Presentazione di PowerPoint

PERITONITI
INFEZIONI ADDOMINALI
 PERITONITE
 ASCESSO
PERITONITI
PERITONITE
 PRIMITIVA
 SECONDARIA
PERITONITI
PERITONITE SECONDARIA BATTERICA
 PERFORAZIONE
 PASSAGGIO TRANSMURALE
(NECROSI)
PERITONITI
CAUSE
 Appendicite
 Ulcera g.d. perforata
 Diverticolite
 Strozzamento, Volvolo
 Post- Chirurgia (deiscenze)
 Trauma
 Varie
PERITONITI
Batteri che causano la Peritonite Secondaria
Batteri Aerobi
Batteri Anaerobi
 Escherichia Coli
 Streptococchi
 Enterobacter, Klebsiella
 Enterococchi
 Proteus
 Batteroides
 B. Fragilis
 Eubatteria
 Clostridium
 Streptococchi Anaerobi
PERITONITI
Anatomia e Fisiologia
 Membrana (1,7 m3)
 Strato unico di cellule mesoteliali
su un letto di connettivo
(Macrofagi, Fibroblasti, Linfociti, Fibre
Collagene ed Elastiche)
 Cavità sterile, 50 ml
 Winslow e retrocavità
PERITONITI
Anatomia e Fisiologia
 Barriera passiva, semipermeabile
 Diffusione bidirezionale di H20 e soluti
 Superficie di scambio 1 m3 (clearance)
 Importanza dei linfatici diaframmatici
PERITONITI
Risposte a lesioni e infezioni peritoneali
 Nella fase iniziale di clearance batterica dalla cavità peritoneale, si ha, in 20 60 minuti, il passaggio di un gran numero di batteri attraverso linfatici
diaframmatici
 Azione macrofagica: riduzione diffusione batterica
 Risposta infiammatoria con iperemia e aumento permeabilità vasale
 Essudato ricco di proteine
 I componenti del complemento
interagiscono con i batteri
con attivazione a cascata del
complemento e stimolazione
della migrazione neutrofila in 2-4 ore
 Rilascio di citochine (IL-I, IL-6, TNF)
PERITONITI
Risposte a lesioni e infezioni peritoneali
 Fibrinogeno
Fibrina
 Depositi di fibrina intrappolano i batteri
 Delimitazione del processo
 Clearance linfatica bloccata da fibrina e piastrine
 Neutrofili e macrofagi circoscrivono l’infezione continuando la
digestione batterica
 Interazione fra batteri e le
cellule di “difesa” stimola la
deposizione di collagene con
formazione di capsula
fibrosa attorno all’ascesso
 Le anse intestinali e l’omento
isolano la raccolta infetta e
gli essudati fibrinosi
PERITONITI
RISPOSTA SISTEMICA
Risposta al Trauma
Rilascio Catecolamine
Secrezione Ormoni Adrenocorticoidi
Secrezione Aldosterone e ormone antidiuretico
PERITONITI
RISPOSTA LOCALE
 Prodotti del sistema Monociti - Macrofagi
sono
responsabili della caratteristica risposta
dell’ospite nelle peritoniti batteriche
 Ruolo centrale delle citochine: capacità di
anticorpi diretti ad eliminare gli effetti delle
endotossine
 Attività sequenziali molto rapide, difficili da
dimostrare, con rilievi di laboratorio
PERITONITI
Meccanismi di difesa
Virulenza Batterica
Varie Sostanze
Sangue
Emoglobina - Ferro
(++ E. Coli)
Fibrina - Ascessi
Piastrine - Blocco Linfatici
*** Proliferazione
Bile, Sali
Mucina gastrica
T. Necrotici
Feci
Solfato di bario
Corpi estranei
*** Impoverimento funzione
neutrofila
