Programma di Oncologia Epatica

PROGRAMMA DI ONCOLOGIA EPATICA
Epatocarcinoma, colangiocarcinoma, masse epatiche benigne
All’ambulatorio afferiscono i pazienti affetti da epatocarcinoma (o carcinoma epatocellulare,
in Inglese Hepatocellular Carcinoma, HCC), da colangiocarcinoma e da lesioni epatiche benigne.
L’ epatocarcinoma è il più comune tumore primitivo del fegato, che origina dalle cellule del fegato
stesse, gli epatociti; rappresenta la terza causa di mortalità correlata a cancro nel mondo
e la sua incidenza è in incremento nei paesi industrializzati. I principali fattori di rischio
per lo sviluppo dell' epatocarcinoma sono la cirrosi epatica di qualsiasi eziologia e le infezioni
da virus dell'epatite B e C.
Negli anni sono stati sviluppati protocolli per lo screening e la diagnosi precoce e numerosi
trattamenti sono stati testati per la cura dei pazienti affetti da questa neoplasia; la scelta tra le varie
opzioni terapeutiche dipende non solo dallo stadio della neoplasia ma anche dalla severità
della malattia di fegato sottostante, che può limitare l’applicazione di diverse tecniche o terapie.
Pertanto la gestione dei pazienti epatopatici con epatocarcinoma è particolarmente articolata
e complessa, richiedendo l’integrazione di diverse competenze cliniche.
Per rispondere a questa complessità è stato costituito il Gruppo Multidisciplinare per la gestione
dei tumori del fegato e delle lesioni focali epatiche.
Si tratta di un gruppo di specialisti che si compone di Epatologi, Chirurghi Epato-biliari, Radiologi
e Radiologi Interventisti, Patologi dedicati che si riuniscono a cadenza settimanale
per la discussione collegiale dei casi clinici e la decisione circa il management multidisciplinare
del paziente e la allocazione alla terapia più indicata.
La UOC di Gastroenterologia dell'Ospedale San Gerardo garantisce la gestione completa
del paziente affetto da epatocarcinoma, dal momento della diagnosi alla terapia ed alla successiva
sorveglianza; è organizzato un percorso preferenziale dedicato a questi pazienti,
per garantire elevati standard di cura nei tempi adeguati alle necessità cliniche del paziente.
Per quanto riguarda la diagnosi ed il monitoraggio dell'epatocarcinoma, la UOC di Radiologia
dell'Ospedale offre tutte le metodiche necessarie; vengono infatti eseguite la tomografia assiale
computerizzata (TC) con mezzo di contrasto mirata alla valutazione del fegato,
la risonanza magnetica (RM) con mezzo di contrasto epatospecifico e l'ecografia addome
con mezzo di contrasto (CEUS). Laddove necessario ai fini diagnostici potrà essere eseguita
anche una biopsia percutanea mirata della lesione sotto guida ecografica, mediante accesso diurno
in regime di MAC.
I trattamenti possibili per i pazienti con epatocarcinoma si dividono in trattamenti curativi
e trattamenti di tipo palliativo per il controllo della progressione della neoplasia.
La scelta del trattamento deve tenere in considerazione lo stadio della neoplasia e della malattia
epatica sottostante, per ottenere il migliore risultato di cura.
Nell'ambito dei trattamenti curativi sono disponibili il trapianto di fegato e la resezione chirurgica.
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Sede Legale
20900 Monza (MB) - via Pergolesi, 33 -Tel.039.233.1 - Fax 039.233.9775 - www.hsgerardo.org - P.IVA 00745800961-CF.03253030153
Il trapianto di fegato è una importante opzione terapeutica per l'epatocarcinoma quando ricorrano
alcune specifiche condizioni relativamente all'estensione del tumore ed alle caratteristiche
del paziente (età, stadio della malattia epatica, comorbidità).
La stretta collaborazione con il Centro Trapianti dell'Ospedale Niguarda di Milano, ci consente
il riferimento diretto del paziente ove richiesto.
In altri casi è possibile eseguire una resezione chirurgica di una porzione di fegato comprendente
la neoplasia, in modo da curare la stessa senza indurre la compromissione funzionale dell'organo.
Questa è la terapia di scelta quando il fegato non presenta cirrosi ed il paziente non presenta
significative comorbidità tali da impedire una chirurgia maggiore.
Nel caso in cui sia presente cirrosi andrà valutata la riserva funzionale del fegato residuo,
oltre che le eventuali comorbidità associate. Si tratta di una chirurgia che richiede elevata
specializzazione, quale quella garantita dalla UO di Chirurgia Epatobiliare, ed integrazione
con il team epatologico per la gestione del paziente nel perioperatorio.
