Presentazione di PowerPoint

ULCERA DEGLI ARTI INFERIORI
Esame clinico
Indagini strumentali
Esami ematochimici
ULCERA
FLEBOSTATICA
ULCERA NON
FLEBOSTATICA
Le ulcere degli arti inferiori, di frequente
riscontro e di difficile trattamento, sono
perdite di sostanza cutanea ad eziologia varia
su tessuti patologici, interessanti epidermide,
derma ed ipoderma, con scarsa tendenza alla
guarigione spontanea.
L'esame clinico è fondamentale per la diagnosi: le ulcere da stasi venosa
prediligono in genere la regione sovramalleolare e malleolare interna (area della
"ghetta"), quelle secondarie ad un'arteriopatia le parti distali dell'arto (dorso e dita
dei piedi). Nelle ulcere miste è tipica l'associazione tra un'ulcera perimalleolare
assai dolente e l'assenza dei polsi periferici; l'ulcera di Martorell colpisce
solitamente la faccia esterna della gamba, in un paziente con un'ipertensione
arteriosa. Le lesioni neurotrofiche sana indolenti e insorgono in corri-spondenza di
punti sottoposti a maggiore pressione; le distrofie associate ad emopatia sana
preferenzialmente bilaterali. Gli accertamenti strumentali non invasivi (esame
velocimetrico doppler CW, eco(color)doppler, esami pletismografici) sono
importanti per precisare la natura dell'ipertensione venosa (superficiale o
profonda) e il pesa di un'eventuale arteriopatia. In casi particolarmente intricati,
alcuni accertamenti di laboratorio sono essenziali per evidenziare una
connettivopatia (sclerodermia, panarterite nodosa) oppure una affezione
ematologica (drepanocitosi, poliglobulia, sindrome da iperviscosità plasmatica).
Può essere utile un profilo della funzione emocoagulativa del paziente per
evidenziare una diatesi trombotica.
L'ulcera trofica non da stasi venosa è associata nel
10% dei casi ad una malattia delle arterie
(arteriosclerosi, tromboembolia, arteriti, vasculiti,
ulcera di Martarell, malattia di Raynaud); nel 4%
risulta a genesi mista, arteriosa e venosa associate. Il
6% dei casi è attribuibile a cause prevalentemente
extravascolari
(turbe
neuro-trofiche,
malattie
infettive, neoplasie, emopatie, collagenopatie). Le
ulcere da malattie dei linfatici sono raris-sime. Un
quadro clinica particolare è rappresentato dal "piede
diabetico", dovuta all'interazione di più agenti
patogeni (angiopatia, neuropatia, infezione).
Nell'80% dei casi le ulcere trofiche degli arti
inferiori sono dovute ad una ipertensione
venosa cronica secondaria a varici essenziali
a,
più
frequentemente,
a
sindrome
postflebitica.
ULCERA
FLEBOSTATICA
Da insufficienza
circolo superficiale
Da insufficienza
circolo profondo
L'ulcera associata a varici essenziali si
localizza di solito in corrispondenza di vene
perforanti
insufficienti:
si
presenta
superficiale, a fondo rosso, spesso dolente, ma
con una certa facilità alla guarigione con
l’elastocompressione.
La terapia locale dell'ulcera prevede un bendaggio elastocompressivo, la
detersione dai residui necrotici e di fibrina con "curettage" chirurgica
seguita da lavaggi a caduta con soluzione fisiologica e l'antisepsi del
pavimento dell'ulcera con preparati topici a base di antibiotici od
antisettici. Collagene liofilizzata può essere impiegata per favorire la
rigenerazione dei tessuti in assenza di sovrapposizione batterica. Alle
misure tera-peutiche di tipo locale devono essere associate elementari
norme igieniche e trattamenti farmacologici per via sistemica (analgesici
ed antiflogistici; antibiotici, possibilmente sulla guida di un
antibiogramma eseguito su un prelievo colturale dalla piaga).
Anticoagulanti, fibrinolitici minori, eparansolfati o antiaggreganti
piastrinici sono indicati sala in casa di trombofilia a flebotrombosi.
Alcuni Autori raccomandano l'impiego di farmaci emoreologici, quali la
pentossifillina. Per lesioni scarsamente responsive sono indicate
l'assigenoterapia iperbarica a la laserterapia.
In caso di insufficienza del circolo venoso
superficiale, la guarigione dell'ulcera richiede
il trattamento della malattia varicosa.
Alla chirurgia vascolare può fare seguito la
chirurgia plastica ricostruttiva nei casi di
lesioni trofiche particolarmente estese, che
difficilmente si risolverebbero altrimenti.
Sono fattibili innesti cutanei e lembi fasciocutanei. Si abbreviano in tal modo i tempi di
guarigione con altissime percentuali di
successi.
Le ulcere secondarie a sindrome postflebitica
(da insufficienza del circolo profondo) sono
spesso estese all'intera circonferenza della
gamba; sana delimitate da cute distrofica,
sofferente, biancastra e subcianotica con
scarsa tendenza alla guarigione.
Nei pazienti con sindrome postflebitica, per ridurre lo stata di
ipertensione venosa legato alla comparsa di varicosità superficiali
(sindrome da supplenza) sana indicate: la crossectomia e lo "stripping"
della grande e/o della piccola safena in caso di effettiva incontinenza con
reflusso a livello della rete venosa superficiale, a l'intervento di Felder in
casa di perforanti insufficienti (l'incisione posteriore offre le migliori
possibilità di cicatrizzazione della ferita chirurgica). Le ostruzioni e le
devalvulazioni iliache sana in genere ben compensate da circoli collaterali
naturali; alla trasposizione della grande safena controlaterale (intervento
di Palma) viene negli ultimi anni preferita l'utilizzazione di una protesi
savrapubica retromuscolare in PTFE armato, associata ad una fistola
arterovenosa temporanea. Per il trattamento della sindrome da
ripermeabilizzazione sana stati proposti l'interposizione di un segmento
valvolato (safena interna, femorale superficiale, axillo-omerale) a livello
femorale superficiale, profondo o femoropopliteo a la riparazione
valvolare secondo Kistner. Questi interventi sano efficaci soprattutto se
associati alla legatura delle comunicanti secondo Felder.