LE PERITONITI BILIARI
Giovanni Docimo
con la collaborazione di
Roberto Ruggiero, Simona Gili
III Divisione di Chirurgia – Seconda Universita’ di Napoli
Indice
1.0Scopo ..........................................................................................3
2.0Descrizione...................................................................................3
2.1Generalità......................................................................................
....................3
La peritonite è una flogosi del peritoneo e quindi del cavo peritoneale nelle sue
componenti viscerale e parietale. La superficie del peritoneo è di circa 2 mq e si
comporta come una membrana semi permeabile che consente un trasporto
bidirezionale di acqua, elettroliti e piccole molecole..............................................3
Le noxe patogene capaci di determinare irritazione peritoneali sono molteplici;
pur tuttavia la risposta del peritoneo è piuttosto costante. ..................................3
In funzione della gravità del quadro clinico possono determinarsi ripercussioni a
livello sistemico......................................................................
................................3
3
In rapporto alla estensione si possono suddividere in:...........................................3
diffuse o generalizzate: interessamento flogistico di quasi tutta la cavità
addominale per contaminazione massiva o per deficit dei meccanismi di difesa;.3
localizzate o circoscritte: reazione di difesa locale in grado di circoscrivere l’
infezione (appendicite, diverticolite) portando alla formazione di ascessi
endoaddominali;................................................................................
.....................3
pelviperitoniti: circoscritte allo scavo pelvico, secondarie ad infezione dell’utero
o degli annessi (endometrite settica post-abortiva, salpingite suppurata). ..........3
L’ estensione è condizionata da:............................................................................3
eziologia della peritonite; ......................................................................................3
natura e sede della lesione determinante; ............................................................3
capacità di difesa organica.....................................................................
................4
In rapporto all’evoluzione si possono suddividere in:.............................................4
1
acute 4
croniche.........................................................................................
.........................4
il decorso è in genere sempre acuto, immediato o a distanza di qualche ora
dall’evento causale, con evoluzione in alcuni casi verso lo shock settico
ipovolemico o verso insufficienze multiple di organo (MOF)..................................4
le peritoniti croniche sono rare: tubercolare, peritoniti settiche diffuse
cronicizzate, pancreatite necrotico emorragica, peritonite incapsulante ad
eziologia varia (tubercolosi, ascite cronica, neoplasia, idiopatica).........................4
2.2Eziologia........................................................................
....................................4
Dal punto di vista eziologico si possono distinguere due principali tipi di
peritonite:.....................................................................................
..........................4
Primitiva: rientrano in questo gruppo le forme in cui non si rilevano focolai
infettivi riferibili a organi endo addominali né tanto meno contaminazioni
dall’esterno. Sono questi i casi di pazienti affetti da cirrosi epatica scompensata
nei quali è il liquido ascitico ad infettarsi, in assenza talvolta di una noxa
patogena identificabile, o i casi di competenza pediatrica nei quali il neonato va
incontro ad una peritonite acuta in presenza di una infezione extraddominale;....4
Secondaria: comprende la quasi totalità delle forme che si manifestano
nell’adulto. Le principali cause e modalità di infezione del cavo peritoneale sono:
4
Perforazione di organo cavo...................................................................................4
Ulcera peptica;...................................................................................................
.....4
Diverticolite;..........................................................................
.................................4
Neoplasia perforata;....................................................................
...........................4
Evoluzione gangrenosa di appendicite o colecistite acuta.....................................5
3.0 Peritonite Biliare (Coleperitoneo)..................................................5
3.1Manifestazioni cliniche...................................................................................
....6
3.2Diagnosi................................................................................................
.............6
3.3Accoglienza in reparto ..............................................................
........................7
3.4Trattamento medico........................................................................................
...7
3.5Trattamento chirurgico......................................................................................8
8
3.6Post operatorio...................................................................................................
8
..................................................................................................................
...8
4.0Abbreviazioni..............................................................................10
5.0Riferimenti/Bibliografia................................................................10
2
1.0
Scopo
Descrivere il protocollo per la diagnosi e terapia chirurgica delle peritoniti
con particolare interesse alle peritoniti biliare.
2.0
Descrizione
2.1
Generalità
La peritonite è una flogosi del peritoneo e quindi del cavo peritoneale
nelle sue componenti viscerale e parietale. La superficie del peritoneo è
di circa 2 mq e si comporta come una membrana semi permeabile che
consente un trasporto bidirezionale di acqua, elettroliti e piccole
molecole.
Le noxe patogene capaci di determinare irritazione peritoneali sono
molteplici; pur tuttavia la risposta del peritoneo è piuttosto costante.
In funzione della gravità del quadro clinico possono determinarsi
ripercussioni a livello sistemico.
In rapporto alla estensione si possono suddividere in:
•
diffuse o generalizzate: interessamento flogistico di quasi tutta la cavità
addominale per contaminazione massiva o per deficit dei meccanismi di
difesa;
•
localizzate o circoscritte: reazione di difesa locale in grado di circoscrivere
l’ infezione (appendicite, diverticolite) portando alla formazione di ascessi
endoaddominali;
•
pelviperitoniti:
circoscritte allo scavo pelvico, secondarie ad infezione
dell’utero o degli annessi (endometrite settica post-abortiva, salpingite
suppurata).