PERITONITI
FATTORI CHE CONDIZIONANO LA RISOLUZIONE
DELL’INFEZIONE PERITONEALE
FATTORI
EFFETTO
Postura (testa su e pelvi giù)
Drenaggio gravitazionale impedito
Ipoventilazione causata da
anestetici gener., analgesici, o
nerurectomia frenica
Azione di pompa diaframmatica
alterata
Ventilazione Meccanica,
specialmente con PEEP
Pressione intratoracica positiva
presente
Ileo
Peristalsi ridotta e passaggio
intraperitoneale di batteri
Linfatici collassati
Ascite sperimentale
PERITONITI
PERITONITE LOCALIZZATA
 Produce minori effetti importanti
 Lontano dalla sede: Addome “integro”
 Esplorazione Rettale
PERITONITI
Diagnosi
CLINICA E’ CHIARA
CASI INSIDIOSI/ APPROFONDIMENTO
RX, US, NUCLEAR SCANNING
LAVAGGIO PERITONEALE
LAPAROSCOPIA
PERITONITI
ASCESSI INTRA-ADDOMINALI
US - TAC (RX)
PERITONITI
DIAGNOSI
Dolore Acuto o insidioso
 Aggravato dai movimenti
 Paziente a letto, collo e ginocchia flesse
 Anoressia e nausea
 <38° / ipotermia Shock Settico
 Polso piccolo, frequente (ipovolemia)
Dolenzia diffusa (++ sede patogen.)
 Distensione, A-Ipoperistalsi
PERITONITI
LABORATORIO
Leucocitosi ++ 11.000 G.B./mm3
Acidosi Metabolica
Es. Urinari (diagnosi differenziale)
PERITONITI
CHIRURGIA E “TIMING”
Goals
 Eliminare la fonte di contaminazione
 Ridurre la presenza batterica
 Prevenire persistenza o recidiva settica
PERITONITI
ASCESSI INTRA-ADDOMINALI
 Aderenze
 Anse e Meso
 Grande Omento
 Altri visceri
PERITONITI
Ascessi
Segni clinici locali
Segni clinici sistemici
Dolenzia “media” e localizzata
Tumefazione
Febbre, Leucocitosi
PERITONITI
EMODINAMICA
Ipovolemia - SHOCK
+++ Resistenze periferiche
+++ Estrazione O2 periferico
PERITONITI
LAVAGGIO INTRA - OPERATORIO
LAVAGGIO POST - OPERATORIO
LAPAROSTOMIA
PERITONITI
CHIRURGIA
Suture, Demolizioni
Strategia ed utilizzo drenaggi
Chiusura +/- incisioni Laparotomiche
PERITONITI
MONITORAGGIO
Pressione arteriosa
Pressione venosa centrale
Diuresi
PERITONITI
TERAPIA ANTIBIOTICA PER PERITONITE
SECONDARIA E ASCESSI INTRA-ADDOMINALI
Consigliata
Farmaco
MONOTERAPIA
Cefoxitin
Cefotetan
Cefmetazolo
Impenem / Cilastatin
Note
Infezioni comuni di grado lieve o
moderato
Come Cefoxitin
Come Cefoxitin
Appropriato per infezioni severe
come alternativa agli
aminoglicosidi
PERITONITI
TERAPIA ANTIBIOTICA PER PERITONITE
SECONDARIA E ASCESSI INTRA-ADDOMINALI
Consigliata
Farmaco
Associazione Antibiotica*
Antianaerobi
Clindamicina
Metronidazolo
Antiaerobi
Amminoglicoside**
Cefotaxime o Ceftizoxime
Aztreonam
Note
Controindicato nei
pazienti con
compromissione
renale o shock
* Un antianaerobe combinato con un antiaerobe
** Gentamicina, Tobramicina, Amikacina o Netilmecina
PERITONITI
TERAPIA ANTIBIOTICA PER PERITONITE
SECONDARIA E ASCESSI INTRA-ADDOMINALI
NON Consigliata
Farmaco
Cloramfenicolo +
un Aminoglicoside
Moxalactam
Ureidopennicillina*
Ampicillina - Sulbactam
Ticarcillina - Clavulanate
Quinolone + un antianaerobe
Ceftizoxime
