Flecainide e malattia del nodo del seno: possibili difficoltà

Area Giovani
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Flecainide e malattia del nodo del seno: possibili difficoltà nella gestione
del paziente con fibrillazione atriale nel DEA. La nostra esperienza
A. Di Vincenzo*, M.A. Di Felice**, R. Cisternino***
*Medico volontario UOC Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, Policlinico Universitario SS. Annunziata,
Chieti
**Responsabile FF UOC Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza, Policlinico Universitario SS. Annunziata,
Chieti
***Responsabile UOS O.B.I., Policlinico Universitario SS. Annunziata, Chieti
Abstract
Atrial fibrillation is a condition frequently observed in the Emergency Department and its pharmacological treatment is a ordinary practice. In the elderly, however, atrial fibrillation may subtend structural heart diseases. Among
them, the sick sinus syndrome may complicate treatment and prognosis. We describe below a case report that has
occurred in our emergency department.
Parole chiave: Malattia del Nodo del Seno, Fibrillazione atriale, Dipartimento di Emergenza
Keywords: Sick Sinus Syndrome, Atrial fibrillation, Emergency Department
Case report
Donna di 75 aa giungeva presso il nostro dipartimento di Emergenza per la recente comparsa di sensazione di
cardiopalmo, insorta nell’immediato periodo post-prandiale, non accompagnata a dolore, dispnea o sintomi neurovegetativi, ma riferita come fastidiosa e spiacevole.
La paziente in anamnesi riferiva in passato pregressi episodi di recidive di fibrillazione atriale persistente, già da
tempo in terapia profilattica antiaritmica con Almarytm (Flecainide 100 mg 1 cp/die) e in TAO con Pradaxa (Dabigatran etexilato 120 mg 2 cp/die), nonché ipertensione arteriosa in trattamento con Valsartan 40 mg 1 cp/die.
Inoltre segnalava una intolleranza all’Amiodarone, palesatasi durante un precedente tentativo di cardioversione
farmacologica con un severo quadro ipotensivo.
La donna si presentava vigile e collaborante, e all’esame obiettivo si evidenziava: PA 130/70 mmHg, toni parafonici in successione aritmica, pause apparentemente libere, non segni di congestione polmonare.
Il primo tracciato elettrocardiografico documentava un aspetto di fibrillazione atriale con risposta ventricolare
rapida (F.C. >140 bpm) ed alterazioni secondarie della ripolarizzazione ventricolare. Potendo definire l’epoca
di insorgenza inferiore alle 48 h si procedeva per un primo tentativo di cardioversione. Considerata l’anamnesi
farmacologica della paziente (intolleranza a Amiodarone e preesistente terapia con Almarytm) si optava per Flecainide 1 fiala e.v. in 20’.
Al termine della infusione la nostra attenzione veniva richiamata dalla paziente che riferiva uno stato di profonda
prostrazione e difficoltà respiratoria. Il tracciato elettrocardiografico evidenziava fenomeni di asistolia di durata
massima di circa 5 secondi, e la misurazione della PA un marcato stato ipotensivo (70/50 mmHg). Veniva pertanto praticata dapprima Atropina 1 fl. e.v. e poi Dopamina 5 ml 1 fl. e.v. che consentirono il pronto recupero di
valori pressori adeguati (120/80 mmHg), mentre si continuava ad assistere ad un alternanza di ritmo sinusale
ed asistolia. La paziente veniva pertanto trasferita presso l’unità di terapia intensiva coronarica del medesimo
ospedale, dove il monitoraggio elettrocardiografico permetteva di confermare la nostra diagnosi di sospetto di
SSS slatentizzata dalla infusione endovenosa di Flecainide, ad espressione di blocco sinusale. Essendo la paziente
fortemente sintomatica, si disponeva per l’impianto di un pacemaker bicamerale.
Discussione
La malattia del nodo del seno (sick sinus syndrome, SSS) è un disturbo di frequente riscontro nell’età avanzata, caratterizzato da un’anomala formazione dell’impulso cardiaco a livello del nodo senoatriale, che può produrre una
varietà di manifestazioni elettrocardiografiche: bradiaritmie, tachiaritmie atriali, sindrome bradicardia-tachicardia. La fibrillazione atriale (atrial fibrillation, AF) è sicuramente la tachiaritmia riscontrata con maggiore frequenza
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in questi pazienti. Tuttavia, rimane difficoltoso distinguere pazienti con AF a funzione senoatriale conservata, e
pazienti con AF ed una condizione associata di SSS, circostanza quest’ultima in cui la scelta di un farmaco antiaritmico non appropriato può avere conseguenze catastrofiche.
