Lezione di chirurgia generale
Prof. Saviano
06 maggio 2005
ULCERE PEPTICHE
Le ulcere peptiche non si esauriscono con le ulcere duedenali, anzi, queste ulcere non sono malattie
chiururgiche, lo diventano quando si complicano.
Le ulcere peptiche sono soluzioni di continuo, in questo caso parliamo dal tubo digerente;
“peptiche” perché causate dalla digestione peptica.
L’ulcera peptica non è tendente alla guarigione; (lesioni che sono soluzioni di continuo ma che
tendono alla guarigione sono invece le piaghe, localizzate più in superficie rispetto alle ulcere,che al
contrario si approfondano nella parete gastrica ).
Per quanto riguarda il termine “peptiche”, forse avrete trovato che in alcune patologie, alcune ulcere
gastriche potrebbero essere dovute non a un aumento del potere peptico, ma dal reflusso di sostanze
alcaline (che indirettamente causano l’ulcera).
Le più comuni ulcere possono colpire lo stomaco e il duodeno, però nell’esofago e nella stessa
malattia da reflusso gastro-esofageo, l’indicazione chirurgica viene posta dal grado di esofagite, che
è un’azione peptica.
Parliamo di malattia da reflusso e non di ernie iatali; difatti si può avere un reflusso anche senza
un’ernia iatale, anzi, l’ernia iatale può alterare quei meccanismi anti-reflusso, per cui anche senza
un’ernia iatale possiamo avere un reflusso, cioè un’ulcera peptica.
Il digiuno è una struttura che non è abituata a resistere a sostanze peptiche. Ci sono delle situazioni
iatrogene, (quando noi dopo vedremo un intervento allo stomaco evitiamo il normale transito
duodenale), ecco che quella è una mucosa che è esposta a sviluppare un’ulcera peptica postoperatoria (UPPO, cioè Ulcera Peptica Post Operatoria).
Diverticolo di Meckel
A volte in questo diverticolo c’è una mucosa ectopica, gastrica che a volte, paradossalmente,in un
ambiente non adatto produce secrezioni peptiche. A volte insorge una lesione peptica non sul
diverticolo ma sullo sbocco, magari sul tenue.
Tutto questo per introdurre il discorso e per dirvi che di solito si parla di ulcere peptiche in
un’eccezione molto piana.
La maggior parte delle ulcere sono quelle gastro-duodenali, e possono essere date da un eccesso di
aggressività o da un deficit di fattori difensivi (cioè della barriera mucosa). Difatti esistono delle
coliti che possono essere di questa natura.
A livello anatomico, dal punto di vista funzionale mi interessa che sappiate che esiste una regione
cardiale che ha delle problematiche sue, di un corpo, di un fondo e di un antro pilorico.
Parliamo di una regione antro-pilorica perché in realtà c’è uno stretto sinergismo nello svuotamento
gastrico, tanto è vero che un tempo si facevano interventi di vagotomia che portavano poi
all’alterazione di questa motilità.
Cosa succede se recido il vago?
Se io faccio,come si diceva una volta, una vagotomia tronculare, denervando così tutto lo stomaco,
succede che mi diminuisce la secrezione ed il paziente non presenta gastrectasia perché si riduce lo
svuotamento gastrico (infatti il vago interviene sia nella motilità che nel rilasciare il piloro).
Se io taglio il vago, molte volte ho un piloro-spasmo, una gastrectasia, perciò molte volte bisogna
associare una decompressione, cioè fare per esempio una piloro-plastica.
Quando si operava per un’ulcera duodenale, il chirurgo, oltre a rimuovere l’ulcera, rimuoveva anche
tutto l’antro del piloro, perché se io ne lascio un po’ lui continua la secrezione peptica.
Quando togliamo il duodeno, molte volte si toglie anche il piloro (sorvoliamo il discorso perché
riguarda il chirurgo).
