Il dolore addominale in età pediatrica : il punto di vista del gastroenterologo pediatra Dott. Renzo Pini IL DOLORE Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole, correlata con un danno tissutale attuale, potenziale o descritta in tali termini IASP (International Association for the Study of Pain), 1979 Il dolore addominale è provocato da: •Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare liscia) •Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle capsule: fegato, milza, reni) •Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto più sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni) •Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi •Ischemia Nocicezione Tra la sede del danno tissutale e la percezione del dolore come esperienza sensoriale si interpongono una serie di eventi fisiologici detti nocicezione Nocicezione 1. Trasduzione: attivazione del nocicettore, per cui uno stimolo nocicettivo (chimico, meccanico o termico) viene convertito in un impulso nervoso (elettrochimico) 2. Trasmissione l'informazione (sotto forma di potenziali d'azione) viene trasmessa alle strutture del SNC deputate all'elaborazione della sensazione di dolore 3. Modulazione: attività neurologica di controllo dei neuroni di trasmissione del dolore 4. Percezione: sperimentazione della sensazione soggettiva ed emotiva; evento terminale NOCICETTORI: terminazioni nervose libere Le fibre nervose si possono suddividere in 3 tipi: A, B e C I NOCICETTORI appartengono ai tipi A e C. TIPO A: mieliniche , velocità conduz. 15-20 m/sec., nervi somatici TIPO C: amieliniche, vel. conduz. <3 m/sec., nn. afferenti SNA (tipo B: efferenti mieliniche pregangliari del SNA) Differenze di qualità e quantità di fibre consentono di distinguere: - DOLORE SOMATICO SUPERFICIALE: terminazioni di tipo A (sottogruppo ), fibre dense. Cute, nonché pleura e peritoneo parietali diaframmatici. Dolore ben localizzato, superficiale, epicritico. - DOLORE SOMATICO PROFONDO: fibre come sopra, ma più sparse. Pleura mediastinica, peritoneo parietale posteriore e radice mesenterica. Dolore meno localizzato, profondo. - DOLORE VISCERALE: fibre di tipo C, molto diradate. Visceri, vasi, peritoneo viscerale. Dolore sordo, profondo, poco localizzato Tipi di nocicettori Trasmissione sinaptica RAPPORTI ANATOMICI CELLULARI INTESTINALI FUNZIONE DOLORE FLOGOSI NOCICETTORI 1.- cellule ganglio radicol. - radice posteriore - corno posteriore 2.- neurone post-sinaptico - fascio spinotalamico controlaterale 3.- talamo - neurone terziario (vie talamo-corticali) CORTECCIA CEREBRALE Altri fasci ascendenti (paleospinotalamico, archispinotalamico), e rapporti con la sostanza reticolare sono responsabili di sfumature psicoemozionali e di risposte neurovegetative e neuroendocrine Vie discendenti , ricche di endorfine, endorfine svolgono un ruolo inibitorio Oltre che coi neuroni ascendenti, le fibre primarie contraggono sinapsi con efferenti simpatiche, parasimpatiche e alfa-motrici, formando ARCHI RIFLESSI: 1. VISCERALI - variazioni frequenza e pressione, - sudorazione, - ileo paralitico, - nausea, vomito non occlusivo, etc. 2. SOMATICI - contrattura, - rigidità, - dolore di rimbalzo Il numero di fibre dolorifiche primarie che penetrano nel midollo, è maggiore di quello dei neuroni secondari che formano le vie spinotalamiche, per cui più afferenti primarie, viscerali e somatiche possono convergere sullo stesso neurone secondario. SI IPOTIZZA CHE QUESTA PECULIARITA’ STIA ALLA BASE DEL “DOLORE RIFERITO”, O VISCEROSOMATICO (teoria della “TRACIMAZIONE DEGLI STIMOLI”) Nel dolore acuto (nocicettivo) sono maggiormente coinvolti: Elaborazione