La collaborazione strettissima con la Radiologia Interventistica dell’Ospedale, diretta dal Dr. Rocco
Corso, rende il trattamento delle neoplasie epatiche con tecniche di radiologia interventistica
tempestivo ed all’avanguardia. In Radiologia Interventistica vengono eseguite:
- La termoablazione con radiofrequenza (RFTA): si tratta di un trattamento locoregionale,
che consiste nell'accedere a livello della lesione per via percutanea mediante un ago ed eseguire
quindi una ablazione della neoplasia mediante l'energia termica delle microonde.
In alcuni casi selezionati e per lesioni piccole, in alternativa può essere eseguita una ablazione
mediante iniezione percutanea di alcol etilico. Tali metodiche hanno potenziale curativo
sulla neoplasia epatica.
Queste procedure vengono eseguite in regime di breve ricovero programmato (circa 4-5 giorni),
con una sedazione moderata;
- La chemioembolizzazione epatica transarteriosa (TACE): rappresenta un trattamento
loco-regionale che consiste nella infusione all'interno dell'arteria che alimenta la neoplasia
di una miscela lipofilica di chemioterapico e di particelle embolizzanti che producono un'occlusione
dell'afferenza arteriosa che irrora il tumore, in questo modo viene indotta la necrosi delle cellule
tumorali e si ottiene un contenimento locale della malattia.
Questa procedura viene eseguita in regime di breve ricovero programmato (circa 3 giorni),
in sedazione moderata tramite accesso dalla arteria femorale destra;
- La radioembolizzazione: rappresenta un trattamento riservato alle neoplasie multifocali estese;
si tratta di una terapia innovativa, che consiste nella iniezione intra-arteriosa nel fegato
di microsfere biocompatibili caricate con Ittrio-90, un radioisotopo che produce una sorta
di radioterapia localizzata. Prima di poter procedere con la radioembolizzazione, è necessario
eseguire lo studio angiografico della vascolarizzazione epatica, con eventuale embolizzazione
di collaterali diretti ad altri organi, e successivamente la scintigrafia con macroaggregati
(angiopneumografia) volta a studiare la presenza di comunicazioni con il sistema polmonare
che possono controindicare la radioembolizzazione. Entrambe le procedure sono eseguite in regime
di breve ricovero programmato.
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Infine per il trattamento medico della neoplasia epatica avanzata, ove non siano praticabili
i trattamenti curativi quali trapianto/resezione chirurgica né i trattamenti locoregionali
(termoablazione, chemioembolizzazione), è disponibile il sorafenib, un farmaco che agisce
da recettore su vari mediatori della angiogenesi, ossia la “neovascolarizzazione” del tumore.
Questo farmaco si è dimostrato in grado di prolungare la sopravvivenza dei pazienti affetti
da neoplasia epatica avanzata.
I trattamenti disponibili possono in alcuni casi essere combinati, per ottenere il migliore risultato
nel singolo paziente, ed il percorso terapeutico viene di volta in volta discusso in sede
multidisciplinare.
Il trattamento con Sorafenib viene prescritto e seguito dalla equipe della Gastroenterologia, mentre
i trattamenti medici di seconda linea vengono eseguiti nell'ambito di trials clinici in collaborazione
con il reparto di Oncologia Medica del San Gerardo.
Nel biennio 2012-2014 nel nostro centro sono afferiti circa 250 pazienti affetti da epatocarcinoma,
e sono stati eseguiti circa 125 trattamenti di chemioembolizzazione, oltre 80 procedure di ablazione
locoregionale, ed oltre 30 interventi chirurgici di resezione epatica.
I dati emersi dallo studio Value Based Medicine in Hepatology (VBMH) hanno dimostrato
che i trattamenti hanno un elevato grado di appropriatezza, con un tasso di sviluppo di complicanze
severe estremamente ridotto ed attorno al 3%, un tasso di recidiva precoce inferiore al 20%,
ed un tasso di sopravvivenza di oltre l'80% ad un anno (vedi tabella).
Sopravvivenza dalla diagnosi
di Epatocarcinoma (HCC)
con follow-up mediano di 25 mesi
Centro San Gerardo
Pazienti arruolati
169
Sopravvivenza
ad 1 anno
a 2 anni
a 3 anni
Sopravvivenza dalla diagnosi sec. BCLC
a 1 anno
a 2 anni
a 3 anni
Sopravvivenza dalla diagnosi sec.
prima modalità di trattamento
a 1 anno
a 2 anni
a 3 anni
81%
63%
45%
BCLC: 0 / A / B / C / D
94%/94%/86%/30%/0%
85%/77%/62%/15%/N.A.
53%/56%/40%/15%/N.A.
ABL. / RES. / OLT / TACE / SOR.
100% / 96% / N.A. / 94% / 31%
76% / 81% / N.A. / 76% / 15%
53% / 46% / N.A. / 51% / 15%
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