stata dimostrata; pertanto, l’uso della melatonina in questa fascia di popolazione non è consigliato37.
9
Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
Gli effetti collaterali più comunemente riportati
In Italia la valeriana è disponibile come medicinale da
comprendono stanchezza, sbandamenti, cefalea, irbanco, da sola o in associazione con biancospino, caritabilità e sonnolenza29.
momilla, luppolo, melissa o passiflora, per il trattaEffetti collaterali meno frequenti possono essere
mento dei disturbi del sonno e l’ansia. Un riesame sicambiamenti dell’umore, ipotensione, formazione
stematico dei trial clinici randomizzati di valutazione
di placche aterosclerotiche, iperglicemia, moderati
dell’efficacia della valeriana in caso di insonnia ha ridisturbi gastrointestinali, aumento della pressione
levato che il suo impiego per un breve periodo riduce
intraoculare e fluttuazioni degli ormoni riproduttila latenza del sonno, migliora il sonno soggettivo e favi e tiroidei29,37. Si raccomanda cautela nei pazienvorisce il mantenimento del sonno39,40. I trial clinici
ti con disordini vascolari e in quelli sottoposti a tenon ne hanno invece valutato la tolleranza, la dipenrapia immunosoppressiva, dal momento che la medenza, i sintomi da astinenza ed il rebound a seguito
latonina può causare vasocostrizione ed aumentare
dell’interruzione dell’assunzione39.
37
la risposta immunitaria .
Le dosi studiate per l’insonnia negli adulti variano da
Dosaggi elevati (da 75 a 300 mg/giorno) possono ini1,5 a 3 g di erba medicinale/radice, corrispondenti a
bire l’ovulazione e contribuire all’infertilità nelle donuna dose compresa tra 400 e 900 mg di estratto acquone29. I casi riportati sollevano preoccupazioni circa un
so, da assumersi da 30 a 60 minuti prima di coricarsi.
aumento di emorragie, convulsioni, sintomi psicotici
Studi più recenti hanno rilevato dei risultati positivi
e disorientamento in caso di sovradosaggio di melatocon una dose giornaliera di 600 mg assunta un’ora prinina37. Dovrebbe esma di coricarsi37,39.
sere osservata una
La valeriana può
particolare cautela
inoltre essere assunnei pazienti che asta un’ora prima di
sumono warfarin o
andare a letto sotto
altri farmaci che informa di tisana precidono sulla coaguparata mettendo in
lazione e l’attività
infusione da 1,5 a 3
delle piastrine.
g di radice per un
Valeriana (Valeriana
tempo compreso tra
officinalis): la vale5 e 10 minuti in 150
riana o radice di vaml di acqua portata
leriana viene usata
ad
ebollizione39.
comunemente nel
Non ci sono dati
trattamento dell’insufficienti per consisonnia e dell’ansia.
gliare una terapia a
Il composto originabase di valeriana nei
rio può contenere firagazzi di età infeno a 150 composti
riore ai 18 anni39,40.
37
individuali . Si riLa valeriana è ben
tiene che i valepotollerata fino a quattriati ed i compotro/sei settimane ed
nenti dell’acido vaè probabile che sia
lerenico contribuisicura se assunta per
scano agli effetti sevia orale alle dosi
dativi della valeriaraccomandate. In rena39. I suoi effetti
lazione al suo uso,
sul sonno non sono
sono stati riportati
chiari, ma si è ipoblandi effetti collatizzato che questi
terali quali sbandasiano imputabili almenti, hangover, cel’attività GABAerfalea, insonnia, eccigica a livello di siti
tabilità, atassia, agipre e postsinaptici40.
tazione ed ipoterIl caratteristico odomia, per quanto non
re sgradevole assosuperiori a quelli riciato alla valeriana è
scontrati con il plaCredit: Prof. Dr. Otto W ilhelm Thomé «Flora von Deutschland Österreich
dovuto all’acido isocebo39.
und der Schweiz», 1885, Gera, Germany.
39
valerico .
Nei pazienti con una
10
Marzo/Aprile 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
storia di patologia cardiaca sottoposti a terapia con valeriana a lungo termine si dovrebbe prendere in considerazione la possibilità di tachicardia per astinenza.
In relazione ad alcuni prodotti composti contenenti
valeriana è stata rilevata epatotossicità37,39.
