Le interazioni farmacologiche
come causa di reazioni avverse da
farmaci
Corso per farmacisti operanti nei
punti di erogazione diretta delle Aziende Sanitarie della
Regione Emilia-Romagna
AUSL Piacenza – 20 e 22 novembre 2012
Centro Regionale di Farmacovigilanza in collaborazione con il Gruppo Regionale di FV
Università di Bologna
CReVIF
Dipartimento di Farmacologia
Le interazioni farmacologiche come causa di
reazioni avverse da farmaci (ADR)
Per interazione tra farmaci si intende una
modificazione qualitativa e quantitativa
dell’azione di un farmaco causata da altri
farmaci
contemporaneamente
presenti
nell’organismo.
Le interazioni tra farmaci rappresentano una
causa evitabile di risposte imprevedibili e
dannose per l’organismo.
Principali fattori che determinano l’aumento del
rischio di interazioni tra farmaci clinicamente
significative nella popolazione
• maggiore disponibilità di nuove molecole
nell’armamentario farmacologico;
• aumento del numero di individui esposti a più
farmaci contemporaneamente (specialmente
anziani), con conseguenze impreviste rispetto agli
effetti noti dei farmaci assunti singolarmente;
• scarse informazioni provenienti dalla
sperimentazione clinica pre-registrativa per i nuovi
farmaci.
NOTA BENE: non tutte le interazioni tra farmaci
sono clinicamente rilevanti: alcune hanno
interesse solo conoscitivo e non influenzano la
condotta terapeutica. In taluni casi sono utilizzate
anche a scopo terapeutico (es. protamina
solfato per neutralizzare una dose eccessiva di
eparina, naltrexone per contrastare la paralisi
respiratoria indotta da morfina, acetilcisteina per
il sovradosaggio da paracetamolo).
Interazioni tra farmaci
– rilevanza clinica –
FARMACI CHE POSSONO ESSERE OGGETTO D’INTERAZIONE:
• Curva dose-risposta ripida (un piccolo aumento di dose provoca
notevole variazione della risposta)
• Basso indice terapeutico (basso rapporto tra dose massima tollerata e
dose efficace)
Es.: anticoagulanti, antiepilettici, aminoglicosidi, digitale, ecc.
FARMACI CHE POSSONO PRECIPITARE INTERAZIONI
FARMACOLOGICHE:
• Alto legame con proteine plasmatiche
• Induttori-inibitori enzimatici
• Farmaci che modificano la funzione renale
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;9:725–730
L’itraconazolo viene
assorbito
nell’ambiente acido
dello stomaco.
L’omeprazolo altera
la secrezione acida
gastrica riducendo
l’assorbimento
dell’antimicotico.
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;9:725–730
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:725–730
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:725–730
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:725–730
Altri fattori da considerare per una
valutazione critica di possibili interazioni
• Durata della terapia
• Età
• Patologie concomitanti (epatiche, renali)
• Variabilità farmacogenetica
Casi recenti 1
Interazione farmacologica tra
antidepressivi SSRI e
tamoxifene
continua
Implicazioni per la pratica clinica:
9 i nostri risultati hanno implicazioni importanti nella pratica
clinica, in considerazione del frequente ricorso alla terapia
combinata tra SSRI e tamoxifene;
9 la prevalenza della depressione nelle donne con carcinoma
mammario è doppia rispetto alla popolazione generale
femminile ed è molto alta al momento della diagnosi;
9 nel nostro campione, il 30% delle donne in trattamento con
tamoxifene ha ricevuto un SSRI e la paroxetina è stato il
farmaco più comunemente utilizzato.
Conclusioni dello studio
9 I nostri risultati indicano che la scelta dell’antidepressivo SSRI
può influire significativamente sulla sopravvivenza nelle
donne con carcinoma mammario
9 la nostra osservazione è coerente con il ruolo critico del
CYP2D6 nell’attivazione metabolica del tamoxifene ed
evidenzia una interazione farmacologica molto comune,
generalmente non individuata e completamente
evitabile
9 il tamoxifene è una terapia essenziale nel trattamento del
carcinoma mammario con recettori per gli estrogeni
positivi, indipendentemente da età e stadio della malattia
9 se è necessaria la prescrizione concomitante di un SSRI,
utilizzare le molecole note per non interagire con il CYP2D6.
