Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
Paolo Santonastaso
Dipartimento di Scienze Neurologiche
e Psichiatriche
Università di Padova.
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
Approccio multidisciplinare
I DA sono disturbi psichiatrici con manifestazioni
psicopatologiche rilevanti in cui sono frequenti
complicazioni mediche che condizionano
l’evoluzione e il trattamento
Sono i disturbi psichiatrici in cui è maggiormente
necessaria una collaborazione tra psichiatra e
internista.
La cura psichiatrica costituisce il fondamento del
trattamento di ogni paziente con DA e deve essere
effettuata in combinazione con altre specifiche
modalità di cura (APA, 2000)
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
Professionalità coinvolte nel trattamento dell’AN
area medica
area psichica
dietologi
endocrinologi
ginecologi
internisti
pediatri
dietisti
infermieri
NPI
psichiatri
psicologi
assistenti sociali
educatori/animatori
infermieri
ter. riabilitazione
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
I disturbi alimentari sono caratterizzati da:
scarsa consapevolezza di malattia
bassa percentuale di richiesta di aiuto
scarsa convinzione di sé (self-efficacy)
elevata frequenza di drop-out all’inizio e durante
il trattamento.
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
Bushnell et al (1994)
Hoek et al (1995)
Fairburn et al (1996)
Favaro et al (in press)
20 BN
1.500 BN
370 AN
102 BN
43 BN
19 AN
40% sought help
11% detected by GP
43% detected by GP
12% in treatment
30% sought help
(14% psychiatric)
53% sought help
(32% psychiatric)
Durata malattia (mesi) nelle pazienti afferite al nostro
servizio senza precedenti trattamenti
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42,6
40,5
35,9
23,9
mesi
ANR
ANBP
BNP
BNNP
Disturbi dell’Alimentazione
Tappe fondamentali del trattamento (APA, 2000)
diagnosticare e trattare le complicanze mediche
motivazione e collaborazione al trattamento
peso corporeo
ristabilire un’alimentazione adeguata per quantità,
qualità e regolarità (psicoeducazione alimentare)
correggere cognizioni e atteggiamenti patologici
riguardo al cibo e al peso
curare i disturbi psichiatrici associati
cercare la collaborazione e fornire sostegno ed
informazioni ai familiari
autostima
prevenire le ricadute.
Motivazione
La consapevolezza di avere un problema?
Le persone con AN e BN spesso non ritengono che
ridurre il peso e l’alimentazione sia un problema;
pensano piuttosto che sia un modo per risolvere i
problemi
Motivazione
La volontà di chiedere aiuto?
Solo una minoranza di casi clinici con DCA presenti nella
popolazione generale viene a contatto con le strutture
terapeutiche.
Spesso sono comunque indotte a farlo da altri (familiari,
amici, insegnanti)
Motivazione
Un grado elevato di sofferenza?
Anche in presenza di consapevolezza del problema e
di una notevole sofferenza psicologica la persona
continua a pensare che è possibile e doveroso
“farcela da sé” e ha una notevole difficoltà a
riconoscere di aver bisogno di aiuto
Motivazione
La consapevolezza di avere un problema
La volontà di chiedere aiuto
Un grado elevato di sofferenza
Tutti questi sono elementi necessari, ma non
sufficienti, e non vanno confusi con la motivazione
Motivazione
Motivazione al cambiamento:
la capacità di trovare motivi
sufficienti per desiderare un
cambiamento
Motivazione al trattamento:
la consapevolezza che, per ottenere
un cambiamento, è necessario
l’aiuto (la collaborazione) di una
persona esperta
Motivazione
Stadi del cambiamento (Di Clemente e
Prochaska, 1992)
Precontemplazione
Contemplazione
Preparazione determinazione
Azione
Mantenimento
Bilancia decisionale
pro
pro
con
con
con
pro
con con
pro pro
con con con
Precontemplazione
Contemplazione
pro pro pro
Preparazione/determinazione
Motivazione
La depressione influisce sulla richiesta di aiuto? Due
studi sulla BN giungono a conclusioni diverse:
Il primo riscontra una prevalenza più bassa di
depressione (30% vs. 80%) nei soggetti con BN nella
popolazione generale, che tra i soggetti che chiedono
un trattamento (Bushnell et al., 1994).
Il secondo non trova una differenza significativa per la
depressione, ma riscontra una maggiore
sintomatologia bulimica ed un minor adattamento
sociale tra i soggetti che richiedono un trattamento
(Fairburn et al., 1996
Fase iniziale
Fase intermedia
Fase avanzata
Valutazione psichiatrica
Valutazione internistica
Trattam. complicanze e comorb. Ψ
Contatti con i familiari
Lavoro sulla motivazione
Contratto terapeutico
Educazione alimentare
Psicoterapia individuale
o di gruppo (BN)
Mantenimento e
prevenzione ric.
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Dropout
•
•
•
In BN
A third recover
A third dropout
A third remain symptomatic
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Fattori che influenzano il drop out:
Caratteristiche psicopatologiche del paziente
Carenza di motivazione (precontempl.)
Relazione terapeutica
Discrepanza tra aspettative del paziente e del
terapeuta (Clinton, 1996)
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AN
Drop-out e comportamenti autoaggressivi
80
60
40
20
0
NONE
IMP
COMP
IMPCOMP
% Drop-out
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
Drop-out e comportamenti autoaggressivi
BN
80
60
40
20
0
NONE
IMP
COMP
IMPCOMP
% Drop-out
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
La psicoterapia cognitivo comportamentale
(CBT) è il trattamento di elezione per la
bulimia nervosa (BN)
Studi controllati hanno mostrato che anche
la terapia interpersonale (IPT) può essere
utile (APA, 2000)
Criteri per l’ospedalizzazione
Grave o rapida perdita di peso
Complicanze mediche.
