Marca da bollo
da € 16,00
Protocollo Generale del Comune
Esente da bollo per*
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Spett.le COMUNE DI MARTELLAGO
Corpo di Polizia Locale Miranese Nord
ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PER PUBBLICITA’ TEMPORANEA
Il sottoscritto ________________________________________________________________________________
reso edotto delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dall’art. 483 del C.P. in caso di
mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità,
dichiara sotto la propria personale responsabilità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 di:
essere nato a______________________________________________ il ______________________________
essere residente a _________________________________________________ CAP____________________
indirizzo _________________________________________________________________________________
tel. _________________________ Codice fiscale/Partita IVA _______________________________________
e in qualità di:
□ diretto interessato (persona fisica/impresa individuale)
□ legale rappresentante della Ditta ____________________________________________________________
con sede legale in ________________________________________________________________________
Tel. _________________________ Codice fiscale/Partita IVA _____________________________________
□ altro (specificare)______________________________________________________________________
CHIEDE
ai sensi del D. Lgs. 30.04.1992 n. 285, del D.P.R. n. 495 del 16.12.1992 e Piano Generale degli Impianti
Pubblicitari e delle Pubbliche Affissioni del Comune di Martellago, che gli venga rilasciato provvedimento di
autorizzazione per pubblicità temporanea visibile dalla pubblica via effettuata mediante:
(barrare la voce interessata)
9) Pubblicità a mezzo aeromobili o palloni frenati
(artigiani,
fornitori, etc.)
(camion vela, etc )
licitari
(locandine,
vetrofanie, etc.)
per ___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(specificare la natura e/o la durata dell’evento che giustifica la temporaneità dell’autorizzazione)
1
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità e, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 445/2000, che:
● Trattasi di n. _________ mezzi pubblicitari aventi le seguenti caratteristiche:
dimensioni:
lunghezza (metri) ____________ larghezza (metri) _____________
lunghezza (metri) ____________ larghezza (metri) _____________
lunghezza (metri) ____________ larghezza (metri) _____________
Bifacciale
Monofacciale
Se Veicoli Pubblicitari:
tipo (autocarro, etc..) ______________________________
targa ___________________________
misure della superficie pubblicitaria_________________________________________________________
Se Volantini:
n. persone incaricate della distribuzione ________________
generalità e residenza del committente ______________________________________________________
Se Pubblicità Fonica:
___________________ alle ore _________________________
denza del committente ________________________________________________________
Ogni variazione di messaggio pubblicitario, la quale è esente da ulteriori spese d’istruttoria a condizione
che non venga modificato il mezzo pubblicitario autorizzato, deve essere comunicata al Comando di
Polizia Locale Miranese Nord;
Il mezzo pubblicitario avrà la seguente dicitura e/o messaggio pubblicitario:
vedi bozza allegata
testo________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ .
Il mezzo pubblicitario verrà collocato in area:
privata (allegare atto di assenso del proprietario/possessore se diverso dal richiedente)
pubblica, con superficie di occupazione suolo pari a mq. _______________________________ situata in:
via __________________________________________________________________ n° _____________
via __________________________________________________________________ n° _____________
centro abitato
fuori centro abitato (specificare ente proprietario della strada) ___________________________________
posizionato su (specificare le esatte modalità di collocazione ) ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Se Veicoli Pubblicitari su area pubblica:
nella seguente posizione:
____________________________________________________________________
Se Cartelli Pubblicitari in serie:
nei siti richiesti nell’allegato elenco posizioni
● Il mezzo pubblicitario verrà esposto nel periodo:
dal giorno ________________________ al giorno ____________________________
dal giorno ________________________ al giorno ____________________________
dal giorno ________________________ al giorno ____________________________
2
Di essere a conoscenza che:
1. la presente richiesta non costituisce titolo autorizzativo e che quest’ultimo va obbligatoriamente ritirato prima
di dare corso alla forma pubblicitaria assolvendo a qualsiasi onere di carattere amministrativo (bolli, diritti e
tributi);
2. la mancanza di dati e allegati necessari alla istruttoria non consentirà l’emissione della autorizzazione
richiesta;
3. l’autorizzazione è a carattere temporaneo, sospendibile o revocabile e con validità pari al periodo richiesto;
4. ogni installazione o forma pubblicitaria effettuata in modo difforme da quanto autorizzato sarà considerata
abusiva e perseguibile ai sensi del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari e delle Pubbliche Affissioni
vigente, del Codice della Strada e del suo Regolamento Attuativo.
