Appropriatezza in Anatomia Patologica nei Tumori dello Stomaco

Appropriatezzain
AnatomiaPatologica
neiTumoridello
Stomaco
DomenicoAngelucci
U.O.AnatomiaPatologicaOrtona(CH)
Chieti– 23febbraio2017
ClassificazionemolecolareTGCA
ClassificazionemolecolareTGCA
AppropriatezzainAnatomiaPatologica
neiTumoridelloStomaco
• Lacorrettacomunicazione/cooperazionetra
Clinico,Endoscopista,RadiologoePatologo
garantiscelamiglioreaccuratezzadiagnostica
• Irefertiistologicinelcarcinomagastrico
consentono:
– Ladefinizionediagnostica
– Lavalutazioneprognostica
– Lasceltodeltrattamento
(medico,chirurgico)piùappropriato
CAMPIONEBIOPTICO
Disturbidispeptici,
pienezzapost-prandiale,
doloreepigastrico,
dimagrimento,anoressia
Diagnosi
Istologicadi
Follow-up
endoscopicoin
gastrectomizzato
Prelievobiopticoper
altrapatologia
Carcinoma
gastrico
Prelievibioptici
• Lamarcataeterogeneitàintralesionale deicarcinomi
gastriciimponeplurimicampionamenti.
• Adeguatoprelievobiopticodialmeno6frustoliinzone
diversedeltumore.
• Icampionidevonogiungereinformalina.
• Tempodifissazionemassimo:24ore(pernon
compromettereeventualiindaginiIHC).
I dati desunti dall’esame istologico delle piccole
biopsie non devono essere assunti come
rappresentativi dell’intera neoplasia
Reportistologico
biopsieendoscopicheemucosectomia
• Confermare/escluderediagnosidicarcinoma
specienelcontestodilesioniulcerative
• Incasodicarcinomaspecificare:
Tipoistologico(sec.Laurene/osec.WHO)
Grading
Eventualeinvasionevasculo-linfatica eperineurale
DeterminazionestatusHER2(malattialocalmente
avanzataemetastatica)
– Statodeimarginiprofondoemucosolaterale
(nonvalutabile/indenne/interessatodaca
invasivo/interessatodaca insitu/interessatoda
displasiadibassooaltogrado)
–
–
–
–
Caratteristichemorfologicheneoplasia
EARLY
GASTRICCANCER(EGC)
Confinatoallamucosaocheinfiltra
lasottomucosaindipendentemente
dallapresenzadimetastasi
linfonodali
prognosimigliore
ADVANCED
GASTRICCANCER
Oltrelasottomucosa
prognosipeggiore
Caratteristichemorfologicheneoplasia
EARLY
GASTRICCANCER(EGC)
Confinatoallamucosaocheinfiltra
lasottomucosaindipendentemente
dallapresenzadimetastasi
linfonodali
prognosimigliore
ADVANCED
GASTRICCANCER
Oltrelasottomucosa
prognosipeggiore
Stadiazionepre-operatoria
• Il reperto di metastasi di organo (comprese quelle
peritoneali) è considerato cM1; reperto che
dovrebbe essere confermato dalla diagnosi
istologica/citologica
• Metastasi
evidenziate
laparoscopicamente
comportano lo stadio cT, cN, cM1
mentre
• il washing peritoneale positivo, pur in assenza di
evidenza laparoscopica di metastasi, è stadiato
come cT, cN, pM1
CAMPIONEOPERATORIO
Esamemacroscopicocampione
Carcinomaavanzato
campionamento
• Marginidiexeresiprossimaleedistale
• Almeno4blocchettidellaneoplasia
– massimaprofonditàdiinvasione
– puntodipassaggiomucosaindenne
– caratteristicheistopatologiche
• Chinaturaperitoneosovraneoplastico (infiltrazione
sierosapT4a)
• Tessutodibackground(gastriteH.Pylori positiva,
atrofia,displasia)
• CHTneoadiuvante:
- reperi sullasededellaneoplasia
- almeno5blocchetti
Sedegastricaoesofagea?
Giunzione Gastro-Esofagea;
2 cm;
Epicentro tumorale
Esamemacroscopiconeoplasia
• Distanzadaimarginidiexeresiprossimalee
distale(radicalitàdell’intervento)
Ladistanza≤1mmdellaneoplasiadaunmargine
definisceilcoinvolgimentodelmarginestesso
EsamemacroscopicoEGC
La sua classificazione si riferisce al suo aspetto superficiale come
definito da una classificazione macroscopica endoscopica proposta
dalla Japanese Gastroenterological Endoscopic Society (JGES)
L’aspettomacroscopicocorrelainqualchemisuraconl’istotipoma
nonforniscealcunainformazioneprognostica.
