Al Comune di Anzola dell’Emilia
PEC: [email protected]
RICHIESTA DI DIETA SPECIALE NIDO D’INFANZIA
Il Sottoscritto
genitore di
Cognome e nome
“Tilde Bolzani” sezione _________
“Gianni Rodari” sezione ________
Nido frequentato
Chiede per il proprio/a figlio/a una dieta priva dei seguenti alimenti
no carne di maiale no carne bovina no carne* no carne e pesce*
si dichiara che tale dieta è continuativa fino a nuova richiesta o dismissione della
stessa
Firma del genitore
______________________
Conforme alle direttive della nota del Ministero della Salute N°0011703 del 25 Marzo 2016 e alle Linee Guida lì
richiamate. Si consiglia di far visionare la dieta del vostro/a bimbo/a al vostro medico pediatra
Dieta per la seguente patologia_____________(a cura del Medico/Pediatra)
Dieta base (barrare i principali alimenti da escludere):
no latticini
no uovo
no latticini no uovo
legumi
no pesce no glutine
no pomodoro
no
Diete personalizzate (segnalare gli alimenti da escludere/alimenti consentiti/note):
Data________________
Timbro e firma del medico/pediatra
Richiesta di dieta “continuativa”
Si dichiara che la dieta richiesta è continuativa fino a nuova richiesta/certificato medico per nuova
dieta/patologia o fino a richiesta di dismissione
Data________________
Timbro e firma del medico/pediatra
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