*Piperacillina, Azlocillina, Mezlocillina
Note
Tossicità midollo Osseo
perdita efficacia in vivo
Rischio emorragia
Possibile sviluppo di resistenza
Possibile sviluppo di resistenza
Possibile sviluppo di resistenza
Possibile sviluppo di resistenza
Spettro antianaerobico
PERITONITI
ASCESSI
Cura “Generale”
Antibiotici
Drenaggio
PERITONITI
PROGNOSI
L’infezione Intra - Addominale è
malattia non omogenea
Mortalità 10 - 25%, p.o.60%
PERITONITI
PERITONITI
TRATTAMENTO
LAPAROTOMIA (Laparoscopia)
Preoperatorio
Infusione liquidi
Antibiotici (base empirica)
PERITONITI
ASCESSI INTRA-ADDOMINALI
PERITONITI
TRATTAMENTO PERITONITI
E
ASCESSI INTRA-ADDOMINALI
PERITONITI
Paziente con dolore addominale,
Storia ed esame fisico suggeriscono Peritonite
(Segni che possono essere equivoci nell’anziano)
Paziente in dialisi
peritoneale
Peritonite
Circoscritta
Peritonite Diffusa
Dialisi
PERITONITI
Paziente con dolore addominale,
Storia ed esame fisico suggeriscono Peritonite
(Segni che possono essere equivoci nell’anziano)
Paziente in dialisi peritoneale
Segni clinici attenuati:
la diagnosi di peritonite richiede positività di 2 o più rilievi
• presenza di microrganismi nel liquido
• presenza di cellule infiammatorie nel liquido
• presenza di irritazione peritoneale
Inviare campione per coltura, ed iniziare trattamento drenare il liquido
peritoneale, lavare almeno 3 volte
Cominciare terapia antibiotica empirica (cefalosporine, + un
aminoglicoside) OSSERVARE, 3 h
Iniziare Terapia Antibiotica Specifica appena i risultati delle colture sono disponibili
PERITONITI
Dialisi
Polimicrobismo
Monomicrobismo
probabile perforaione G.I. iatrogena
Considerare Laparotomia
continua terapia per 7 gg
Non Risoluzione
nuove Colture, cambiare antibiotico
se positive per Pseudomonas
Considerare la rimozione del catetere
Risoluzione
Se l’infezione recidiva, considerare
l’origine dell’infezione
Considerare la rimozione del catetere
PERITONITI
Paziente con dolore addominale,
Storia ed esame fisico suggeriscono Peritonite
(Segni che possono essere equivoci nell’anziano)
Peritonite Diffusa
Pazienti cirrotici o Sindrome Nefrosica
considerare una peritonite Primitiva ed
iniziare l’iter diagnostico
Rx con contrasto, paracentesi,
esaminare il liquido e le cellule, pH,
livello lattato, colorazione Gram’s e
colture
Peritonite Secondaria
Intervento Chirurgico
PERITONITI
Paziente con dolore addominale,
Storia ed esame fisico suggeriscono Peritonite
(Segni che possono essere equivoci nell’anziano)
Liquido +++ se:
Elevati polimorfonucleati
< pH e > lattato
Liquido presenta materiale
fecale, bile e infezione
polimicrobica
Supporto generale e antibiotico
Risoluzione
Non Risoluzione
Intervento Chirurgico
PERITONITI
Paziente con dolore addominale,
Storia ed esame fisico suggeriscono Peritonite
(Segni che possono essere equivoci nell’anziano)
Peritonite Circoscritta
Rx diretta Addome