DICHIARA
altresì, sempre sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:
che il mezzo pubblicitario sopra descritto è stato realizzato con materiali non deperibili e resistenti agli
agenti atmosferici, che le strutture di sostegno e di fondazione sono state calcolate e realizzate e saranno
poste in opera in modo da resistere alla spinta del vento e, in generale, che sono stati e saranno rispettati
tutti i criteri elencati dall’Artt. 49 e 50 del del D.P.R. 495/1992;
che l’impianto elettrico del mezzo pubblicitario luminoso sarà realizzato ed installato da impresa abilitata
ai sensi della L. 05.03.1990, n. 46 all’installazione ed alla manutenzione di impianti elettrici nel rispetto delle
norme di sicurezza (Barrare solo in caso di mezzo pubblicitario luminoso) ;
ALLEGA
N. 1 Marca da bollo da € 16,00 (per rilascio autorizzazione)
Fotocopia non autenticata della carta di identità.
ed IN FUNZIONE DELLA TIPOLOGIA PUBBLICITARIA RICHIESTA
Planimetria catastale della zona o schizzo planimetrico con indicazione esatta del punto di collocazione e
visualizzazione degli elementi circostanti. (strade, incroci, altri mezzi pubblicitari);
Disegni di progetto (es. bozza) del manufatto con indicazione della forma, materiali, scritte e colori;
Fotografie della zona con indicazione del punto di collocazione;
Copia carta di circolazione veicoli pubblicitari;
Elenco posizioni scelte per cartelli pubblicitari in serie;
Atto di assenso del proprietario di terreno privato;
Eventuale copia titolo edilizio abilitativo per cartelli di vendite immobiliari;
Copia volantino;
Testo della pubblicità fonica;
Nulla osta ente proprietario della strada se diverso dal Comune di Martellago;
Copia autorizzazione precedente se trattasi di rinnovo o proroga;
Altro________________________________________________________________________________
Attestazione del versamento, ad esclusione dell’aut. per la pubblicità fonica, intestato al Comune
di Martellago – Servizio di Tesoreria, relativo alle spese di istruttoria per il rilascio delle
autorizzazioni/concessioni corrisposto mediante Bonifico bancario: Codice IBAN: IT 67 S 08990
36160 001010031444; Conto corrente postale: n. 15393309 od Online (carta di credito) di:
€ 30,00 per canone noleggio impianti preautorizzati (valevole per 15 gg. di esposizione)
€ 30,00 per la variazione dell'autorizzazione (modifiche al mezzo pubblicitario autorizzato)
€ 30,00 per richieste di concessione per singola installazione di insegne di esercizio, preinsegne e
segnali di direzione di cui all'art. 134 del D.P.R. 495/1992
€ 10,00 per richieste di autorizzazione all'installazione di pubblicità temporanea.
Per ulteriori informazioni consultare i siti: http://www.martellago.gov.it/it/COMUNE/Modulistica/Pubblicita.html
http://www.martellago.gov.it/it/COMUNE/DatiFiscali.html
OGNI DOCUMENTO ALLEGATO ALLA PRESENTE SOPRA INDICATO DOVRA’ ESSERE DATATO E
FIRMATO IN OGNI SUA PAGINA.
3
Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che:
Informativa sulla tutela dei dati personali (art. 13, D. Lgs. 196/03)
I dati personali raccolti sono trattati, con modalità informatiche e manuali, per gli adempimenti connessi al rilascio
dell’autorizzazione pubblicitaria. Il conferimento dei dati è obbligatorio, in mancanza non sarà possibile dare inizio
al procedimento e provvedere in conformità. I dipendenti e i collaboratori, anche esterni, del Titolare e i soggetti
che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra, agiscono in qualità di Responsabili o Incaricati del
trattamento. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una
disposizione di legge o di regolamento che lo preveda. Per chiedere la conferma dell'esistenza o meno di dati
personali, l'aggiornamento, la rettifica o l'integrazione dei dati nonché la cancellazione, la trasformazione in forma
anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge rivolgersi al Responsabile del Settore Polizia Locale.
Titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Martellago (VE), con sede in Martellago, Piazza Vittoria 8
Il richiedente dichiara altresì di essere a conoscenza che:
- la presente richiesta non costituisce titolo autorizzativo e che quest’ultimo va obbligatoriamente ritirato prima di
dare corso alla forma pubblicitaria assolvendo a qualsiasi onere di carattere amministrativo (bolli, diritti e tributi);
- la mancanza di dati e allegati necessari alla istruttoria non consentirà l’emissione della autorizzazione richiesta;
- ogni installazione o forma pubblicitaria effettuata in modo difforme da quanto autorizzato sarà considerata
abusiva e perseguibile ai sensi della normativa vigente.
Spazio per eventuale disegno illustrativo o annotazioni integrative.
In fede.
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(firma del dichiarante)
Luogo___________________data _________________
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