L’ estensione è condizionata da:
•
eziologia della peritonite;
•
natura e sede della lesione determinante;
3
•
capacità di difesa organica.
In rapporto all’evoluzione si possono suddividere in:
•
acute
•
croniche
il decorso è in genere sempre acuto, immediato o a distanza di qualche
ora dall’evento causale, con evoluzione in alcuni casi verso lo shock
settico ipovolemico o verso insufficienze multiple di organo (MOF).
le peritoniti croniche sono rare: tubercolare, peritoniti settiche diffuse
cronicizzate, pancreatite necrotico emorragica, peritonite incapsulante
ad eziologia varia (tubercolosi, ascite cronica, neoplasia, idiopatica).
2.2
Eziologia
Dal punto di vista eziologico si possono distinguere due principali
tipi di peritonite:
•
Primitiva: rientrano in questo gruppo le forme in cui non si rilevano
focolai infettivi riferibili a organi endo addominali né tanto meno
contaminazioni dall’esterno. Sono questi i casi di pazienti affetti da
cirrosi epatica scompensata nei quali è il liquido ascitico ad infettarsi,
in assenza talvolta di una noxa patogena identificabile, o i casi di
competenza pediatrica nei quali il neonato va incontro ad una
peritonite acuta in presenza di una infezione extraddominale;
•
Secondaria: comprende la quasi totalità delle forme che si
manifestano nell’adulto. Le principali cause e modalità di infezione
del cavo peritoneale sono:
o Perforazione di organo cavo
Ulcera peptica;
Diverticolite;
Neoplasia perforata;
4
Evoluzione gangrenosa di appendicite o colecistite acuta
o Estensione peritoneale di processo flogistico endoaddominale
Colecistite acuta;
Appendicite acuta;
Pancreatite acuta;
Ileite acuta;
Salpingite acuta;
Raccolte ascessuali intraddominali:
o Sofferenza ischemica intestinale
Infarto intestinale;
Strozzamento erniario;
Volvolo
o Traumatica
Lesioni viscerali per ferite penetranti;
Traumi chiusi con contusioni viscerali o lesioni da
scoppio;
3.0
Perforazioni in corso di esami endoscopici.
Peritonite Biliare (Coleperitoneo)
Intensa reazione infiammatoria del peritoneo dovuta a contatto con la bile,
della quali i sali biliari rappresentano la componente più irritante.
Il coleperitoneo si può realizzare con diversi meccanismi:
Come
complicanza chirurgica:
lesione iatrogena in
corso
di
colecistectomia oppure deiscenza di sutura o di una anastomosi
delle vie biliari;
Filtrazione di bile da sovradistensione delle vie biliari ostruite;
In seguito a puntura percutanea del fegato o delle vie biliari.
5
La bile riversata in peritoneo è inizialmente sterile ma si infetta molto
facilmente, determinando la comparsa di una peritonite settica biliare,
altre volte lo è sin dall’inizio.
3.1
Manifestazioni cliniche
•
Dolore: è il segno più precoce che, nelle fasi iniziali, risulta localizzato e
indirizza verso una probabile diagnosi;
•
Chiusura dell’ alvo a gas e feci: si tratta di un ileo paralitico dovuto
all’arresto della peristalsi indotto da un riflesso inibitorio intestinale con
conseguente paralisi delle anse intestinali;
•
Vomito e contrattura della parete addominale: possono comparire in fase
avanzata;
•
Ittero ingravescente;
•
Febbre.
3.2
Diagnosi
•
Anamnesi: attenta valutazione dei sintomi, le caratteristiche del dolore, la
modalità di insorgenza, il tipo di dolore e la sua irradiazione;
•
Esame obiettivo (varia in funzione del quadro clinico e dell’entità della
fistola biliare):
1. Ispezione:
ipomobilità
dell’addome
con
gli
atti
del
respiro,
incremento del dolore con la tosse, respiro costale;
2. Palpazione: addome contratta con iniziale difesa;
3. Ascoltazione: riduzione o assenza di rumori peristaltici;
•
Esami ematochimici: leucocitosi, aumento dell’ Hct, deficit elettrolitici,
alterazione
dell’equilibrio
acido-base,
alterazione
delle
prove
di
coagulazione, alterazione degli indici di funzionalità epatica e renale,
alterazione degli indici di colestasi;
•
Radiologia: RX diretta addome in ortostatismo e RX torace (talvolta
sollevamento emidiaframmi, di rado livelli idroaerei;
6
•
Ecografia: consente di verificare una eventuale dilatazione delle vie biliari
intra ed extra epatiche, verificare l’integrità o eventi anomalie delle vie
biliari, individuare la presenza di una raccolta sottoepatica, di verificare se
questa sia drenata o se interessi altri recessi addominali (docce parietocoliche, Douglas), eventuale apposizione di drenaggio per via percutanea;
•
Paracentesi,
•
Colangio-RMN o Tc spirale;
•
ERCP: a scopo sia diagnostico che terapeutico: eventuale sfinterotomia,
estrazione calcoli, posizionamento di endoprotesi
•
PTC: in casi selezionati, in di caso di ittero ingravescente o di insuccesso di
ERCP
3.3
Accoglienza in reparto
Il
paziente giunge in reparto dove viene accolto dal medico e
dall’infermiere di reparto che provvederanno a :
a) Valutare le condizioni generali,
b) Monitorare i parametri vitali,
c) Rilevare la temperatura cutanea,
d) Posizionare un catetere vescicale,
e) Posizionare un catetere venoso centrale,
f) Posizionare un sondino naso-gastrico,
3.4
Trattamento medico
Il trattamento medico ha lo scopo di equilibrare il paziente, correggendo
eventuali squilibri idro-elettrolitici e di instaurare una adeguata terapia
medica
preparandolo
alla
esecuzione
di
manovre
diagnostiche
endoscopiche.