Aria Libera
Intervento Chirurgico
Non Aria Libera
PERITONITI
Paziente con dolore addominale,
Storia ed esame fisico suggeriscono Peritonite
(Segni che possono essere equivoci nell’anziano)
Non Aria Libera
Escludere Condizioni che possono non richiedere intervento
urgente (es. Colecistite, Pancreatite, Diverticolite e cause non
G.I.) con esame obiettivo, Tests di Laboratorio (es. siero amilasi, amilasuria), Rx torace, Ecografia Addominale
Insorgenza Acuta
Intervento Chirurgico
Evoluzione Cronica
PERITONITI
COMUNI CAUSE NON CHIRURGICHE DI PERITONITE
INTRA - ADDOMINALE
EXTRA - ADDOMINALE
Apparato gastrointestinale
Apparato Polmonare
Epatomegalia congestizia
Pancreatite
Diverticolite Acuta
Colecistite Acuta
Polmonite Basilare
Embolia Polmonare
Apparato Ginecologico
Malattia Pelvica Infiammatoria
Patologia Ovarica
Torsione di una cisti
Emorragia in una cisti
Apparato urinario
Colica renale
Pielonefrite
Cistite
Sistema Cardiaco
Infarto Miocardico
Pericardite
Problemi Metabolici
Avvelenamento Metanolo
Crisi Addisoniana
Crisi di Anemia Falciforme
PERITONITI
Paziente con dolore addominale,
Storia ed esame fisico suggeriscono Peritonite
(Segni che possono essere equivoci nell’anziano)
Evoluzione Cronica
Massa Palpabile
Ricerca Ascesso
(US, TAC)
Drenaggio Percutaneo Ascesso
Somministrazione antibiotici
Risoluzione
Non Risoluzione
Intervento Chirurgico
PERITONITI
ALGORITMO DI TRATTAMENTO DEGLI ASCESSI
INTRAADDOMINALI MEDIANTE DRENAGGIO PERCUTANEO
Drenaggio Percutaneo
Defervescenza
da 24 a 48 h
Nessun miglioramento entro le 48 h
Ripetere TAC con mezzo di contrasto in
cavità e tentare ulteriore drenaggio
Successo del
drenaggio e
defervescenza
Effettuare TAC e Contrastografia
dopo 7 gg.
Se ci sono i criteri rimuovere il
catetere
Nessun miglioramento
DRENAGGIO
CHIRURGICO
PERITONITI
Paziente con dolore addominale,
Storia ed esame fisico suggeriscono Peritonite
(Segni che possono essere equivoci nell’anziano)
Peritonite Diffusa
Peritonite Circoscritta
Condizioni non risolte
Preparare per intervento
Iniziare Infusione, monitoraggio volemia
iniziare terapia antibiotica aspecifica
Goals dell’intervento
eliminare fonte di contaminazione
Ridurre Infezione Batterica
Prevenire sepsi ricorrenti
Continuare antibiotici per 48 h dopo che il paziente è afebbrile e con leucociti normali
PERITONITI
PERITONITE TERZIARIA
Mortalità 73%
 Lungo ricovero
 Reinterventi
 ICU
PERSISTENTE DIFFUSA PERITONITE
 Febbre, Leucocitosi, Parametri Cardiovascolari Iperdinamici
 Ipermetabolismo
 MOF
PERITONITI
PERITONITE TERZIARIA
 Incontrollata residua infezione
 G.I. segmento come ascesso non drenato
 Traslocazione Batterica
PERITONITI
ABDOMINAL COMPARTIMENTAL SYNDROME
(ACS)
 Massiva distensione Addominale
 PVC
 Diuresi
 Necessità di ventilazione
PERITONITI
Eziologia dell’aumento della Pressione Intra Addominale
ACUTA
Spontanea:
Peritoniti, Ascessi Addominali, Ileo,