Per quanto non sia chiaro se la valeriana in se stessa sia epatotossica o meno, il suo uso in pazienti
con disfunzione epatica è controindicato. A causa
del rischio di effetti additivi, l’uso concomitante
della valeriana con altri agenti sedativi dovrebbe
essere evitato37.
Conclusioni
L’insonnia è una condizione diffusa associata ad
una significativa morbilità1,2. L’incapacità di preservare il sonno notturno è stata associata ad eccessiva sonnolenza diurna, oltre che a conseguenze negative in termini psicosociali e di qualità della vita
riportate dai pazienti1,3,6. Inoltre, all’insonnia non
trattata sono associate significative conseguenze
economiche e mediche1,34. Migliorare i disturbi relativi all’addormentamento ed al mantenimento del
sonno senza effetti negativi sulle funzioni diurne
del paziente rappresenta un importante obiettivo terapeutico del trattamento dell’insonnia.
Il trattamento dei disturbi del sonno prevede approcci tanto non farmacologici quanto farmacologici. Le strategie non farmacologiche per il trattamento dell’insonnia possono dare dei miglioramen-
ti, ma la risposta al trattamento può variare e le
strategie in questione restano sottoutilizzate3,8,9,34.
Le BZ sono state ampiamente studiate ed impiegate comunemente nel trattamento farmacologico dell’insonnia, pur presentando dei limiti significativi6,11. Gli ipnotici non-benzodiazepinici offrono
un’efficacia ipnotica simile a quella delle BZ ma
possono offrire un minor rischio di tolleranza a lungo termine e di effetto hangover il giorno successivo6,34. L’eszopiclone è l’unico agente non-BZ studiato in trial di durata fino a 6/12 mesi13,26,27.
Il trazodone ed i prodotti da banco offrono un’alternativa. Tuttavia, nonostante il loro uso molto
diffuso, esistono poche informazioni sulla sicurezza e l’efficacia di questi agenti nel trattamento dell’insonnia ed essi dovrebbero essere usati con cautela. Il ramelteon, un agonista dei recettori della
melatonina, rappresenta un’ulteriore opzione per il
trattamento dell’insonnia, ma occorrerebbero ulteriori esperienze cliniche per stabilire se questo farmaco possa offrire vantaggi significativi rispetto
alle non-BZ29.
In generale, la terapia non farmacologica e la terapia farmacologica usate dai soggetti che soffrono di
disturbi del sonno dovrebbero prendere in considerazione le specifiche cause sottostanti. Alla terapia
farmacologica si dovrebbe ricorrere con adeguata
attenzione, alle minime dosi efficaci e per la durata minima richiesta6.
11
Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
Siti Internet
Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive presentiamo una valutazione
qualitativa (da 1 a 4) dei siti Internet segnalati. Oltre alla
pertinenza dei contenuti presenti rispetto all’argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità
delle informazioni e dei servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di navigazione. Se disponibili, viene fornita una
valutazione prioritaria ai siti in lingua italiana.
www.sonnomed.it
Sito dell’Associazione Italiana Medicina del Sonno
(AIMS), società scientifica multidisciplinare le cui finalità
istituzionali sono quelle di promuovere la ricerca scientifica e la formazione clinica rivolta alla diagnosi e al trattamento dei disturbi del sonno e della veglia. Sul sito c’è l’elenco completo dei Centri di Medicina del Sonno presenti
in Italia, l’elenco dei congressi sul tema che si svolgono nel
corso dell’anno sul territorio nazionale. Si trovano, inoltre,
dei documenti prodotti dall’AISM come ad esempio le Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle
A pnee Ostruttive nel Sonno dell’A dulto.
www.sanraffaele.org
Sito della Fondazione San Raffaele di Milano che ha un
Centro di Medicina del Sonno. Sul sito è presentata l’equipe medica che ci lavora e i progetti di ricerca che vengono
promossi. Sono presentati, inoltre, i percorsi diagnostici effettuati sulle persone che si ricoverano presso il Centro.
www.ipsico.org
Sito dell’Istituto di Psicologia e Psicoterapia Comportamentale e Cognitiva che ha per scopo la promozione di studi e
ricerche nell’ambito della psicologia e della psicoterapia.
Sul sito c’è una parte dedicata al problema dell’insonnia e
si trovano alcuni consigli per migliorare l’igiene del sonno.