CHIRURGIA ONCOLOGICA
L’obiettivo è di togliere nella visione almeno le prime stazioni di drenaggio così come indagare se
c’è una diffusione.
Ricorderete sicuramente che per i tumori epiteliali c’è una diffusione per via linfatica ed è buona
norma ricordarsi il drenaggio.
Molte volte il riscontrare dei linfonodi metastatici a questo livello già condiziona molto la
prognosi.
Se c’è un tumore sulla grande curva, non è raro che il chirurgo faccia un intervento allargato cioè
non prende il tumore solo nelle prime stazioni di drenaggio ma anche nelle ultime.
Quando parlate di chirurgia oncologica allargata, ne parlate in questo senso.
Entriamo in un discorso dove il chirurgo fa un intervento dove sicuramente è inferiore la radicalità
oncologica.
Se deve fare un intervento allargato, si parla di un intervento chirurgico ma presumibilmente non è
radicale dal punto di vista oncologico.
EPIDEMIOLOGIA
Non c’è niente di nuovo in questi ultimi due anni.
E’ una malattia delle popolaizioni occidentali.
Tenete presente solo alcune cose: le ulcere gastriche, più che per una ipersecrezione peptica,
possono essere prvocate da una diminuzione di quella barriera mucosa, perciò al suo interno vi è già
quel meccanismo che porta all’ulcera. Può essere anche un reflusso duodeno-gastrico.
Poi c’è il discorso, che oggi va molto di moda, dell’Helicobacter, un punto molto discusso. C’è chi
dà molta importanza come fattore favorente di ulcere e tumori, c’è chi dice che in realtà se noi
prendiamo la popolazione normale e facciamo a tutti il test per l’Helicobacter, più della metà dei
casi possono presentare un Helicobacter completamente asintomatico.
Poi ci sono dei farmaci, i Fans, i fattori genetici, ecc… poi c’è lo stress che contribuisce più
sull’ulcera duodenale.
Le ulcere gastriche hanno il problema che molte volte si trovano nello stesso punto di insorgenza di
tumori. I dolori in genere sono post-prandiali, perché il bolo arriva nello stomaco seguito dal dolore,
nel duodeno ci va più tardivamente quindi il discorso è diverso. Addirittura, quando la lesione è sul
cardias, che sia un ulcera duodenale o un tumore, possiamo avere una situazione soggettiva di
dolori anche molto precoci. Il calo ponderale è dovuto a un problema di limitazione antalgica, il
paziente mangia, ha dolore e come conseguenza mangia meno.
LE COMPLICANZE
Il chirurgo oggi non ha più niente a che fare con l’ulcera gastro-duodenale, con l’ulcera gastrica sì,
si ha sempre il dubbio se è un tumore cancerizzato e ulcerato o se è un ulcera che si trasforma in un
tumore.
Molte volte bisogna stare attenti, perché non si crede più al discorso che spesso un’ulcera gastrica si
possa trasformare in un tumore; oggi nella maggior parte dei casi si dice che è un errore
diagnostico, tardivo.
Nella maggior parte dei casi è un tumore che si ulcera e simula inizialmente un ulcera gastrica, tanto
è vero che quando l’endoscopista trova un’ulcera duodenale, dà una bella cura poi dice “torni tra
qualche mese che vediamo i risultati”. Attenzione che con un ulcera gastrica ,a parte il dovere di
fare una biopsia, si dà anche una cura, però meriterebbe un controllo più precoce e molte volte
proprio questi gastroprottettori, che sono molto efficaci, possono creare dei problemi, nel senso che
possono favorire una riepitelizzazione dell’ulcera peptica ma anche una riepitelizzazione di un
tumore ulcerato, così anche se apparentemente pare esserci una guarigione dell’ulcera in realtà è un
tumore ulcerato.
Perchè bisogna stare molto attenti a consigliare un’endoscopia precoce, delle biopsie multiple? Al
di là di questo, le ulcere gastro-duodenali qualcosa hanno a che fare con il chirurgo, perlomeno
per le complicanze.
