tubercolos

SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI
FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CATTEDRA DI MALATTIE DELL’ APPARATO RESPIRATORIO
Prof. C. Marzo
TUBERCOLOSI
4/04/2011
Epidemiologia ,patogenesi e clinica della TB
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La Miseria di Cristóbal Rojas (1886). L' autore,affetto da tubercolosi, dipinge
gli aspetti sociali della malattia, e la sua relazione con le condizioni di vita
alla fine del diciannovesimo secolo
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STORIA
• Deperimento, tisi, scrofola, Morbo di Pott , piaga bianca sono i termini che sono stati usati, nel corso della storia, per definire la tubercolosi. La sua esistenza si registra da 15000 o 20000 anni ed è generalmente accettato che il microogranismo che ne è la causa prenda origine da altri organismi più primitivi dello stesso genere di micobatteri
• Galeno, il più eminente medico greco dopo Ippocrate, definiva la tisi come l' “ulcera dei polmoni, torace, gola, accompagnata da tosse, febbre e la distruzione del corpo da parte del pus”.
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STORIA
• Prima della rivoluzione industriale ,la TB era una malattia relativamente non importante.
• Agli inizi del XVII secolo in Inghilterra ,quando le persone cominciavano a spostarsi nelle città
per vivere e lavorare in condizioni più
affollate,l’incidenza della tubercolosi cominciò ad aumentare.
• Il XIX secolo fu ricco di dibattiti attorno alla natura del tubercolo e all’inquadramento nosografico della tubercolosi.
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Storia
• La convinzione che la tubercolosi fosse una malattia contagiosa trovava sempre maggiori consensi e a Napoli, nel 1782, Domenico Cotugno sollecitò per questo motivo la promulgazione di una legge sanitaria per la profilassi sociale della malattia
• il francese Laennec nel 1819 dava un inquadramento nosografico unitario della malattia.
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Il 24 marzo 1882 Robert Koch (1843-1910)
comunicò alla Società di fisiologia di
Berlino la scoperta del Mycobacterium
tubercolosis e lo descrisse così
”Sottile, la cui lunghezza è metà-un quarto
del diametro di un globulo rosso, molto
simile al bacillo della lebbra, ma più
affilato.
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Storia
• Carlo Forlanini propose il pneumotorace artificiale come mezzo terapeutico della tbc polmonare con sperimentazioni iniziate nel 1882
• 1946 la scoperta della streptomicina cambio le sorti della TB
• Monaldi,sviluppò il concetto di ’’quadri antomo clinici della tubercolosi
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STORIA
• Risale al 1931 l’inizio dei lavori di costruzione dell’imponente complesso ospedaliero, voluto dall’allora Istituto Nazionale Fascista per la Previdenza Sociale (l.N.F.P.S.), per la cura dei
pazienti affetti da tubercolosi.
• I lavori furono completati nell’aprile del 1939 quando fu inaugurato un moderno Sanatorio di circa duemila posti letto, immerso in un vasto parco sulla collina dei Camaldoli e denominato “Principe di Piemonte”.
Nell’immediato dopoguerra la direzione del Sanatorio fu assunta dal professor Vincenzo Monaldi.
• Agli inizi degli anni ‘70 l’ospedale fu intitolato al professor Vincenzo Monaldi
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Epidemiologia
• La II causa di morte per m.infettiva nel mondo
• Dalla seconda metà del Novecento agli anni Ottanta si è
assistito a una progressiva riduzione della frequenza della Tbc nella popolazione italiana, mentre negli ultimi venticinque anni il trend è stato sostanzialmente stabile.
• In Italia, nel 2008 sono stati notificati 4418 casi di tubercolosi .
• Le fasce di popolazione maggiormente coinvolte sono le classi di età più avanzate della popolazione italiana e la popolazione straniera in generale.
• La popolazione anziana è a maggior rischio di riattivazione di infezioni latenti rispetto alla popolazione generale .
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Epidemiologia
• la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a TBC che è 10‐15 volte superiore rispetto alla popolazione italiana.
• Tra il 1955 e il 1975 la letalità si mantiene sempre sopra il 50%
• Negli anni successivi al 1995 la letalità si è mantenuta pressoché costante intorno al 10%.