Istruzioni per la compilazione questionario ECM
•
•
•
•
•
•
La prova è superata con l’80% delle risposte esatte (11 su 13);
scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda;
per lo studio e l’attività didattica di ogni corso di Obiettivo Farmacista è previsto un tempo di 2 ore e 40 minuti;
il superamento di ogni singolo Corso eroga 2 crediti ECM;
bisogna disporre di un computer connesso ad internet, accedere al sito www.obiettivofarmacista.it
e compilare il questionario ECM seguendo le istruzioni contenute all’interno del sito; la pubblicazione
dei questionari su Internet è contemporanea alla pubblicazione dei corsi sulla rivista;
per qualsiasi dubbio sulle modalità di acquisizione crediti OF qui indicate chiamare
attivo dalle 9 alle 18.
12
Maggio/Giugno 2009
Schede di informazione al paziente
Gestire il problema dell’insonnia
Che cos’è l’insonnia?
L’insonnia è un disturbo del sonno caratterizzato dal ritardo
nell’addormentamento, da una difficoltà nel mantenimento
del sonno con numerosi o prolungati risvegli notturni, o da
una durata inadeguata del sonno con risvegli notturni.
L’insonnia può essere transitoria (da una a tre notti), a
breve termine (meno di un mese) ed insonnia cronica
(un mese o più).
Quanti ne soffrono?
L’insonnia colpisce il 20-30% della popolazione che vive nei
Paesi occidentali. In Italia le stime riferiscono che gli insonni
adulti sono oltre 12 milioni, in pratica una persona su quattro. La probabilità per le donne di essere insonni è del 50%
superiore a quella degli uomini.
Cosa provoca l’insonnia?
L’insonnia può essere provocata dall’assunzione di alcuni
farmaci (es. antibiotici, antipertensivi, soppressori dell’appetito, etc.), può essere causata da stress, depressione, malattie
fisiche o mentali, allergie alimentari e scadente igiene del
sonno (abitudini sbagliate quali andare a letto nei momenti
sbagliati, uso di eccitanti, attività fisica intensa prima di
andare a dormire, etc.), uso di alimenti con effetti stimolanti
(caffè, cacao, etc.).
Come può essere curata l’insonnia?
Per curare l’insonnia esistono sia trattamenti non farmacologici (strategie comportamentali) che farmacologici (farmaci
soggetti a prescrizione medica e non soggetti a prescrizione
medica).
Strategie comportamentali/Igiene del sonno.
• Evitare l’assunzione di caffeina e di altri stimolanti, di
alcol e di nicotina soprattutto poche ore prima di coricarsi;
• mantenere regolare il ciclo sonno-veglia ed evitare di
dormire durante il giorno;
• praticare regolarmente attività fisica, ma non troppo
vicino al momento di coricarsi;
• ridurre al minimo rumore, luce ed evitare una temperatura troppo elevata o troppo bassa in camera da letto;
• coricarsi soltanto quando si ha sonno ed evitare di
stare troppo tempo a letto da svegli (più di 20 minuti) ;
• servirsi della camera da letto soltanto per il sonno e
l’intimità;
• limitare l’assunzione di liquidi ed evitare pasti pesanti
prima di coricarsi, ma fare un leggero spuntino in caso di
fame.
Strategie farmacologiche (farmaci soggetti a
prescrizione medica)
I farmaci più comunemente prescritti per l’insonnia sono le
benzodiazepine. In Italia sono in commercio le seguenti:
brotizolam, estazolam, flunitrazepam, flurazepam, lorazepam, lormetazepam, nitrazepam, nordazepam, temazepam
e triazolam. Questi farmaci vanno assunti sotto controllo
medico.
Farmaci o prodotti non soggetti a prescrizione
medica
Il farmacista può consigliare il paziente insonne nello scegliere alcuni farmaci o prodotti naturali che aiutano nel
risolvere il problema dell’insonnia. Tra di essi ci sono gli
antistaminici e prodotti naturali (melatonina e valeriana).
• La melatonina, sostanza naturale secreta di notte
dalla ghiandola pineale posta alla base del cervello,
migliora la durata e la latenza del sonno (ritardo nell’addormentamento). Tuttavia, l’uso della melatonina non è
supportato da dati rigorosi ed è sconsigliato perciò sotto i
18 anni di età.