La Flecainide è un agente antiaritmico di classe IC impiegato in ambito clinico ormai da più di 25 anni, avendo
dimostrato elevata efficacia e sicurezza nel trattamento della AF. Tra le sue controindicazioni bisogna ricordare
però, oltre le alterazioni strutturali cardiache, anche i disturbi del ritmo. Il suo utilizzo in pazienti con malattia del
seno asintomatica o non diagnosticata, come nel nostro caso, può infatti determinare importanti complicanze.
Questo rende necessario per il medico di Pronto Soccorso operare con estrema prudenza nella infusione endovenosa del farmaco, soprattutto se utilizzato per la prima volta nel tentativo di cardioversione in soggetti che
presentano un rischio maggiore di SSS.
Bibliografia:
Dobrzynski H, Boyett MR, Anderson RH. New insights into pacemaker activity: promoting understanding of sick sinus
syndrome. Circulation. 2007 Apr 10;115(14):1921-32.
Aliot E, Capucci A, Crijns HJ, Goette A, Tamargo J. Twenty-five years in the making: flecainide is safe and effective for
the management of atrial fibrillation. Europace. 2011 Feb;13(2):161-73
Commento
a cura di Isabella Di Zio
dirigente medico presso DEA Ospedale Madonna Del Soccorso, San Benedetto del Tronto (AP)
Il paziente anziano è frequentemente il paziente del Medico di Pronto Soccorso; egli è complesso e fragile, spesso
polipatologico. L’età è di per se stessa un fattore di rischio nella prognosi del paziente anziano. La prevalenza di
fibrillazione atriale aumenta con l’età e probabilmente rispecchia la fibrosi o l’infiltrazione amiloide del miocardio
atriale. (1) Circa la metà degli anziani con fibrillazione atriale hanno presentato una cardiopatia nell’arco della
loro vita ed il 40% dei casi mostra cardiomegalia (2). Questo bel caso evidenzia come il trattamento della fibrillazione atriale, specie in un paziente complesso come quello anziano, deve essere tagliato come un abito, a misura
delle caratteristiche individuali e tenere conto della frequenza degli effetti collaterali, dovuti ad una crescente
prevalenza di patologie concomitanti cardiache e non. La scelta della flecainide era sicuramente condivisibile: i
soli farmaci nell’anziano sulla cui elettività esiste un ampio consenso nel trattamento della fibrillazione atriale sono
l’amiodarone e i farmaci di classe IC flecainide e propafenone (1); l’amiodarone era stato giustamente escluso
per un documentato precedente effetto avverso. La scelta non poteva, quindi, non ricadere che sulla flecainide.
Purtroppo però, la sua somministrazione ha slatentizzato una disfunzione del nodo del seno. La malattia del nodo
del seno aumenta con una distribuzione unimodale con l’avanzare degli anni, raggiungendo il picco massimo
verso i 70 anni di età. (2) La disfunzione intrinseca del nodo del seno dipende da diversi fattori, tra cui l’ischemia e la perdita cellulare da accumulo di collagene e ad altri processi infiltrativi. Non si sa se la disfunzione del
nodo del seno sia una conseguenza della graduale degenerazione del pacemaker dominante o se sia correlata
all’aumentata incidenza di coronaropatia. (1) Questo caso clinico ci può fare riflettere: bisogna sempre prevedere
le eventuali complicanze anche di procedure ormai entrate nella routine di un medico di pronto soccorso, come
la cardioversione farmacologica della fibrillazione atriale, che possono insorgere in particolar modo in pazienti
delicati e fragili come gli anziani.
Take home message del caso clinico
1. Il paziente anziano è un paziente fragile.
2. La scelta farmacologica nella cardioversione della fibrillazione atriale persistente dell’anziano prevede un’attenta analisi delle caratteristiche del paziente stesso e una buona conoscenza dei possibili effetti collaterali.
Bibliografia
A. Martin, A.J. Camm. Geriatric Cardiology. Moby. 1997.
U.Senin. Paziente anziano, paziente geriatrico. Edises. 2010.
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