Ass. Scuola Materna “Gesù Bambino” - Raldon MODULO DI RICHIESTA DI DIETA SPECIALE I sottoscritti________________________________________genitori di _____________________ Della sezione_____________________________________________________________________ CHIEDONO La somministrazione al/alla proprio/a figlio/a di (barrare la casella interessata) Dieta speciale per allergia o intolleranza alimentare A tale fine di allega: • Certificato del medico curante con diagnosi ed elenco degli alimenti da escludere dall’alimentazione Dieta speciale per celiachia A tale fine si allega: • Certificato del medico curante con diagnosi Dieta speciale per motivi etici o religiosi (indicare la dieta interessata) • Dieta priva di carne di maiale (la carne di maiale sarà sostituita da pesce, formaggio o legumi) • Dieta priva di qualsiasi tipo di carne (la carne sarà sostituita da pesce, formaggio o legumi) • Dieta vegetariana (come da menù) Data,___________ Firma di entrambi i genitori _______________________ _______________________ NOTA BENE: i genitori dei bambini con dieta speciale devono avvisare dell’assenza del bambino entro le ore 8.00 per permettere una corretta gestione della cucina. Grazie