Frequenza molto elevata di crisi bulimiche, vomito,
uso improprio di farmaci
Multiimpulsività, comportamenti autoaggressivi,
elevato rischio suicidario
Elevata comorbilità psichiatrica (asse I e II)
Elevata conflittualità o scarso sostegno familiare
Mancata risposta al trattamento ambulatoriale
Lunga durata di malattia e fallimento precendenti
trattamenti
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
I trattamenti farmacologici possono essere
utili nella terapia dei DA, ma non possono
essere considerati l’unico metodo di
trattamento e devono essere integrati con
trattamenti di tipo nutrizionale e
psicoterapico (Garfinkel & Walsh, 1997)
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
SSRI nel trattamento dell’AN
Pochi studi hanno valutato l’efficacia dei farmaci
antidepressivi nel ristabilire il peso nell’anoressia
nervosa e i loro risultati sono controversi (American
Psychiatric Association 2000).
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
Diverse ragioni che spiegano il crescente interesse
nell’uso degli SSRI nell’AN
– la frequente comorbilità con altri disturbi
psichiatrici, come la depressione e il DOC (Braun
et al. 1994; Kaye et al. 1991)
– il riscontro di una disregolazione della serotonina
sia in pazienti acute che dopo remissione (Kaye
et al. 1998)
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
Gli SSRI possono essere utilizzati nell’AN:
• per prevenire una ricaduta dopo trattamento
ospedaliero (Kaye et al. 1991; Kaye et al. 2001)
• come presidi aggiuntivo nel trattamento
ambulatoriale dell’AN (Brambilla et al. 1995a;
1995b; Frank et al. 2001)
• in casi cronici e refrattari (Gwirtsman et al. 1990;
Ferguson 1987).
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
In uno studio controllato su 22 ANR (Santonastaso et al,
2001, J Ad Psychopharmacology)
Sono confermate precedenti osservazioni sull’assenza di
effetti benefici o nocivi degli SSRI sul peso
Sembrano esserci effetti significativamente maggiori
nella riduzione dei sintomi depressivi, degli atteggiamenti
perfezionistici, sul senso di incapacità e sulla
consapevolezza enterocettiva. Tutte queste variabili
fanno parte del cuore della psicopatologia anoressica.
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
A differenza che per l’AN, gli studi controllati sul
trattamento farmacologico della BN, sono molti. Questo si
spiega probabilmente con il fatto che la BN è
generalmente una malattia meno grave, con minor rischio
di complicanze mediche ed il cui trattamento viene
effettuato per lo più a livello ambulatoriale.
Gli antidepressivi risultano efficaci:
nella riduzione dei sintomi alimentari (crisi bulimiche e
vomito autoindotto)
nella riduzione dei sintomi associati (depressione e
ansia)
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
Non sono state rilevate differenze importanti tra triciclici e
SSRI, ma i serotoninergici favoriscono una migliore
compliance.
A lungo termine (4-6 mesi) ci sono percentuali elevate di
recidive (30-45%) e di drop-outs (Garfinkel e Walsh,
1997).
Ci sono pochi studi che valutano i fattori predittivi della
risposta ad un trattamento farmacologico e in quali casi
sia preferibile un trattamento psicoterapico o
un’associazione farmaci-psicoterapia.
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
la risposta al trattamento:
è dose-dipendente
non dipende dalla presenza e dall’entità dei sintomi
depressivi (Walsh, 1991; Goldstein et al., 1999)
Per questi motivi il meccanismo di azione degli SSRI nella
BN potrebbe essere diverso da quello nella depressione
(Mayer e Walsh, 1998)
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
La famiglia
le famiglie di pazienti con DA sono state studiate in
relazione ad un possibile ruolo eziologico; gli studi si
sono focalizzati sulle caratteristiche psichiatriche dei
genitori e sulle interazioni familiari.
In queste ricerche è molto difficile distinguere se le
caratteristiche che si osservano nei familiari precedano o
siano una conseguenza del disturbo alimentare.
studi recenti hanno valutato con criteri oggettivi:
l’emotività espressa
carico familiare
impatto sulla prognosi
Trattamento dei Disturbi dell’Alimentazione
La famiglia
Alti livelli di EE influenzano l'abbandono del
trattamento (Szmukler et al., 1985).
I commenti critici delle madri sono fattori predittivi
dell’outcome (Van Furth et al., 1996)
In uno studio su 42 pazienti (AN n. 24, BN n. 18)
le madri delle pazienti migliorate avevano minor
carico soggettivo e minore ipercoinvolgimento
nel problema della figlia
I padri delle pazienti migliorate erano
significativamente meno depressi.
La famiglia
Diversi studi suggeriscono
l’utilità di trattamenti rivolti ai
familiari con lo scopo di
migliorare le conoscenze
relative alla malattia e al suo
trattamento e di diminuire il
carico familiare, l’eccessivo
coinvolgimento emotivo e il
criticismo
Aiutare la madre a capire meglio
gli aspetti patologici del comportamento della figlia può essere utile
ad interrompere il circolo vizioso
tra criticismo e malattia.
