Al Comune di Conegliano Piazza Cima, 8 31015 CONEGLIANO

annuncio pubblicitario
Marca da
bollo
€ 14.62
Al Comune di Conegliano
Piazza Cima, 8
31015 CONEGLIANO
Oggetto: richiesta autorizzazione all’installazione temporanea di manifesti / cartelli /
altri impianti pubblicitari.
Inserire nominativo
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità di atti, così come stabilito dall’articolo 76
del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’articolo 75 del medesimo D.P.R. 445/2000
DICHIARA
Inserire luogo di nascita
di essere nato/a a _____________________________________________________
il _________________
Inserire
Comune
residenza
Inserire indirizzo residenza
di essere residente a ___________________________ in Via/Piazza _______________________________
Inserire recapito telefonico
recapito telefonico_________________________
e in qualità di
Inserire luogo di nascita
➢ Legale rappresentante (oppure __________________________________________________________)
della Società/Associazione _________________________________________________________________
con sede legale a ________________________________________________________________________
in Via/Piazza ____________________________________________ C.F./P.Iva _______________________
➢ Titolare della ditta installatrice ___________________________________________________________
con sede in _____________________________________________________________________________
Via/Piazza ______________________________________________________________________________
CHIEDE
l’autorizzazione alla nuova installazione a partire dal ______________ e sino al ____________ del seguente
materiale pubblicitario relativo a ____________________________________________________________
ovvero n. ___-______ manifesti/cartelli/altri impianti pubblicitari delle dimensioni di mt. ________________
nelle seguenti Vie: _______________________________________________________________________
E A TAL FINE ATTESTA
ai sensi della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e
realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da
garantirne la stabilità;
DICHIARA
Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità di atti, così come stabilito dall’articolo 76
del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall’articolo 75 del medesimo D.P.R. 445/2000
di impegnarsi a rispettare le norme che regolano l’installazione del materiale pubblicitario sopra indicato ed
in particolare:
➢ D. Lgs. n. 285 del 30.04.1982 – Codice della Strada e successive modifiche ed integrazioni;
➢ D.P.R. n. 495 del 14.12.1992 Regolamento di esecuzione;
➢ Regolamento Comunale per la disciplina della pubblicità e delle affissioni e per l’applicazione dell’imposta
sulla pubblicità e del diritto sulle pubbliche affissioni.
ALLEGA:
➢ Bozzetto del materiale pubblicitario;
➢ Copia documento di identità del sottoscritto;
➢ Altro ________________________________________________________________________________
Data ___________________
In fede
Firma ___________________________________
L’istanza dovrà essere presentata con un anticipo di almeno 15 giorni lavorativi rispetto all’inizio del periodo di esposizione.
Qualora l’impianto occupasse il suolo pubblico dovrà essere presentata, oltre alla presente, anche una specifica richiesta di
autorizzazione all’occupazione del suolo pubblico
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