COMUNE DI CUSAGO
PROVINCIA DI MILANO
Ufficio Servizi alla Persona
RICHIESTA DIETA SPECIALE
Il/La sottoscritto/a Cognome e Nome______________________________________________
Nato il ____/____/____ a _______________________________________Prov. _______________
Telefono________________Cellulare______________E-mail ______________________________
o Genitore
o Tutore con disposizione del Tribunale di _______________N. _________
Del minore
Cognome____________________________________Nome______________________________
Nato il ____/____/____ a __________________________________ Prov. __________________
*Residente nel Comune di ______________________Indirizzo ________________________
i scritto/a per l’ anno scolastico 2014/2015 presso:
SCUOLA PRIMARIA
classe _____
SCUOLA SECONDARIA DI 1° GRADO classe _____
CHIEDE
Una dieta speciale per patologia (allega alla presente domanda certificato
medico in corso di validità con indicazione della patologia )
Una dieta speciale per motivi religiosi /etici
DICHIARA
ai sensi dell’artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445
COMPILARE SOLO PER MOTIVI RELIGIOSI/ETICI
Che il bambino/a indicato sopra NON può mangiare i seguenti alimenti:
tutti i tipi di carne
carne di maiale/salumi
carne bovina
pesce/crostacei
altri tipi di carne ( indicare)______________________________________________
Data di compilazione ___/___/_____
Firma
I dati personali saranno trattati in conformità del D.lgs 196/2003
Allegare fotocopia documento del dichiarante e consegnare il modello al protocollo
dell’ente prima dell’utilizzo del servizio.
UFFICIO SERVIZI ALLA PERSONA
Tel 0290166222
Fax 0290119890
e-mail [email protected]
Si ricorda che, come previsto dalle “Linee guida per la gestione delle diete speciali “
emanate dalla Asl Milano 1 i certificati medici allegati alla richiesta di dieta speciale
devono indicare:
DIAGNOSI (alergia, intolleranza ecc)
GRAVITA’
DURATA della dieta
SCEHMA DIETETICO (con alimenti permessi e vietati)
Non saranno presi in considerazioni certificati contenenti indicazioni generiche relative
alla patologia e/o agli alimenti da escludere
