11- SCOTTON_Protesi valvolari ed aortiche Quadri

2°Congresso Triveneto di Malattie Infettive e
Microbiologia Clinica
5 ottobre 2013: Ospedale dell’Angelo – Mestre (VE)
Infezioni Protesiche Valvolari e Vascolari
Quadri clinici ed outcome clinico
Pier Giorgio Scotton
UOC Malattie Infettive – Ospedale di Treviso
Uomo di 84 anni.
04.2013 bioprotesi valvolare aortica e triplice BPAC.
16.07.2013 ricovero per febbricola da 2 settimane.
Emocolture: St. epidermidis MR.
EcocardioTEE: voluminoso ascesso radice aortica con
parziale discontinuità ventricolo-aortica e parziale
distacco della bioprotesi; vegetazioni ad alto rischio
embolico.
CC 1
23.07.2013 sostituzione bioprotesi aortica, plastica mitralica
e riparazione della discontinuità mitro-aortica con patch di
pericardio bovino.
CC 1
Uomo di 65 anni.
08.2012 bioprotesi aortica e duplice by-pass aorto-coronarico.
18.07.2013 intervento per ernia ombelicale.
Febbre da almeno 2 settimane.
03.09.2013 ricovero:
ecocardio TT: bioprotesi aortica con gradienti 100/65;
ecocardio TEE: severo gradiente transvalvolare; area 0.8 cm2,
ascesso posteriore alla bioprotesi;
emocolture: negative; sierologia febbre Q/bartonella: neg;
angioTC cerebrale e TC torace-addome: ndp.
Paziente persistentemente febbrile con teicoplanina,
meropenem e fluconazolo.
CC 2
Dopo 1 settimana intervento CCH:
ascesso perivalvolare;
decesso dopo 2 riaperture precoci del torace per
sanguinamento.
Colturale pus e valvola: neg;
Istologia: infiltrati infiammatori a ricca componente neutrofila.
CC 2
INFECTIVE ENDOCARDITIS
OUTCOME
Murdoch DR, et al. Arch Int Med 2009;169: 463-73
In-hospital Evolution of Clinical Events in
Patients with Infective Endocarditis
Weeks
ENDOCARDITE INFETTIVA
TIPO DI CONTATTO MEDICO
Medici ospedalieri
DEA- Med Urgenza
124
CARDIOLOGO
98
INTERNISTA
96
INFETTIVOLOGO
25
NEFROLOGOUROLOGO
17
NEUROLOGO
13
CHIRURGO
7
CARDIOCHIRURGO
5
GERIATRA
5
RIANIMATORE
4
ORTOPEDICO
3
EMATOLOGO
2
PNEUMOLOGO
2
ONCOLOGO
1
GINECOLOGO
1
Registro Italiano Endocardite Infettiva
MANAGEMENT’S ALGORITHM
Initial admission to various hospital’s departments
(according to clinical presentation)
Early consulting specialist in infectious diseases
Urgent Echocardiography (TTE and/or TEE)
Earlier diagnosis of IE
Urgent (<12 h) multidisciplinary evaluation
(Cardiologist, Cardiac Surgeon, Specialist in Infectious Diseases)
Complicanze
neurologiche
Uomo di 53 anni.
10.2002 protesi aortica meccanica e Bentall.
12.2012 endocardite protesi aortica da Kingella denitrificans,
aneurisma micotico (5 mm) ramo corticale arteria temporale
posteriore dell’ACM dx.
CC3
CC3
Uomo di 68 anni.
1990 3 interventi NCH per adenoma ipofisario (acromegalia) e
RT stereotassica; in terapia soppressiva con lanreotide.
2003 AdenoK della prostata localmente invasivo: prima RT, poi
HIFU (high intensity focused ultrasound), in terapia ormonale
soppressiva.
02.2012 bioprotesi aortica.
11.2012 endocardite da E. faecalis bioprotesi aortica.