Carcinomaavanzato
ClassificazionemacroscopicadiBormann
L’aspettomacrosocopico correlainqualchemisuracon
l’istotipo,manonfornisceinformazioniprognostiche
ClassificazioneWHO2010
Adenocarcinomapapillare
Adenocarcinomatubulare
Adenocarcinomamucinoso
Adenocarcinomasignet ringcells
Classificazioneistologicasec.Lauren
• Moltosempliceediffusa
• Divideilcarcinomagastricoinformaintestinale
(comprendeica papillari,tubulariemucinosi ben
differenziatidellaclassificazioneWHO)eforma
diffusa
• Leneoplasiechepresentanoentrambeledue
caratteristichevengonodefiniteformamista
Classificazioneistologicasec.Lauren
Adenocarcinomaditipo
intestinale
• Lesioneorganizzatain
struttureghiandolariben
differenziateconpattern
prevalentementeespansivo
• Precedutodaprecancerosi
• Diffusionemetastaticaepatica
• Piùfrequente
• Etàavanzata(>40aa)
• Prevalentelocalizzazione
antrale/cardiale
• Prognosimigliore
• Areeadelevatorischio
Adenocarcinomaditipo
diffuso
• Lesionecostituitadacellule
noncoesechemostranoun
patterninfiltrativo
• Noprecancerosi
• Diffusioneperitoneale
• Menofrequente
• Etàgiovanile
• Nolocalizzazioneprevalente
• Prognosipeggiore
• Prevalenzasovrapponibilein
tuttoilmondo
Grading
• Fattoreprognosticoindipendente
• Considerarelaneoplasiadelgradodipeggiore
differenziazioneesistente,valutatosull’intera
neoplasia
G1
G2
G3
Stadiazione:UICCvsAJCC
pT stage
pT1a:invadelalaminapropria
pT1b:invadelasottomucosa
pT2:invadelamuscolarepropria
pT3:estensionealtessutosottosieroso
pT2
Stadiazione:UICCvsAJCC
pT3:estensionealtessutosottosierososenzacoinvolgimentodellasierosa(peritoneoviscerale)
l’estensioneinsensodistalealduodenononimpattalacategoriapT3
pT stage
pT4a:penetralasierosa(peritoneoviscerale)senzainvaderestruttureadiacenti
pT stage
pT4a:penetralasierosa
senzainvaderestruttureadiacenti
pT4b:invadestruttureadiacenti(es.pancreas)
pT ?
CKAE1/AE3
pT3
pT3
pT4a
pTstage
IltumoreM1 ècaratterizzatodallemetastasiepatiche,
peritonealieneilinfonodinonregionalio,meno
frequentemente,polmonariocerebrali.
Ladirettaestensioneditumori“bulky”alfegato,al
colontrasverso,alpancrease/oallafacciainferiore
deldiaframmaèconsideratacomeuntumoreche
invadestruttureoorganiadiacenti(pT4b)
Campionamentolinfonodiloco-regionali
• Sebbenesiasuggeritoche,perunacorrettastadiazione,siano
asportatievalutatiistologicamentealmeno16linfonodi,è
raccomandatol’esamedi>30linfonodi.
• LaCHTpuòrenderedifficoltosoilreperimentodeilinfonodi
Campionamentolinfonodiloco-regionali
Campionamentolinfonodi
NONloco-regionali
Il coinvolgimento di linfonodi intra-addominali non
regionali quali i retropancreatici, i pancreatici
dudodenali, i peripancreatici, i mesenterici superiori, i
medio-colici, i para-aortici o i retroperitoneali,
connota una malattia M1
Campionamentolinfonodi
• E’possibilesuddividereilinfonodiregionalipersede,
maquestononèstrettamentenecessariopoichéil
TNMdefiniscelacategoriaNsullabasedelsolo
numerodilinfonodimetastatici
• Quando il chirurgo reperisce linfonodi extra-gastrici
questi devono essere inviati al patologo in
contenitori separati e accuratamente identificati
pNstage
Depositi metastatici tumorali nel tessuto adiposo
sottosieroso adiacente al carcinoma gastrico, senza
evidenza di tessuto linfoghiandolare residuo, sono
considerati metastasi linfoghiandolari per la stadiazione
tumorale
pNstage
• Secondo gli statement del Royal Collage of
Pathologists tutti i depositi tumorali identificati in
linfonodi regionali mediante esame microscopico
routinario (Ematossilina-Eosina), devono essere
considerati metastasi, indipendentemente dalle
dimensioni
• L’Incremento di micrometastasi è compreso tra il 3236% con immunoistochimica.
Stadiazione:TNMvsAJCC
Gruppiprognostici
FattoriPrognostici
• Perladefinizionedeigruppiprognosticinon
sonorichiestiulteriorifattori
• Perl’approccioclinico-terapeuticosono
raccomandateledeterminazionidi:
– CEA(IIC)
– CA19.9(IIC)
– HER2/neu(IIC,SISH)
– MSI (MLH1,MSH2,MSH6– MUTS6,PSM2)–IIC-