Nel frattempo il Medico di reparto compila la cartella clinica.
7
Nel caso di fistole a bassa portata (<300 ml) è possibile un trattamento
conservativo che si basa su:
•
Digiuno assoluto;
•
Terapia di supporto mediante infusione endovenosa di liquidi e
elettroliti;
3.5
•
Antibioticoterapia;
•
Farmaci inibitori di pompa (omeprazolo, pantoprazolo, ecc)
•
Somatostatina o Octreotide
Trattamento chirurgico
I principi fondamentali del trattamento chirurgico del coleperitoneo
comprendono:
•
Riparazione fistola biliare ed eventuale derivazione bilio-digestiva
oppure apposizione di Tubo a T di Kehr;
3.6
•
Toilette peritoneale;
•
Drenaggio peritoneale;
Post operatorio
A. RIENTRO IN REPARTO
Il paziente viene accolto dal Medico e dall’ Infermiere di reparto che
provvederanno a:
1. Valutazione generale delle condizioni.
2. Controllare i parametri vitali, azzeramento ed annotazione dei livelli
e di alcune caratteristiche (drenaggi addominale, urine, SNG)
3. Controllo della terapia praticata e bilancio idrico
4. Prescrizione dei controlli per le prime 24 h.: P.A. e polso ogni 6 ore,
emocromo a 6-8 ore dall’ rientro in reparto, controllo del dolore ed
eventuale integrazione terapia antalgica prescritta
8
5. Impostare la fluidoterapia con soluzione salina e glucosata al 5%
(110 ml\h.)
6. Prescrivere la prosecuzione dell’antibiotico-terapia iniziata in sala
operatoria
e prescrivere le analisi (emocromo e biochimica
completa) per la mattina successiva
7. richiedere la consulenza di FKT respiratoria
•
nota: gli esami ematochimici vengono richiesti sulla base della
valutazione clinica giornaliera
B. I giornata post-operatoria
Mobilizzazione del paziente
Digiuno assoluto
Bilancio idrico
Controllo ferita chirurgica
Inizio FKT respiratoria
C. II giornata post-operatoria
Tutto come B
D. III giornata post-operatoria .
Tutto come B
E. IV giornata post-operatoria .
Rimozione SNG
Rimozione catetere vescicale
Continua monitoraggio diuresi
Per il resto tutto come B
F. V giornata post-operatoria .
Sospensione antibiotico-terapia se apiressia da almeno 48 h
Inizia dieta liquida oppure digiuno assoluto in assenza di valida
canalizzazione a feci e a gas. In quest’ultimo caso clistere
evacuativo.
9
Controllo ecografico vie biliari.
Per il resto tutto come B
G. VI giornata post-operatoria
Riduce fluido terapia
Per il resto tutto come B
H. VII giornata posto-operatoria
Si alimenta
I. VIII giornata post-operatoria
Può essere dimesso. Viene preparata la lettera di dimissione che
viene consegnata al paziente insieme alla dieta elaborata dal
servizio di nutrizione. Il controllo post-operatorio viene programmato
a 7 giorni dalla dimissione
4.0
Abbreviazioni
P.A.: Pressione Arteriosa
F.C. : Frequenza Cardiaca
F.R. : Frequenza Respiratoria
S.N.G.: Sondino Naso Gastrico
Hct: Ematocrito
N.P.T.: Nutrizione Parenterale Totale
FNK: Fisiocinesiterapia
ERCP: pacreato colangiografia retrograda endoscopica
PTC: Col angiografia Percutanea Endoscopica
5.0
Riferimenti/Bibliografia
R. Tufano et al, Emergenze Medico-Chirurgiche,UTET 330-332
Renzo Dionigi Chirurgia Masson Pag 570-575
Gallone, Galliera: Chirurgia. Settima edizione. Casa editrice ambrosiana. 2005:
cap. 42
10
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