• Nel 2006, mentre nella popolazione con età minore di 65 anni la letalità era compresa tra l’1 e il 2%, negli anziani ultrasessantacinquenni raggiunge valori superiori al 30%
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ETIOPATOGENESI
Micobatteri
Tuberculosis complex
M.hominis
M.bovis
Micobatteri non tubercolari
M. leprae
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ETIOPATOGENESI
• Contagio interumano
• Vie di infezione: 1) aerogena
2) gastrointestinale (M.bovis)
3) cutanea
• Sorgente di infezione: espettorato,latte,pus di focolai ossei,contatto cutaneo
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• Diffusione: a) endocanalicolare b)ematica
c)linfonodale
• Non si trasmette con: a)Bacio
b)Stretta di mano
c)Scambio di alimenti
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Il contagio dipende da…
PAZIENTE
AMBIENTE
CONTATTO
CARICA BACILLARE
COMUNITÀ
STATO IMMUNITARIO
HIV
BASSO STANDARD SOCIALE DURATA DELL’ESPOSIZIONE
AMBIENTI CHIUSI
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Fattori di rischio per TB
Diabete
Insufficienza renale
AIDS
Immunosoppressione post trapianto
Trattamenti specifici con immunosoppressori
(cortisonici,anti TNF α,ciclosporina,anticorpi monoclonali)
• Malnutrizione
• Neoplasie
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INFETTIVITÀ
I pazienti dovrebbero essere considerati infettivi se:
• Tossiscono
• Hanno espettorato positivo per bacilli acido‐resistenti e non sono in terapia
• Hanno iniziato da poco la terapia • Hanno una scarsa risposta clinica alla terapia
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esogena
endogena
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I micobatteri raggiungono gli alveoli
Vengono fagocitati dai macrofagi
e drenati ai linfonodi
I macrofagi si trasformano in istiociti
Alveolite essudativo-desquamativa
guarigion
e
Evoluzione atipica
Necrosi caseosa
Guarigione fibrocalcifica
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• Nella maggior parte delle persone che inalano il micobatterio,il sistema immune è capace di impedirne la crescita e la replicazione.Il soggetto non è malato ne infettivo(TB Latente).
• La notizia del contatto si può avere con
a)test cutanei
b) test ematici(T‐spot o Eli‐Spot)
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Intradermoreazione di mantoux
• Introdotta nel 1890 è il più vecchio test diagnstico in uso.
• Si basa sull’inoculo intradermico di PPD,miscela di antigeni del M.tuberculosis,alcuni dei quali in comune con gli NTM.
• Basso costo,non necessita di laboratorio.
• Espressione di una reazione di ipersensibilità
ritardata.
• Evidenziabile dopo almeno 3 settimane dal contagio.
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Tecnica
• Si usa una siringa da 1 ml (ago numero 25‐26 G) e si inietta,sulla faccia volare dell’avambraccio, 0,1 ml di soluzione di tubercolina dosata in U.I. (= 5U), in modo da provocare, a pelle tesa, un piccolo rigonfiamento (6‐10 mm di diametro).
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Limiti
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Errori di esecuzione
Errori di lettura
Vaccinazione
Anergia cutanea
Non dicrimina tra infezione recente o remota
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Lettura
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• Il primo contatto in soggetto vergine con il bacillo di koch determina usualmente il
‘’complesso primario di Ghon’’
caratterizzato sempre da:
• Focolaio parenchimale
• Linfagite e linfoadenite satellite
85-95% polmone
» 5-10/ intestino
» 3-5%: mucosa cavo orale, cute,
congiuntiva, mucosa organi genitali
•La prima infezione tipica non ha manifestazioni cliniche ma solo radiologiche
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Evoluzione
• Focolai primari ad evoluzione o localizzazione atipica che non passano a guarigione
• Reinfezione esogena(dipendono dallo stato immunologico del paziente)
• Reinfezione endogena(mobilizzazione di bacilli vivi da reliquati o precedenti processi tubercolari.
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Reinfezioni endogene:
rappresentano una forma tra le più temibili per gravità ed estensione della disseminazione del bacillo di Koch per via linfo‐ematogena.
La miliare: costituisce la disseminazione per via linfo ematica di bacilli che attraverso il cuore destro arrivano al polmone. E’ costituita da microscopici focolai poco al di sopra del limite di visibilità
radiologica e paragonabili ai grani di miglio. Nei casi più gravi il processo può estendersi in senso apico‐basale fino al totale coinvolgimento dell’organo
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CLASSIFICAZIONE DELLA TUBERCOLOSI
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Malattia Tubercolare
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Sintomi
Infettività
Test cutanei o ematici che indicano infezione
Anomalie radiografiche
Positività microbiologica
Necessita di trattamento
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Sintomatologia
• Generale: ‐>calo ponderale,anoressia,astenia,febbre • Polmonare
‐>emottisi,dolore toracico,dispnea,tosse cronica
• Spesso asintomatici
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Tubercolosi Latente
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Asintomatici
Non infettivi
Test cutanei o ematici positivi
Negatività radiografica e microbiologica
Possono necessitare di trattamento
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Diagnosi
• Clinico‐ Radiografica
• Test cutanei‐ematici
• Campioni biologici (espettorato,broncoaspirato,liquido pleurico)
• Metodi radiometrici
• Immunologia e biologia molecolare
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Terapia
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Terapia
• Tubercolosi multifarmacoresistente (MDR TB)
‐> resistente ad almeno 2 farmaci di 1 linea(isoniazide e rifampicina
• Tubercolosi estensivamente f. resistente(XDR TB)
• ‐>resistenTe a isonizide,rifampicina, fluorochinolonici e almeno un farmaco di II linea
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Chemioprofilassi
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VACCINAZIONE
La vaccinazione antitubercolare è effettuata con BCG (bacillo di Calmette‐Guerin), costituita da germi vivi ma attenuati, a virulenza fissa.
Essa presuppone la selezione del vaccinando attraverso l’esame schermografico e la prova alla tubercolina. La negatività di tali esami determina la possibilità di eseguire la vaccinazione. L ’effetto protettivo della vaccinazione pare essere quasi nullo, la sua provata utilità riguarda la riduzione di mortalità e di sviluppo di forme disseminate delle popolazioni pediatriche nei paesi ad alta endemia tubercolare.
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24 Marzo 2011
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