• La valeriana è una pianta a fiore appartenente alla
famiglia delle Valerianacee. Gli studi hanno rilevato che
riduce la latenza del sonno, migliora il sonno soggettivo e
favorisce il mantenimento del sonno.
TIMBRO FARMACIA
Insonnia - Ultimo aggiornamento 24/06/2009
NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo
presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.
OBIETTIVOFARMACISTA
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14
Maggio/Giugno 2009
OBIETTIVOFARMACISTA
Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 5
Approccio farmacologico al trattamento dell’insonnia cronica
Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.
Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 80% delle domande (11 su 13)
1.
❏
❏
❏
❏
8.
Secondo le stime, quanti milioni di italiani
soffrono di insonnia cronica?
a. 2
b. 4
c. 8
d. 12
❏
❏
2.
❏
❏
❏
❏
L’insonnia cronica è caratterizzata da
sintomi che si presentano:
a. occasionalmente per più di un anno
b. ogni notte per due settimane
c. la maggior parte delle notti per almeno un mese
d. ogni mese
3.
❏
❏
❏
❏
L’incidenza dell’insonnia è maggiore tra:
a. gli uomini
b. le donne
c. gli adolescenti
d. nessuna delle categorie precedenti
4.
Quale tra le seguenti strategie non
farmacologiche induce una blanda
privazione del sonno per favorire un
addormentamento più rapido ed una
migliore qualità del sonno?
a. restrizione del sonno
b. terapia cognitiva
c. controllo dello stimolo
d. biofeedback
❏
❏
❏
❏
5.
❏
❏
❏
❏
6.
❏
❏
❏
❏
7.
❏
❏
❏
❏
❏
❏
9.
❏
❏
❏
❏
Quale tra le seguenti affermazioni descrive
meglio le potenziali complicazioni derivanti
dall’assunzione di benzodiazepine a lunga
emivita?
a. sonnolenza il giorno successivo ed effetto
prolungato dopo la cessazione dell’assunzione
b. addormentamento immediato ed eliminazione
rapida
c. assenza di effetti collaterali
d. iperstimolazione il mattino successivo
Quale tra le seguenti affermazioni è vera in
relazione all’eszopiclone?
a. si tratta dell’isomero S dello zopiclone
b. la tolleranza ai suoi effetti si sviluppa rapidamente
c. la dose non deve essere ridotta negli anziani
d. si tratta di una nuova benzodiazepina a breve
durata d’azione
10. I benefici osservati in relazione all’uso
dell’eszopiclone comprendono:
❏ a. nessuna potenziale interazione tra farmaci
❏ b. può essere assunto entro quattro ore prima del
risveglio
❏ c. non è stata osservata tolleranza
❏ d. nessun effetto indesiderato riportato
Quale tra le seguenti strategie non
farmacologiche si raccomanda di includere
in ogni pianificazione di trattamento per
pazienti con sintomi di disturbi del sonno?
a. restrizione del sonno
b. intenzione paradossa
c. terapia di rilassamento
d. educazione all’igiene del sonno
Quale tra le seguenti tecniche di igiene del
sonno può migliorare la qualità e la quantità
del sonno?
a. limitare i pasti pesanti e l’assunzione di liquidi
prima di coricarsi
b. bere una bevanda alcolica immediatamente prima
di coricarsi
c. inserire brevi pisolini nella routine quotidiana
d. limitare l’attività fisica durante la routine quotidiana
11. Il meccanismo di azione di quale farmaco
comporta un legame selettivo con i recettori
di un ormone endogeno?
❏ a. temazepam
❏ b. difenidramina
❏ c. valeriana
❏ d. ramelteon
12. Il trazodone dovrebbe essere usato con
cautela nei pazienti affetti da:
❏ a. depressione
❏ b. patologia cardiovascolare
❏ c. insonnia con difficoltà a prendere sonno
❏ d. ipotiroidismo
13. Quale tra i seguenti farmaci è considerato
non sicuro a causa della sua riportata
epatotossicità?
❏ a. valeriana
❏ b. kava
❏ c. melatonina
❏ d. 5-idrossi triptofano
Le benzodiazepine riducono la latenza del
sonno ed aumentano il tempo totale di
sonno grazie alla loro capacità di aumentare
l’attività di _____.
a. melatonina
b. GABA
c. serotonina
d. istamina
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Maggio/Giugno 2009
