Il fenomeno delle microbolle associato a rigurgito peri

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IL FENOMENO DELLE MICROBOLLE ASSOCIATO A RIGURGITO PERI-VALVOLARE IN ENDOCARDITE SU
PROTESI MECCANICA VALVOLARE AORTICA
Francesco Santoro1, Mario Salerno1, Roberto Pedretti1, Simona Sarzi Braga2
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Cardiologia Riabilitativa, 2Medicina Generale, Fondazione Salvatore Maugeri, Tradate
Maschio di 43 anni ex tossicodipendente. In data 11.8.2011 intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi meccanica (Sorin Bicarbon Slim n° 23) per endocardite attiva da stafilococco aureo
meticillino sensibile (MSSA) e impianto PM DDDR per ACC da asistolia nel post-operatorio.
Settembre 2013 recidiva di endocardite da MSSA; Eco TT e TE (19/09/13): vegetazione endocarditica (12 mm) a livello della giunzione mitro-aortica e ascesso peri anulare aortico (Fig. 1); impostata
terapia con antibiotico ev secondo indicazione infettivologica. Al controllo del 10/10/13 regressione
della vegetazione e comparsa di leak paraprotesico (6 mm) a livello della rima di sutura della protesi
aortica, in corrispondenza della giunzione mitro-aortica, con comunicazione tra la cavità ascessuale
peri-anulare aortica e l’efflusso ventricolare sinistro (VS), condizionante rigurgito paraprotesico di entità medio-severa (Fig. 2). Collateralmente, durante la fase diastolica, evidenza nel tratto di efflusso,
di una ciclica formazione di echi, iperecogenici, di forma arrotondata, che si muovono a getto verso
la cavità VS per poi dissolversi nella durata di un ciclo cardiaco, compatibili con microbolle (MB), non
evidenti agli esami precedenti (Fig. 3). Esclusa l’indicazione a trattamento chirurgico. Al follow-up
reperti Eco TT invariati con stabilità clinica e normalizzazione degli indici infiammatori.
Settembre 2014 nuovo peggioramento clinico per recidiva di endocardite da MSSA con rigurgito periprotesico aortico severo, distacco parziale di protesi e lesione endocarditica (panno) dei lembi mitralici con insufficienza valvolare severa. Nuovamente veniva esclusa l’indicazione a cardiochirurgia per
alto rischio; il quadro clinico peggiorava sino a quadro di shock cardiogeno con exitus.
È noto in Ecocardiografia che l’evidenza di MB nella cavità VS è un fenomeno “fisiologico” in protesi
valvolari meccaniche normofunzionanti, prevalentemente in sede mitralica. Le MB si formano nella
zona di afflusso della valvola quando al momento della chiusura la pressione locale si riduce al di
sotto di una pressione critica. La caduta rapida della pressione locale crea la formazione di bolle di
gas all’interno del sangue che muovendosi con il liquido (cavitazione viaggiante) si dissolvono nella
camera cardiaca con normale pressione (“degassing”). Nel nostro caso, la formazione di MB è causata dall’alta velocità del flusso di rigurgito paraprotesico (4 m/sec), creatosi per l’elevato gradiente
pressorio attraverso il leak. È noto infatti dalla fisica dei fluidi che jet ad elevata velocità all’interno
dello stesso fluido possono generare per effetto di rottura delle lamine di flusso una caduta repentina della pressione locale con conseguente formazione di bolle di gas che si muovono con effetto
scia in coda al flusso a jet.
Conclusioni: L’evidenza di microbolle all’interno del VS associato a protesi valvolare meccanica aortica è un reperto patologico indicativo di rigurgito ad alta velocità, nel caso specifico, periprotesico.