COMPLICANZE
Penetrazione
Perforazione (libera in peritoneo o coperta)
Emorragia
Stenosi
Cancerizzazione
Differenza tra penetrazione e perforazione: la perforazione è un ulcera che perfora nel peritoneo
libero; penetrazione è ad esempio un’ulcera duodenale posteriore che può penetrare per esempio nel
pancreas.
Penetrazione: ad esempio può penetrare nel pancreas, nel fegato, nelle vie biliari e a volte nel colon.
O denota proprio una stretta aderenza con il duodeno col pancreas o prima di perforarsi, prima di
completare il processo di penetrazione che può portare a perforazione, chiaramente ci può essere un
accollamento.
Chiaramente se un ulcera entra nelle vie biliari darà delle angiocoliti, c’è febbre violenta (di tipo
settico); se si perfora nel colon trasverso potrà dare diarrea con eliminazione di cibi non digeriti.
A volte un reflusso dal colon verso lo stomaco causa un vomito fecaloide, con sanguinamento,
soprattutto nel pancreas (pancreatite), a quel punto il chirurgo deve intervenire.
A questo punto la terapia medica non può far niente, interviene il chirurgo incidendo i tramiti e
resecando i visceri interessati.
Perforazione è qualcosa di più, rientra nel quadro di un addome acuto, è quel complesso di
patologie acute che non trattate con urgenza portano a morte. Tra queste c’è l’emorragia
digestivante, ma la peritonite è una perforazione.
La perforazione può essere tamponata (processo lento) ed è detta perforazione coperta, per cui
abbiamo un quadro clinico più o meno eclatante ma non trovate aria libera nel peritoneo, e questo
tamponamento spontaneo a volte vi evita la peritonite.
Altre volte no, perché c’è un versamento gastro-duodenale. Il dolore è a pugnalata, non aspettatevi
subito la febbre, all’inizio è una perforazione dove la peritonite è solo chimica. (il segno di
Blunberg può essere tardivo, mente se c’è una peritonite vera e propria il Blumberg è positivo).
Le ulcere più frequenti sono quelle che si aprono nel peritoneo libero, dove non c’è un organo
vicino, quindi saranno le pareti anteriori del bulbo duodenale. L’ulcera bulbo duodenale davanti è
libera; se ha una perforazione va in peritoneo libero, così sull’antro gastrico. Così come l’ulcera del
bulbo sulla parete posteriore è difficile che dia una perforazione o una peritonite, è più facile che dia
un’emorragia, che di dietro passa nell’arteria gastro-duodenale; magari può lo stesso andare
incontro a quadro più acuto, con emorragia massiva.
DIAGNOSI
Si fa un addome a vuoto e se il paziente è in stazione eretta, l’aria libera si raccoglie sotto i
diaframmi. Ci sono dei pazienti che non riescono a stare in piedi, allora si fa una proiezione
tangenziale,come per esempio negli occlusi.
E’ il concetto della bottiglia: se la guardate in piedi vedete se è metà piena o metà vuota, se la
mettete orrizzontale, per vedere se è piena o vuota non si può guardarla dall’alto, ma bisogna
guardarla di profilo: perciò bisogna chiedere ai radiologi un radiogramma dell’addome in
ortostatismo(se il pz riesce a stare in piedi) o in clinostatismo( ma non il radiogramma standard
bensì quello tangenziale).
Se sono al di fuori delle anse (quindi c’è aria libera), in questo caso l’aria si raccoglierà non sotto i
diaframmi ma sotto l’ombelico; infatti è proprio lì che si forma la sacca. Sono segni di peritonite.
Molto importante per l’esame! I segni della perforazione: c’è chi dice subito emorragia,
ematemesi. No, non è detto, il segno della perforazione è proprio una predisposizione verso la
peritonite. Per la diagnosi si può fare oggi anche un’ecografia, però un esame radiologico è più
eclatante.