EcocardioTEE: presenza di vegetazioni in parte stratificate a
basso rischio embolico.
CC4
CC4
Per riferita allergia a penicillina, teicoplanina 600mg/die per 3 mesi.
Dopo 5 mesi recidiva di endocardite da E. faecalis su bioprotesi aortica.
EcocardioTEE: bioprotesi aortica stenotica per la presenza di
vegetazioni stratificate; insufficienza mitralica rilevante senza
vegetazioni.
Ampicillina+ceftriaxone ed intervento di sostituzione bioprotesi
aortica con plastica della mitrale.
CC4
Battericidia?/ Sinergia?
EI emocoltura negativa?
18 casi di febbre Q 2007-2013
• 12 forme acute
• 3 PVE
• 1 NVE
• 1 osteomielite cronica gamba
• 1 spondilodiscite
1 NVE da Tropheryma Whipplei
• febbre, artralgie, adenopatia, EI.
Uomo di 48 anni.
1995 protesi aortica meccanica.
01.1996 sostituzione protesi aortica meccanica per disfunzione e
PM.
08.1996 sostituzione protesi aortica meccanica e Bentall per
distacco protesi.
2001 revisione della tasca PM per decubito.
10.2011 sepsi da Ps. aeruginosa, colelitiasi, miocardiopatia
ipocinetico-dilatativa (FE 40%).
Ecocardio TEE e TC torace: neg. (anche cateteri PM).
Colecistectomia laparoscopica.
6 settimane di meropenem e ciprofloxacina.
03.2012 recidiva di sepsi da Ps. aeruginosa.
Ecocardio TEE e TC torace: neg.
CC5
SUV 10 emimanubrio sternale
sx e SUV 6 parete anteriore
protesi vascolare
Ad elevato rischio CCH, in
terapia soppressiva con
ciprofloxacina:
• durata?
• PET-TC?
• effetti collaterali?
CC5
Ruolo PET/TC
L’imaging PET/TC è utile nella diagnosi di endocardite della valvola protesica PVE?
•
L. Saby, O. Laas, G. Habib et al. (J Am Coll Cardiol 2013;Apr 4]).
•
72 pazienti consecutivi con sospetta PVE.
•
Le diagnosi finali sono state: endocardite su protesi definita, possibile, ed
esclusa in 30, 22 e 20 soggetti.
•
Se si considerano solo i pazienti con una diagnosi finale di PVE definita o
esclusa, la sensibilità e la specificità della PET/TC per identificare la PVE
erano 73 e 80%.
•
Nei pazienti con una diagnosi finale di “PVE definita”, l’aggiunta di reperti
anormali alla PET/CT come uno dei principali criteri per PVE usando i criteri
di Duke modificati aumenta la proporzione di individui con una diagnosi
iniziale di “PVE definita” dal 70 al 97 % (p = 0,008).
Uomo di 60 anni.
Trapianto renale nel 2008.
PTA arteria renale rene trapiantato nel 2009.
Cardiopatia ischemica ad evoluzione aneurismatica (PTCA nel
2011 e 01.2012); in TACO.
03.2012 endoprotesi aorto-bisiliaca per aneurisma aortico.
07.2013 nuova endoprotesi aorto-bisiliaca su precedente
endoprotesi per ematoma retroperitoneale.
08.2013 aumento raccolta retroperitoneale e febbre; stop TACO
ed evacuazione di 200 cc di materiale purulento dalla raccolta:
Ps. aeruginosa multisensibile.
CC6
CC6
Ceftazidime ev 2gr in 4 orex3/die e ciprofloxacina cp
750mgx2/die.
Valutazione chirurgo vascolare: rischio chirurgico eccessivo
(sostituzione aorta addominale con homograft con rischio
ischemico al rene trapiantato).
Ottima risposta clinica: terapia soppressiva.
CC6
Grazie per l’attenzione