somatica dei dolori acuti e cronici PECULIARITA’ ANAMNESI IL SINTOMO NON VIENE RIFERITO DIRETTAMENTE MA SEMPRE PIU’ O MENO “INTERPRETATO” ATTENDIBILITA’? PECULIARITA’ ESAME OBIETTIVO DIPENDE DALLA DISPONIBILITA’ DEL PAZIENTE IN RELAZIONE ALL’ETA’ DAL TEMPO A DISPOSIZIONE DALL’AMBIENTE DELLA VISITA DALL’ESPERIENZA DEL MEDICO CLINICA E RELAZIONALE ATTENDIBILITA’? PECULIARITA’ Localizzazione L’appendicite acuta è la principale causa chirurgica di accesso in pronto soccorso pediatrico. Per quanto la patologia oggi sia molto nota e, fortunatamente, risolta praticamente sempre senza gravi conseguenze, la sua diagnosi è spesso ardua per la sintomatologia estremamente variabile con cui si presenta. I 10 NOTA BENE DELLA APPENDICITE ACUTA Sede del dolore addominale e sua migrazione: l’appendicite inizia classicamente con un dolore non ben definito a livello dell’ombelico. Il bambino posizionerà una mano al centro della pancia per mostrarci dove prova dolore, ma non sarà capace di indicare una zona precisa. Nell’arco di 48 ore (ma spesso anche meno!) il dolore si sposterà verso la parte inferiore destra dell’addome , sarà più intenso e il bambino sarà capace di individuarlo con molta più precisione. Età: è vero che l’appendicite si può presentare a tutte le età, ma è molto più frequente dai 10 ai 30 anni. Nei bambini più piccoli (al di sotto dei 3 anni) è una patologia rara ma possibile e di difficile diagnosi vista la presentazione clinica molto atipica. Vomito preceduto da dolore addominale: cerchiamo di capire se compare prima il vomito o prima il dolore addominale! L’appendicite è infatti più probabile nei casi in cui il vomito è successivo all’insorgenza del dolore addominale. Rifiuto dell’alimentazione: il dolore e la sensazione di malessere del bambino saranno così intensi che rifiuterà di mangiare o bere qualsiasi cosa. Lo sviluppo di questo sintomo può impiegare alcuni giorni, con una progressiva riduzione dell’appetito fino al completo rifiuto dell’alimentazione. Posizione immobile: solitamente il bambino con appendicite tende a stare il più possibile immobile perché ogni movimento gli causa accentuazione del dolore. In altre comuni patologie invece (come ad esempio la gastroenterite) il dolore avrà caratteristiche diverse e il bambino tenderà a girarsi più volte su se stesso (quando si dice "si Assente o scarso miglioramento in seguito a vomito o diarrea: il dolore dell'appendicite non viene alleviato da episodi di vomito e dalle scariche di diarrea; la risoluzione (seppur temporanea!) del dolore dopo vomito o diarrea ci farà propendere di più verso una gastroenterite. Difficoltà a camminare e a saltare: la “prova del salto” si è rivelata essere molto attendibile (detta anche "segno del balzello"). Il bambino con un’infiammazione dell’appendice avrà difficoltà a camminare e proverà maggior dolore se saltella. Febbre: non badate a quanto sia elevata! Nonostante elevate temperature (>38,5°C) sembrerebbero maggiormente correlate all’appendicite, anche in presenza di basse temperature o addirittura in assenza di febbre è possibile che si nasconda Alvo chiuso a gas: lo stato infiammatorio può causare un blocco o un rallentamento della motilità dell’intestino, con conseguente difficoltà o impossibilità al passaggio di gas e feci (ma attenzione...occasionalmente nelle prime fasi dell’appendicite può esserci anche diarrea!) Irritabilità estrema: a causa del dolore continuo e molto intenso, il bambino sarà molto sofferente e con un pianto difficile da consolare Il dolore addominale in età pediatrica : il punto di vista del gastroenterologo pediatra DIAGNOSI Acuto o cronico? Medico o chirurgico?