Marca da bollo - Comune di Martellago

annuncio pubblicitario
Protocollo Generale del Comune
Spett.le COMUNE DI MARTELLAGO
Corpo di Polizia Locale Miranese Nord
ISTANZA DI VARIAZIONE MESSAGGIO PUBBLICITARIO
Il sottoscritto ________________________________________________________________________________
reso edotto delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 483 del C.P. in caso di
mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità,
dichiara sotto la propria personale responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 di:
essere nato a______________________________________________ il ______________________________
essere residente a _________________________________________________ CAP____________________
indirizzo _________________________________________________________________________________
tel. _________________________ Codice fiscale/Partita IVA _______________________________________
e in qualità di:
□ diretto interessato (persona fisica/impresa individuale)
□ legale rappresentante della ditta _____________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________
tel. _________________________ Codice fiscale/Partita IVA ______________________________________
□ altro (specificare)______________________________________________________________________
TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE:
□ Permanente N. _______________ del _____________________________
relativo all’installazione di __________________________________________________________________
□ Temporanea N. ______________ del _____________________________
corrispondente all’impianto/i pubblicitario/i n. __________________________________________________
relativo all’installazione di __________________________________________________________________
CHIEDE
La variazione del messaggio pubblicitario autorizzato (bozza allegata alla presente) con la seguente dicitura e/o
messaggio pubblicitario:

vedi bozza allegata

testo________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ .
1
N.B. Ogni variazione di messaggio pubblicitario è esente da ulteriori spese d’istruttoria a condizione che
non venga modificato il mezzo pubblicitario autorizzato;
Tale variazione deve essere comunicata al Comando di Polizia Locale Miranese Nord
A tal fine, ai sensi degli artt.47 e 76 D.P.R. n.445/2000 dichiara che:
□
□
□
□
le caratteristiche dell’impianto sono le stesse come precedentemente autorizzate
permangono le condizioni di stabilità
l’attività di manutenzione degli impianti è effettuata regolarmente
l’impianto è conforme alle disposizioni di legge e del Regolamento per l’applicazione dell’imposta Comunale
sulla pubblicità e dei diritti sulle pubbliche affissioni e relativo Piano generale degli impianti pubblicitari
ALLEGA

Fotocopia non autenticata di un documento di identità.
Per ulteriori informazioni consultare i siti: http://www.martellago.gov.it/it/COMUNE/Modulistica/Pubblicita.html
http://www.martellago.gov.it/it/COMUNE/DatiFiscali.html
Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che:
Informativa sulla tutela dei dati personali (art. 13, D. Lgs. 196/03)
I dati personali raccolti sono trattati, con modalità informatiche e manuali, per gli adempimenti connessi al rilascio
dell’autorizzazione pubblicitaria. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in mancanza non sarà possibile dare inizio
al procedimento e provvedere in conformità. I dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti
che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra, agiscono in qualità di Responsabili o Incaricati del
trattamento. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una
disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. Per chiedere la conferma dell'esistenza o meno di dati
personali, l'aggiornamento, la rettifica o l'integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma
anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge rivolgersi al Responsabile del Settore Polizia Locale.
Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Martellago (VE), con sede in Martellago, Piazza Vittoria 8
Il richiedente dichiara altresì di essere a conoscenza che:
- la presente richiesta non costituisce titolo autorizzativo e che quest’ultimo va obbligatoriamente ritirato prima di
dare corso alla forma pubblicitaria assolvendo a qualsiasi onere di carattere amministrativo (bolli, diritti e tributi);
- la mancanza di dati e allegati necessari alla istruttoria non consentirà l’emissione della autorizzazione richiesta;
- ogni installazione o forma pubblicitaria effettuata in modo difforme da quanto autorizzato sarà considerata
abusiva e perseguibile ai sensi della normativa vigente.
In fede.
_____________________________________________
(firma del dichiarante)
Luogo___________________data _________________
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