Occlusione intestinale,
Rottura di Aneurisma dell’aorta
Pneumoperitoneo
Pancreatite acuta
Trombosi Mesenterica
Postoperatoria: Peritonite postoperatoria
Ascessi Addominali
Ileo
Dilatazione Gastrica Acuta
Emorragia Intraperitoneale
PERITONITI
Eziologia dell’aumento della Pressione Intra Addominale
Postraumatica:
Sanguinamento Intra/Retroperitoneale
Edema viscerale Post- Rianimazione
Iatrogena:
Procedure Laparoscopiche
PASG (Pantaloni Pneumatici antishock)
Packing Addominale
Riduzione di una voluminosa ernia
Chiusura Addominale sotto eccessiva
tensione
CRONICA
Ascite
Voluminose Neoplasie Addominali
PERITONITI
Conseguenze fisiologiche dell’aumento della
Pressione addominale
Aumento
 Pressione Media
 Pressione Cardiaca
 Pressione di Incuneamento
Polmonare (Vedge Pressure)
 Pressione venosa Centrale
 Pressione Pleurica, Toracica
 Pressione vena Cava Inferiore
 Resistenze Vascolari Sistemiche
 Gittata Cardiaca
 Ritorno Venoso
 Flusso Ematico Viscerale
 Flusso Renale
 Filtrazione Glomerulare
 Compliance Parete Addominale
Riduzione
+
-
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
PERITONITI
PERITONITI
PERITONITI
Peritonite Acuta Purulenta
PERITONITI
Aderenze Post - Peritonite
PERITONITI
Necrosi Stomaco e Tenue da Caustici
Appendicite
LA PIU' COMUNE EMERGENZA
CHIRURGICA ADDOMINALE
INCIDENZA = 7-12% della popolazione
II - III DECADE ( M/F = 1,3-1,6/1)
ETA' > 60 ANNI ( M/F = 1/1)
Appendicite
APPENDICE
ISTOLOGIA
MUCOSA
 SOTTOMUCOSA ( TESSUTO LINFATICO)
"TONSILLA INTESTINALE"
 MUSCOLARE
 SIEROSA

Appendicite
• INTRAPERITONEALE
65%
• PELVICA
30%
• EXTRAPERITONEALE
5%
Appendicite
PATOGENESI
OSTRUZIONE
FOLLICOLI LINFATICI ( 60%)
COPROLITI
CORPI ESTRANEI
TUMORI
STENOSI
FLOGOSI
APPENDICOLARE
DIFFUSIONE EXTRAAPPENDICOLARE
VIRULENTAZIONE BATTERICA
AUMENTO PRESSIONE ENDOLUMINALE
TROMBOSI VENOSA INTRAPARIETALE
Appendicite
ANATOMIA PATOLOGICA
• APPENDICITE ACUTA CATARRALE
• APPENDICITE ACUTA FLEMMONOSA
• APPENDICITE ACUTA GANGRENOSA
Appendicite
ANATOMIA PATOLOGICA
Appendicite
ANATOMIA PATOLOGICA
Appendicite
ANATOMIA PATOLOGICA
Appendicite
EVOLUZIONE
APPENDICITE
REGRESSIONE
RESTITUTIO AD INTEGRUM
RIACUTIZZAZIONI
PERITONITE DIFFUSA
PERITONITE CIRCOSCRITTA
"PIASTRONE"
ASCESSO
FISTOLA
Appendicite
CLINICA
"PLEIOMORFISMO CLINICO"
•
•
•
•
DOLORE ( sintomo iniziale nel 97-100%)
ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO
ALTERAZIONI ALVO ( STIPSI, DIARREA)
TEMPERATURA CORPOREA, TACHICARDIA
• ESAME OBIETTIVO
• LEUCOCITOSI NEUTROFILA
Appendicite
• APPENDICITE PELVICA
irritazione peritoneo del cavo di Douglas (E.O. segno di ROTTER)
SINTOMI URINARI ( DISURIA..)
SINTOMI RETTALI ( TENESMO )
• APPENDICITE RETROCECALE (segni di "psoite")
DOLORE LOMBARE
D.D. colica renale
• APPENDICITE MESOCELIACA (ileo paralitico )
• APPENDICITE SOTTOEPATICA
DOLORE IPOCONDRIO
D.D. colecistite acuta
Appendicite
NEL BAMBINO
•
•
•
•
DIFFICOLTA' DIAGNOSI ( anamnesi, E.O.)
