Prof. B. Di Stefano
Dipartimento di Chirurgia
Policlinico – Università di Catania
L’appendicite e’ una malattia propria dei Paesi
Occidentali.
Circa il 7% delle persone che vivono in tali paesi, ha la
probabilita’ di sviluppare una appendicite nel corso
della propria vita.
E’ probabile che il rallentamento del transito
intestinale dovuto a diete a basso residuo e a basso
contenuto di cellulosa, proprie dell’Occidente,
provochi un mutamento della flora batterica.
Quest’ultimo fattore, associato alla stasi prolungata
aumenta la possibilita’ di virulentazione batterica e
conseguente infezione.
In Africa e in Asia questa patologia e’ poco comune,
probabilmente per le diete ad alto residuo proprie di
tali regioni.
Ogni anno vengono operate in Italia circa 50.000
persone, negli U.S.A. circa 200.000.
Sempre negli U.S.A. si calcola che dall’inizio del secolo
scorso siano state operate per appendicite circa
10.000.000 di persone.
Eziopatogenesi
La principale causa di appendicite e’ la ostruzione del
lume. In circa 2/3 dei casi il lume si presenta ostruito
da iperplasia linfatica, coproliti, parassiti, corpi
estranei .
Infezioni respiratorie possono provocare iperplasia
reattiva dei follicoli linfatici dell’appendice che ne
provocano l’ostruzione e quindi determinano l’avvio
del processo infiammatorio.
Tale tessuto linfatico reagisce con l’iperplasia (con
conseguente ostruzione del lume appendicolare ) a
vari stati patologici anche extra-appendicolari come
infezioni respiratorie, infezioni virali (mononucleosi,
morbillo), tifo, amebiasi, adenite mesenteriale,
malattie infiammatorie croniche dell’intestino,
gastroenteriti ecc.
L’ostruzione determina aumento della pressione
endoluminale che provoca un danno del plesso
vascolare,stasi linfatica, edema ed una ischemia della
mucosa con comparsa di ulcere (appendicite acuta
catarrale). L’appendice si presenta tumefatta,
iperemica con sierosa ancora lucida.
A questo punto si ha la invasione batterica con
infezione secondaria . Inizia un processo suppurativo
dovuto a germi quali l’escherichia coli e lo streptococco
fecalis. L’appendice si riempie di pus poiche’ i focolai
suppurativi confluiscono tra loro e si colliquano
svuotandosi nel lume. La sierosa diventa opalescente
fino ad essere coperta da un essudato fibrino purulento
(appendicite acuta suppurativa).
Se il processo evolve si ha trombosi venosa,riduzione
ulteriore del flusso arterioso soprattutto alla punta ed
al margine anti-mesenterico: cio’ provoca dei focolai
gangrenosi. In questi casi inoltre si virulentano batteri
anaerobi quali il Bacterioides fragilis od il
Peptostreptococco (appendicite acuta gangrenosa).
Il passo successivo e’ la perforazione che avviene con
facilita’ verso la punta essendo questa la zona meno
vascolarizzata e da ‘ luogo ad una franca
contaminazione del cavo peritoneale.
Di solito la diffusione del processo infiammatorio
conseguente alla perforazione e’ sbarrata dai visceri
circostanti e principalmente dal peritoneo parietale
dell’omento e dalle anse intestinali che formano
aderenze tra loro in grado di circoscrivere il focolaio.
Questo dà luogo ad una massa palpabile in fossa iliaca
destra ,il cosiddetto "piastrone" che puo’ contenere
nel suo ambito raccolte ascessuali.
Sintomatologia
La sintomatologia e’ varia ma solitamente esordisce
con un vago dolore epigastrico e periombelicale
che si sposta poi in fossa iliaca destra .
E’ anche presente nausea e talora vomito. Il dolore e’
persistente ma non e’ severo, diventa localizzato e puo’
creare fastidi se il paziente cammina, si muove o
tossisce.
Questo e’ il motivo per cui il paziente preferisce stare
fermo a letto.
La peristalsi e’ presente o lievemente ridotta.
L’esame obiettivo è determinante ai fini diagnostici e
costitutisce un momento delicato per accertare se
esista o meno uno stato infiammatorio appendicolare.
L’esame richiede competenza ed esperienza
nell’interpretare sintomi appena accennati, perchè
iniziali o perchè alterati da particolari situazioni quali
l’età neonatale, infantile od avanzata, lo stato di
obesità o di gravidanza inoltrata.
La cosa più utile nei casi dubbi può essere quella di
un‘attenta vigilanza ripetendo la visita dopo poche ore.
Ancora più importante, per una diagnosi tempestiva, è
la ricerca di un iniziale risentimento peritoneale: a
questo scopo servono manovre che hanno in comune
quello di portare a contatto con l’appendice
infiammata il peritoneo parietale circostante e di
stimolare le terminazioni nervose di questo irritate dal
processo flogistico:
A. Il segno di Blumberg. Questa manovra consiste nel
palpare con la mano interamente appoggiata
sull’addome, gradualmente e profondamente, la zona
dolente e quindi nel rilasciare bruscamente la mano.
Risulta positiva allorchè il pz. avverte un dolore
violento perchè le terminazioni nervose sensoriali del
peritoneo parietale sono stimolate dalla improvvisa
distensione.
B. Il segno dello psoas. In corso di attacco
appendicolare il pz. preferisce tenere leggermente
flessa la coscia per un motivo antalgico. L’estensione
della coscia può invece provocare dolore stimolando la
regione infiammata.
C. Il segno di Roswing. Si produce comprimendo la
fossa iliaca sn. in corrispondenza del sigma e del colon
discendente, facendo ruotare la mano verso l’alto cosi
da comprimere l’aria presente nel colon e di
conseguenza distendere il ceco e fare
avanzarel’appendice verso il peritoneo parietale.