Cosa fa il chirurgo? Può aprire e mettere dei punti sull’ulcera, una terapia pagliativa, oppure se c’è
un’ulcera gastrica, se c’è il dubbio se sia cancro o se c’è un’emmorragia massiva perché c’è un
vaso eroso, a quel punto si fa una resezione. Può non essere così estesa. Quella piccola famosa
ulcera peptica post-operatoria oggi si può limitare anche con gli H2 antagonisti.
Anni fa, quando c’erano problemi di anestesie e le ulcere erano tardive, c’era qualche chirurgo che
diceva, metto un sondino naso-gastrico, lo metto in aspirazione e spero che la natura realizzi
spontaneamente quel tamponamento con processi aderenziali da parte dell’omento. Sono quelle
perforazioni coperte dove in realtà c’è un’ulcera, magari non vedete aria libera perché la natura ha
già tamponato.
Di solito oggi si è più interventisti perché operare su un paziente appena perforato, si opera in
condizioni buone, quando trovo una peritonite, l’attesa può giocare più a favore degli “eredi” che
del “paziente”.
Le ulcere posteriori spesso non danno peritonite, danno però dolori violenti in seguito alla
penetrazione nel pancreas. Si possono avere anche delle ulcere che penetrano nel legamento epatoduodenale, quindi possono fistolizzarsi, anche nelle vie biliari.
Altra complicanza è la stenosi. Paradossalmente molte volte avviene nel duodeno, proprio nel
momento in cui l’ulcera guarisce. E’ un quadro che insorge molto lentamente.
Molto spesso vi è in pazienti che hanno una storia ulcerosa. Sono pazienti che magari lamentano
che vomitano ciò che hanno mangiato il giorno prima(cibi indigeriti).Hanno un calo ponderale.
Hanno segni di iper-peristaltismo (lo stomaco cerca di superare l’ostacolo ma non ci riesce e così si
svuota mediante il vomito).
Non c’è bisogno di operazione di urgenza, perché molte volte mettendo un sondino nello stomaco e
facendo dei lavaggi, molte volte si risolve quel fattore che ha portato alla stenosi, sconfinando
nell’occlusione, cioè l’edema. Un po’ di digiuno, un sondino e facendo dei lavaggi, può anche
regredire. Però poi si interviene lo stesso.
EMORRAGIA
Qui il quadro è abbastanza tipico: un ulcera posteriore, qui ci passano tutte le arterie gastroduodenalie si possono avere delle emorragie massive che possono portare a ematemesi, vomito o, in
casi meno eclatanti, il pz non ha vomito ma può apparire del sangue nelle feci, la melena, cioè
sangue digerito (diversa è la rettoragia).
Segni di un anemia acuta: c’è gente che arriva al pronto soccorso con pallore, con sudorazione
fredda, possono avere uno svenimento o meglio una lipotimia (non perdono completamente
coscienza, tant’è che si accorgono che stanno cadendo per terra).
Mortalità: è notevolmente superiore in caso di recidive, per cui chi ha sanguinato ha buone
possibilità.
La vera cancerizzazione si ha nell’1% dei casi di ulcera gastrica.
Molte volte è un’ulcera carcinomatosa; putroppo molte volte il quadro è tardivo, i segni sono un
calo ponderale, dolori continui, non mangia più carne (sarcofobia).
TERAPIE CHIRURGICHE
La vagotomia oggi non si fa più tanto. Oggi si fa una resezione.
Quando noi recidiamo una parte dello stomaco non parliamo di una gastrectasia totale; può essere
un’ulcera o un piccolo tumore antrale, dove io voglio preservare un po’ di stomaco, perché bene o
male, può servire lasciare una porzione, parlo allora di resezione gastrica. In realtà il concetto è
quello di togliere l’antro e buona parte del fondo.
Una volta (oggi sono rari questi tipi di interventi), si faceva una exeresi che permetteva di
riabboccare direttamente la trancia gastrica con il moncone duodenale. Sono le ricostruzioni
secondo BILLROTH 1 e BILLROTH 2.
