Il punto di vista del gastroenterologo pediatra

Il dolore addominale in età pediatrica :
il punto di vista del gastroenterologo pediatra
Dott. Renzo Pini
IL DOLORE
Il dolore è
un’esperienza sensoriale
ed emozionale spiacevole,
correlata con un danno tissutale
attuale, potenziale
o descritta in tali termini
IASP (International Association for the Study of Pain), 1979
Il dolore addominale è provocato da:
•Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti
nella tonaca muscolare liscia)
•Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori
algici presenti nelle capsule: fegato, milza, reni)
•Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il
peritoneo parietale è molto più sensibile di quello viscerale agli
stimoli algogeni)
•Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi
•Ischemia
Nocicezione
Tra la sede del danno tissutale
e la percezione del dolore come
esperienza sensoriale
si interpongono una serie di eventi
fisiologici detti
nocicezione
Nocicezione
1. Trasduzione: attivazione del nocicettore, per cui
uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o
termico) viene convertito in un impulso nervoso
(elettrochimico)
2. Trasmissione l'informazione (sotto forma di
potenziali d'azione) viene trasmessa alle strutture
del SNC deputate all'elaborazione della
sensazione di dolore
3. Modulazione:
attività neurologica di
controllo dei neuroni di trasmissione del dolore
4. Percezione:
sperimentazione della sensazione
soggettiva ed emotiva;
evento terminale
NOCICETTORI: terminazioni nervose libere
Le fibre nervose si possono suddividere in 3 tipi: A, B e C
I NOCICETTORI appartengono ai tipi A e C.
TIPO A: mieliniche , velocità conduz. 15-20 m/sec., nervi somatici
TIPO C: amieliniche, vel. conduz. <3 m/sec., nn. afferenti SNA
(tipo B: efferenti mieliniche pregangliari del SNA)
Differenze di qualità e quantità di fibre consentono di distinguere:
- DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE: terminazioni di tipo A
(sottogruppo ), fibre dense. Cute, nonché pleura e peritoneo parietali
diaframmatici. Dolore ben localizzato, superficiale, epicritico.
- DOLORE SOMATICO PROFONDO: fibre come sopra, ma più
sparse. Pleura mediastinica, peritoneo parietale posteriore e radice
mesenterica. Dolore meno localizzato, profondo.
- DOLORE VISCERALE: fibre di tipo C, molto diradate. Visceri,
vasi, peritoneo viscerale. Dolore sordo, profondo, poco localizzato
Tipi di
nocicettori
Trasmissione
sinaptica
RAPPORTI ANATOMICI CELLULARI INTESTINALI
FUNZIONE
DOLORE
FLOGOSI
NOCICETTORI
1.- cellule ganglio radicol.
- radice posteriore
- corno posteriore
2.- neurone post-sinaptico
- fascio spinotalamico
controlaterale
3.- talamo - neurone terziario
(vie talamo-corticali)
CORTECCIA CEREBRALE
Altri fasci ascendenti
(paleospinotalamico,
archispinotalamico), e rapporti
con la sostanza reticolare sono
responsabili di sfumature
psicoemozionali e di risposte
neurovegetative e neuroendocrine
Vie discendenti , ricche di endorfine,
endorfine svolgono un ruolo inibitorio
Oltre che coi neuroni ascendenti, le fibre primarie contraggono sinapsi
con efferenti simpatiche, parasimpatiche e alfa-motrici, formando
ARCHI RIFLESSI:
1. VISCERALI
- variazioni
frequenza
e pressione,
- sudorazione,
- ileo paralitico,
- nausea, vomito
non occlusivo,
etc.
2. SOMATICI
- contrattura,
- rigidità,
- dolore di
rimbalzo
Il numero di fibre dolorifiche
primarie che penetrano nel
midollo, è maggiore di quello
dei neuroni secondari che
formano le vie spinotalamiche,
per cui più afferenti primarie,
viscerali e somatiche possono
convergere sullo stesso neurone
secondario.