CORTEO SINTOMATOLOGICO " ASPECIFICO"
DIARREA ( dopo la comparsa del dolore )
RISCHIO DI PERFORAZIONE
età < 6 anni = 65-70%
età >6 anni = 25%
“INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE”
Appendicite
NELL'ANZIANO
• PAUCISINTOMATICA (tardiva lateralizzazione del dolore !)
• FLOGOSI SUBACUTA
• ILEO PARALITICO - MECCANICO
• MORTALITA' 10 VOLTE MAGGIORE
-atrofia dei follicoli linfatici
-compromissione vascolarizzazione
• RISCHIO DI PERFORAZIONE 55% vs 3%
“INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE”
Appendicite
GRAVIDANZA
CAUSA PIU' FREQUENTE DI URGENZA CHIRURGICA IN GRAVIDANZA
1 caso su 5000-6000 gestanti
VAR. VOLUME UTERINO
VAR. TOPOGRAFICA APPENDICE
LEUCOCITOSI FISIOLOGICA
FACILE EVOLUZIONE VERSO UNA PERITONITE DIFFUSA
MORTALITA' CRESCENTE CON PERIODO DI GRAVIDANZA ( 11,2%)
APPENDICITE
MORTALITA' FETALE
MORTALITA' MATERNA
LAPAROTOMIA
1,5%
0%
73% POSITIVA
6% ALTRA PATOLOGIA
21% NEGATIVA
APPENDICITE+PERITONITE
35%
1,2%
Appendicite
DIAGNOSI
• CLINICA ( ANAMNESI , E.O. )
• STRUMENTALE
RX ADDOME
CLISMA OPACO
ECOGRAFIA
TAC
SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI-TC
Appendicite
DIAGNOSI
CLINICA ( ANAMNESI , E.O. )
Appendicite
DIAGNOSI STRUMENTALE
RX ADDOME
CLISMA OPACO
ECOGRAFIA
TAC
Appendicite
TERAPIA
• equilibrio idro-elettrolitico
• antibiotico
• CHIRURGIA
APPENDICECTOMIA "OPEN"
APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
( tasso di conversione = 3 %)
Appendicite
APPENDICECTOMIA
COMPLICANZE
• MORTALITA' < 0,5%
• MORBILITA' 5-30%
ASCESSO-FLEMMONE PARETE
ASCESSO PERITONEALE
OCCLUSIONE INTESTINALE
FISTOLA STERCORACEA
PILEFLEBITE
SE APPENDICE INNOCENTE RICERCA
METICOLOSA DELLA CAUSA ALTERNATIVA
Appendicite
"CRONICA"
ESITI FIBRO-CICATRIZIALI DI FLOGOSI ACUTA REGREDITA
STENOSI LUME
COMPLETA
MUCOCELE
INCOMPLETA
APPENDICITE
CRONICA
DIAGNOSI CLINICA E RADIOLOGICA ( CLISMA D.C.)
ESCLUDERE ALTRE CAUSE
INTERVENTO CHIRURGICO
Appendicite
CONCLUSIONI
• DIAGNOSI PREOPERATORIA CORRETTA = 80 %
• LAPAROTOMIE NEGATIVE ( morbilità = 15%)
M= 5-22%
F ( ETA' FERTILE) = 30-50% ( Patologia Ginecologica)
• RITARDO DIAGNOSTICO
INFEZIONI FERITA X 3
ASCESSI ADDOMINALI X 15
MORTALITA' X 50
Appendicite
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ESCLUDERE PATOLOGIE "MEDICHE"
ALCUNE ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE RICHIEDONO
COMUNQUE L'INTERVENTO CHIRUGICO
gastroenterite
adenomesenterite
invaginazione
ileite terminale
patologia ginecologica
patologia urologica
perforazione viscerale
tumore del ceco
Appendicite
APPENDICECTOMIA
Appendicite
APPENDICECTOMIA
Appendicite
APPENDICECTOMIA
Appendicite
APPENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Appendicite
APPENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Appendicite
APPENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Appendicite
APPENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Appendicite
MUCOCELE