Billroth 1 è la ricostruzione diretta, che anastomizza il moncone gastrico al duodeno. Però non si fa
molto oggi, perché oggi si è molto più radicali perchè si opera per tumori, e non si fa molto perchè
rischia di essere una anastomosi sottotensione che potrebbe andare incontro a fistolizzazione.
Oggi si fa la Billroth 2, cioè si chiude il moncone, si prende un’ansa intestinale e si fa una gastroentero-anastomosi. Il cibo va nell’ansa, si chiude il moncone duodenale e qui continua la secrezione
duodenale e quella bilio-pancreatica, che passa nell’ansa e va nello stomaco e si riunisce al cibo.
(diapo)
Ricordate solo queste due tecniche!
La complicanza più seria può essere la deiescenza della struttura anastomotica che può essere una
deiescenza del moncone duodenale o dell’anastomosi tra stomaco e digiuno.
COMPLICANZE POST-OPERATORIE
Recidiva ulcerosa
Deiscenza suture anastomotiche gastriche
Deiescenza moncone duodenale (Bill. 2)
Emorragia
Pancreatite acuta
Fistole gastrodigiunocoliche
Gastrite da reflusso biliare
Sindrome post-vagotomica
CARCINOMA GASTRICO
FATTORI DI RISCHIO
Molte volte sono alimentari. Ci sono le gastriti e le metaplasie; molte volte può essere una forma
ulcerata e allora abbiamo il dubbio se sia un’ ulcera o un carcinoma.
Le sedi, possono essere a vari livelli (diapo). Il chirurgo può fare un intervento un po’ più
conservativo o una gastrectomia (intervento radicale). Sentirete parlare del termine di dinite(?)
gastrica, stato in cui il tumore è molto avanzato.
Ci sono anche dei casi in cui le metastasi danno controindicazioni per l’intervento chirurgico.
In realtà i carcinomi gastrici che arrivano al chirurgo sono il 10% (chirurgia radicale oncologica),
nell’80% c’è una diffusione linfonodale che non trattiamo, in questo caso ci vuole l’oncologo. E’
comunque uno di quei tumori, come per il polmone, in cui la diagnosi è putroppo tardiva.
Il tumore può essere limitato e il chirurgo farà una recisione sub-totale oppure può togliere tutto lo
stomaco. Poi va ricostruito (diapo) .
A volte ci sono interventi pagliativi in cui il chirurgo migliora solo la qualità della vita.
E’ importante sapere che il paziente può tornare dall’ospedale, può essere andato tutto bene ,però
può avere delle complicanze post-operatorie precoci o anche tardive.
CLINICA
Complicanze precoci: possono essere tante, la deiescenza della sutura, ulcere peptiche postoperatorie, possono essere imputabili a un emostasi o a una sutura non naturale. Possono insorgere(
come in molti pz operati) ulcere da stress.
Complicanze tardive: possono essere:
sindromi funzionali.
Sindromi organiche
Le principali possono essere: un’ulcera anastomotica ; per esempio è rimasto l’antro in una banale
gastroenteroanastomosi , che sembra un intervento banale, ma che a distanza può dare dei grossi
problemi perché avete lasciato l’antro gastrico, qui magari c’è una stenosi neoplastica ,poi magari
c’è un aumento di pressione nell’ antro che provoca una ipersecrezione gastrica. Quest’ultima può
provocare un’ulcera anastomotica, che può sanguinare, può perforarsi, anche a distanza di molto
tempo (mesi, anni), proprio perché all’inizio il paziente prende medicinali.
Possiamo avere altre sindromi, ad esempio il cibo prende “altre strade” (diapo).
