Protocollo Generale del Comune Spett.le COMUNE DI MARTELLAGO Corpo di Polizia Locale Miranese Nord ISTANZA DI VARIAZIONE MESSAGGIO PUBBLICITARIO Il sottoscritto ________________________________________________________________________________ reso edotto delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 483 del C.P. in caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, dichiara sotto la propria personale responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 di: essere nato a______________________________________________ il ______________________________ essere residente a _________________________________________________ CAP____________________ indirizzo _________________________________________________________________________________ tel. _________________________ Codice fiscale/Partita IVA _______________________________________ e in qualità di: □ diretto interessato (persona fisica/impresa individuale) □ legale rappresentante della ditta _____________________________________________________________ con sede legale in ________________________________________________________________________ tel. _________________________ Codice fiscale/Partita IVA ______________________________________ □ altro (specificare)______________________________________________________________________ TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE: □ Permanente N. _______________ del _____________________________ relativo all’installazione di __________________________________________________________________ □ Temporanea N. ______________ del _____________________________ corrispondente all’impianto/i pubblicitario/i n. __________________________________________________ relativo all’installazione di __________________________________________________________________ CHIEDE La variazione del messaggio pubblicitario autorizzato (bozza allegata alla presente) con la seguente dicitura e/o messaggio pubblicitario: vedi bozza allegata testo________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ . 1 N.B. Ogni variazione di messaggio pubblicitario è esente da ulteriori spese d’istruttoria a condizione che non venga modificato il mezzo pubblicitario autorizzato; Tale variazione deve essere comunicata al Comando di Polizia Locale Miranese Nord A tal fine, ai sensi degli artt.47 e 76 D.P.R. n.445/2000 dichiara che: □ □ □ □ le caratteristiche dell’impianto sono le stesse come precedentemente autorizzate permangono le condizioni di stabilità l’attività di manutenzione degli impianti è effettuata regolarmente l’impianto è conforme alle disposizioni di legge e del Regolamento per l’applicazione dell’imposta Comunale sulla pubblicità e dei diritti sulle pubbliche affissioni e relativo Piano generale degli impianti pubblicitari ALLEGA Fotocopia non autenticata di un documento di identità. Per ulteriori informazioni consultare i siti: http://www.martellago.gov.it/it/COMUNE/Modulistica/Pubblicita.html http://www.martellago.gov.it/it/COMUNE/DatiFiscali.html Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che: Informativa sulla tutela dei dati personali (art. 13, D. Lgs. 196/03) I dati personali raccolti sono trattati, con modalità informatiche e manuali, per gli adempimenti connessi al rilascio dell’autorizzazione pubblicitaria. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in mancanza non sarà possibile dare inizio al procedimento e provvedere in conformità. I dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra, agiscono in qualità di Responsabili o Incaricati del trattamento. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. Per chiedere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali, l'aggiornamento, la rettifica o l'integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge rivolgersi al Responsabile del Settore Polizia Locale. Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Martellago (VE), con sede in Martellago, Piazza Vittoria 8 Il richiedente dichiara altresì di essere a conoscenza che: - la presente richiesta non costituisce titolo autorizzativo e che quest’ultimo va obbligatoriamente ritirato prima di dare corso alla forma pubblicitaria assolvendo a qualsiasi onere di carattere amministrativo (bolli, diritti e tributi); - la mancanza di dati e allegati necessari alla istruttoria non consentirà l’emissione della autorizzazione richiesta; - ogni installazione o forma pubblicitaria effettuata in modo difforme da quanto autorizzato sarà considerata abusiva e perseguibile ai sensi della normativa vigente. In fede. _____________________________________________ (firma del dichiarante) Luogo___________________data _________________ 2