È necessario che l’interazione farmacologica tra antidepressivi
SSRI e tamoxifene sia nota ai medici e ai farmacisti ed è
importante l’armonizzazione delle schede tecniche dei
medicinali a base di questi due principi attivi.
Casi recenti 2
Interazione farmacologica tra
antidepressivi SSRI e
antiaggreganti
9 Oltre il 20% dei pazienti con malattia cardiovascolare è affetto
anche da depressione. La maggior parte di questi pazienti
assume farmaci antiaggreganti piastrinici e antidepressivi
SSRI;
9 l’entità del rischio di sanguinamento per assunzione
contemporanea di questi farmaci è incerto;
9 gli SSRI possono causare di per sé un aumento del rischio di
sanguinamento specialmente nel primo mese di terapia,
probabilmente a causa della inibizione del trasportatore della
serotonina. Le piastrine rilasciano serotonina in seguito
all'aggregazione che si verifica nei siti di danno tissutale,
tuttavia non sono in grado di sintetizzarlo e devono assumerlo
dal sangue e conservarlo;
continua
segue
9 Con il meccanismo appena descritto, gli SSRI potrebbero
peggiorare anche il sanguinamento causato da ASA e
clopidogrel;
9 Anche l’inibizione di alcune isoforme del Citocromo P450 da
parte di alcuni SSRI è stato associato con l’aumentato rischio di
interazioni farmacologiche e sanguinamento;
9 Gli autori di questa pubblicazioni hanno valutato il rischio di
sanguinamento in pazienti con infarto miocardico acuto trattati
con uno o più antiaggreganti piastrinici e con SSRI.
Conclusioni dello studio
9 I pazienti che assumono SSRI e ASA o la doppia terapia
antiaggregante sono a maggior rischio di emorragia;
9 l’uso associato di SSRI e ASA, rispetto all’ASA, ha comportato
un aumento del 42% del rischio di emorragia. L’aggiunta
dell’SSRI alla doppia antiaggregazione è stata associato con un
aumento del 57% del rischio di sanguinamento.
9 i risultati sono stati costanti indipendentemente dall’affinità
dell’SSRI (affinità verso il trasportatore della serotonina) e
anche sono stati omessi dall’analisi i pazienti in trattamento
con farmaci noti per interagire con il clopidogrel (PPI,
sertralina).
Da non dimenticare………..
• Le interazioni tra farmaci con gli alimenti e alcune bevande: il
succo di pompelmo è in grado di aumentare in maniera significativa la
biodisponibilità di alcuni farmaci attraverso un meccanismo di inibizione
dell’attività di alcuni enzimi che a livello epatico sono responsabili della
trasformazione dei farmaci (imatinib, sunitinib, calcio antagonisti, statine,
antidepressivi ecc);
• Interazioni tra farmaci e alcool: i soggetti in terapia con farmaci che
agiscono sul sistema nervoso centrale (antidepressivi, antipsicotici,
benzodiazepine, antiepilettici, analgesici oppioidi) o con farmaci come gli
antistaminici, alcuni antibiotici e antimicotici dovrebbero evitare di assumere
bevande alcooliche. Infatti l’alcool può aumentare, anche a piccole dosi, gli
effetti di depressione sul SNC prodotti da questi farmaci;
• Interazioni tra farmaci e prodotti a base di erbe: la crescente
diffusione di prodotti a base di erbe o di prodotti omeopatici, non può non
suscitare l’interesse per eventuali rischi di interazione tra questi prodotti e i
farmaci tradizionali. Il consiglio è quindi di utilizzare molta cautela
nell’associare i farmaci convenzionali con le cosiddette terapie alternative nella
convinzione che anche se non efficaci, male non fanno.