Oppure ci sono le “dumping” o sindromi funzionali. Vi è dumping precoce (o sdr da svuotamento
gastrico), cioè il cibo dal moncone gastrico si svuota nell’ansa a valle creando dei problemi, perché
l’ansa che non è abituata si trova improvvisamente inondata da questo cibo. Vi è un effetto sia
meccanico che iperosmolare. Dopo 15 minuti, il paziente non riesce più a digerire, inizia ad avere
sudorazione, tachicardia, lipotimia, sembra qualcosa di grave e non è molto piacevole: la colpa è di
questa inondazione improvvisa che rimane sotto molti aspetti oscuri, però la patogenesi sembra
legata a uno svutamento di materiale completamente attivo e c’è ipovolemia perché l’ansa si
distende e crea a sua volta dei riflessi autonomi che liberano queste sostanze vasoattive
(serotonina,VIP, bradichinina, neurotensina) che danno quel quadro di sudorazione, ecc….
Si dice al paziente di frazionare i pasti (per prevenire questa inondazione), gli si dice di mangiare
cibi non iper-osmonali ,dopo mangiato di mettersi in posizione orizzontale, ma a volte il chirurgo
deve intervenire capovolgendo l’ansa (posizione antiperistaltica).
Analisi tardiva (Dumping tardiva):
Il paziente sta bene, mangia e dopo 2-3 ore sta male. Ma non ha l’ulcera peptica post-operatoria (il
dolore sarebbe più precoce): ha ipoglicemia (può avere sudorazione e lipotimia) e questo fattore
rimane anche se lo mettiamo orrizzontale.
Il paziente mangia di meno, diciamo lo stomaco è più piccolo (es. invece di mangiare un pollo
intero, mangerà solo una coscia). Il senso della fame viene precocemente soddisfatto, quindi il
paziente va educato a fare pasti piccoli e frequenti (2 volte al giorno non bastano, l’apporto calorico
sarebbe troppo ridotto).
Diciamo che il malassorbimento in una resezione gastrica parziale non è molto eclatante, però viene
eliminato quel circuito duodeno-pancreatico che può portare a dei problemi.
Ci sono dei problemi di tipo meccanico. Ci possono essere dei ristagni, per la presenza di un’ansa
cieca, che possono portare diversi problemi e proliferazioni batteriche (quindi a dolori, diarree,
ecc…). Il problema può essere risolto mediante un’anastomosi.
La sindrome post-vagotomica oggi si fa poco; sezionando il vago abbiamo un piloro-spasmo.
Ci sono delle gastriti, delle ulcere, c’è il reflusso (può essere o per un eccesso di ipersecrezione o
per errori chirurgici, complicanze).
CANCRO DEL MONCONE GASTRICO
Problema che si ha con grande incidenza in pazienti che sono stati operati 10-20 anni prima di
resezione gastrica. Sembra, ma è tutto discutibile.
(segue la visione di un intervento)
(Riassumo in modo schematico l’ultima parte perché il discorso non è chiarissimo; in ogni caso
tutte le diapo proiettate le trovate nel sito di chirurgia www.chirurgia.unimo.it )
SEQUELE DEGLI INTERVENTI SULLO STOMACO
SINDROMI FUNZIONALI
DUMPING PRECOCE
DUMPING TARDIVA
DIARREA POST-VAGOTOMICA
PERDITA DI PESO
MALASSORBIMENTO
SINDROME PICCOLO STOMACO
SINDROME DELL’OVERGROWTH BATTERICO O DELL’ANSA CIECA
SINDROME DA RITARDATO SVUOTAMENTO DELLA ROUX (per ridotta peristalsi
da esclusione pacemaker duodenale e digiunale)
In genere queste sindromi si attenuano con il tempo; se compaiono tardivamente a distanza pensare
a patologia organica quale ulcera ricorrente, gastrite alcalina, carcinoma su moncone, ecc.
SINDROMI ORGANICHE
GASTRITE ALCALINA
SINDROME DELL’ANSA AFFERENTE (O DEL VOMITO BILIARE)
SINDROME DELL’ANSA EFFERENTE
ULCERE RECIDIVE
CANCRO DEL MONCONE GASTRICO