SI IPOTIZZA CHE QUESTA
PECULIARITA’ STIA ALLA
BASE DEL “DOLORE
RIFERITO”, O VISCEROSOMATICO (teoria della
“TRACIMAZIONE DEGLI
STIMOLI”)
Nel dolore acuto (nocicettivo) sono maggiormente coinvolti:
Elaborazione somatica dei
dolori acuti e cronici
PECULIARITA’
ANAMNESI
IL SINTOMO NON VIENE
RIFERITO DIRETTAMENTE MA
SEMPRE PIU’ O MENO
“INTERPRETATO”
ATTENDIBILITA’?
PECULIARITA’
ESAME OBIETTIVO
DIPENDE DALLA DISPONIBILITA’
DEL PAZIENTE IN RELAZIONE
ALL’ETA’
DAL TEMPO A DISPOSIZIONE
DALL’AMBIENTE DELLA VISITA
DALL’ESPERIENZA DEL MEDICO
CLINICA E RELAZIONALE
ATTENDIBILITA’?
PECULIARITA’
Localizzazione
L’appendicite acuta è la principale
causa chirurgica di accesso in pronto
soccorso pediatrico. Per quanto la
patologia oggi sia molto nota e,
fortunatamente, risolta praticamente
sempre senza gravi conseguenze, la
sua diagnosi è spesso ardua per la
sintomatologia estremamente variabile
con cui si presenta.
I 10 NOTA BENE DELLA APPENDICITE ACUTA
Sede del dolore addominale e sua migrazione:
l’appendicite inizia classicamente con un dolore non ben
definito a livello dell’ombelico. Il bambino posizionerà una
mano al centro della pancia per mostrarci dove prova dolore,
ma non sarà capace di indicare una zona precisa. Nell’arco di
48 ore (ma spesso anche meno!) il dolore si sposterà verso la
parte inferiore destra dell’addome , sarà più intenso e il
bambino sarà capace di individuarlo con molta più
precisione. Età: è vero che l’appendicite si può presentare a
tutte le età, ma è molto più frequente dai 10 ai 30
anni. Nei bambini più piccoli (al di sotto dei 3 anni)
è una patologia rara ma possibile e di difficile
diagnosi vista la presentazione clinica molto
atipica.
Vomito preceduto da dolore addominale: cerchiamo di capire se
compare prima il vomito o prima il dolore addominale!
L’appendicite è infatti più probabile nei casi in cui il vomito è
successivo all’insorgenza del dolore addominale.
Rifiuto dell’alimentazione: il dolore e la sensazione di
malessere del bambino saranno così intensi che rifiuterà di
mangiare o bere qualsiasi cosa. Lo sviluppo di questo sintomo
può impiegare alcuni giorni, con una progressiva riduzione
dell’appetito fino al completo rifiuto dell’alimentazione.
Posizione immobile: solitamente il bambino con
appendicite tende a stare il più possibile
immobile perché ogni movimento gli causa
accentuazione del dolore. In altre comuni patologie
invece (come ad esempio la gastroenterite) il dolore
avrà caratteristiche diverse e il bambino tenderà a
girarsi più volte su se stesso (quando si dice "si
Assente o scarso miglioramento in seguito a vomito
o diarrea: il dolore dell'appendicite non viene alleviato
da episodi di vomito e dalle scariche di diarrea;
la risoluzione (seppur temporanea!) del dolore dopo
vomito o diarrea ci farà propendere di più verso una
gastroenterite.
Difficoltà a camminare e a saltare: la “prova del salto” si
è rivelata essere molto attendibile (detta anche "segno
del balzello"). Il bambino con un’infiammazione
dell’appendice avrà difficoltà a camminare e proverà
maggior dolore se saltella.
Febbre: non badate a quanto sia elevata! Nonostante
elevate temperature (>38,5°C)
sembrerebbero maggiormente correlate all’appendicite,
anche in presenza di basse temperature o addirittura
in assenza di febbre è possibile che si nasconda
Alvo chiuso a gas: lo stato infiammatorio può
causare un blocco o un rallentamento della
motilità dell’intestino, con conseguente difficoltà
o impossibilità al passaggio di gas e feci (ma
attenzione...occasionalmente nelle prime fasi
dell’appendicite può esserci anche diarrea!)
Irritabilità estrema: a causa del dolore continuo e
molto intenso, il bambino sarà molto sofferente e
con un pianto difficile da consolare
Il dolore addominale in età pediatrica :
il punto di vista del gastroenterologo pediatra
DIAGNOSI
Acuto o cronico?
Medico o
chirurgico?