tubercolos
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SECONDA UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI MALATTIE DELL’ APPARATO RESPIRATORIO Prof. C. Marzo TUBERCOLOSI 4/04/2011 Epidemiologia ,patogenesi e clinica della TB SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT La Miseria di Cristóbal Rojas (1886). L' autore,affetto da tubercolosi, dipinge gli aspetti sociali della malattia, e la sua relazione con le condizioni di vita alla fine del diciannovesimo secolo SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT STORIA • Deperimento, tisi, scrofola, Morbo di Pott , piaga bianca sono i termini che sono stati usati, nel corso della storia, per definire la tubercolosi. La sua esistenza si registra da 15000 o 20000 anni ed è generalmente accettato che il microogranismo che ne è la causa prenda origine da altri organismi più primitivi dello stesso genere di micobatteri • Galeno, il più eminente medico greco dopo Ippocrate, definiva la tisi come l' “ulcera dei polmoni, torace, gola, accompagnata da tosse, febbre e la distruzione del corpo da parte del pus”. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT STORIA • Prima della rivoluzione industriale ,la TB era una malattia relativamente non importante. • Agli inizi del XVII secolo in Inghilterra ,quando le persone cominciavano a spostarsi nelle città per vivere e lavorare in condizioni più affollate,l’incidenza della tubercolosi cominciò ad aumentare. • Il XIX secolo fu ricco di dibattiti attorno alla natura del tubercolo e all’inquadramento nosografico della tubercolosi. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Storia • La convinzione che la tubercolosi fosse una malattia contagiosa trovava sempre maggiori consensi e a Napoli, nel 1782, Domenico Cotugno sollecitò per questo motivo la promulgazione di una legge sanitaria per la profilassi sociale della malattia • il francese Laennec nel 1819 dava un inquadramento nosografico unitario della malattia. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Il 24 marzo 1882 Robert Koch (1843-1910) comunicò alla Società di fisiologia di Berlino la scoperta del Mycobacterium tubercolosis e lo descrisse così ”Sottile, la cui lunghezza è metà-un quarto del diametro di un globulo rosso, molto simile al bacillo della lebbra, ma più affilato. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Storia • Carlo Forlanini propose il pneumotorace artificiale come mezzo terapeutico della tbc polmonare con sperimentazioni iniziate nel 1882 • 1946 la scoperta della streptomicina cambio le sorti della TB • Monaldi,sviluppò il concetto di ’’quadri antomo clinici della tubercolosi SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT STORIA • Risale al 1931 l’inizio dei lavori di costruzione dell’imponente complesso ospedaliero, voluto dall’allora Istituto Nazionale Fascista per la Previdenza Sociale (l.N.F.P.S.), per la cura dei pazienti affetti da tubercolosi. • I lavori furono completati nell’aprile del 1939 quando fu inaugurato un moderno Sanatorio di circa duemila posti letto, immerso in un vasto parco sulla collina dei Camaldoli e denominato “Principe di Piemonte”. Nell’immediato dopoguerra la direzione del Sanatorio fu assunta dal professor Vincenzo Monaldi. • Agli inizi degli anni ‘70 l’ospedale fu intitolato al professor Vincenzo Monaldi SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Epidemiologia • La II causa di morte per m.infettiva nel mondo • Dalla seconda metà del Novecento agli anni Ottanta si è assistito a una progressiva riduzione della frequenza della Tbc nella popolazione italiana, mentre negli ultimi venticinque anni il trend è stato sostanzialmente stabile. • In Italia, nel 2008 sono stati notificati 4418 casi di tubercolosi . • Le fasce di popolazione maggiormente coinvolte sono le classi di età più avanzate della popolazione italiana e la popolazione straniera in generale. • La popolazione anziana è a maggior rischio di riattivazione di infezioni latenti rispetto alla popolazione generale . SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Epidemiologia • la popolazione immigrata ha ancora un rischio relativo di andare incontro a TBC che è 10‐15 volte superiore rispetto alla popolazione italiana. • Tra il 1955 e il 1975 la letalità si mantiene sempre sopra il 50% • Negli anni successivi al 1995 la letalità si è mantenuta pressoché costante intorno al 10%. • Nel 2006, mentre nella popolazione con età minore di 65 anni la letalità era compresa tra l’1 e il 2%, negli anziani ultrasessantacinquenni raggiunge valori superiori al 30% SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT ETIOPATOGENESI Micobatteri Tuberculosis complex M.hominis M.bovis Micobatteri non tubercolari M. leprae SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT ETIOPATOGENESI • Contagio interumano • Vie di infezione: 1) aerogena 2) gastrointestinale (M.bovis) 3) cutanea • Sorgente di infezione: espettorato,latte,pus di focolai ossei,contatto cutaneo SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT • Diffusione: a) endocanalicolare b)ematica c)linfonodale • Non si trasmette con: a)Bacio b)Stretta di mano c)Scambio di alimenti SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Il contagio dipende da… PAZIENTE AMBIENTE CONTATTO CARICA BACILLARE COMUNITÀ STATO IMMUNITARIO HIV BASSO STANDARD SOCIALE DURATA DELL’ESPOSIZIONE AMBIENTI CHIUSI SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Fattori di rischio per TB Diabete Insufficienza renale AIDS Immunosoppressione post trapianto Trattamenti specifici con immunosoppressori (cortisonici,anti TNF α,ciclosporina,anticorpi monoclonali) • Malnutrizione • Neoplasie • • • • • SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT INFETTIVITÀ I pazienti dovrebbero essere considerati infettivi se: • Tossiscono • Hanno espettorato positivo per bacilli acido‐resistenti e non sono in terapia • Hanno iniziato da poco la terapia • Hanno una scarsa risposta clinica alla terapia SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT esogena endogena SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT I micobatteri raggiungono gli alveoli Vengono fagocitati dai macrofagi e drenati ai linfonodi I macrofagi si trasformano in istiociti Alveolite essudativo-desquamativa guarigion e Evoluzione atipica Necrosi caseosa Guarigione fibrocalcifica SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT • Nella maggior parte delle persone che inalano il micobatterio,il sistema immune è capace di impedirne la crescita e la replicazione.Il soggetto non è malato ne infettivo(TB Latente). • La notizia del contatto si può avere con a)test cutanei b) test ematici(T‐spot o Eli‐Spot) SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Intradermoreazione di mantoux • Introdotta nel 1890 è il più vecchio test diagnstico in uso. • Si basa sull’inoculo intradermico di PPD,miscela di antigeni del M.tuberculosis,alcuni dei quali in comune con gli NTM. • Basso costo,non necessita di laboratorio. • Espressione di una reazione di ipersensibilità ritardata. • Evidenziabile dopo almeno 3 settimane dal contagio. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Tecnica • Si usa una siringa da 1 ml (ago numero 25‐26 G) e si inietta,sulla faccia volare dell’avambraccio, 0,1 ml di soluzione di tubercolina dosata in U.I. (= 5U), in modo da provocare, a pelle tesa, un piccolo rigonfiamento (6‐10 mm di diametro). SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Limiti • • • • • Errori di esecuzione Errori di lettura Vaccinazione Anergia cutanea Non dicrimina tra infezione recente o remota SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Lettura SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT • Il primo contatto in soggetto vergine con il bacillo di koch determina usualmente il ‘’complesso primario di Ghon’’ caratterizzato sempre da: • Focolaio parenchimale • Linfagite e linfoadenite satellite 85-95% polmone » 5-10/ intestino » 3-5%: mucosa cavo orale, cute, congiuntiva, mucosa organi genitali •La prima infezione tipica non ha manifestazioni cliniche ma solo radiologiche SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Evoluzione • Focolai primari ad evoluzione o localizzazione atipica che non passano a guarigione • Reinfezione esogena(dipendono dallo stato immunologico del paziente) • Reinfezione endogena(mobilizzazione di bacilli vivi da reliquati o precedenti processi tubercolari. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Reinfezioni endogene: rappresentano una forma tra le più temibili per gravità ed estensione della disseminazione del bacillo di Koch per via linfo‐ematogena. La miliare: costituisce la disseminazione per via linfo ematica di bacilli che attraverso il cuore destro arrivano al polmone. E’ costituita da microscopici focolai poco al di sopra del limite di visibilità radiologica e paragonabili ai grani di miglio. Nei casi più gravi il processo può estendersi in senso apico‐basale fino al totale coinvolgimento dell’organo SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT CLASSIFICAZIONE DELLA TUBERCOLOSI SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Malattia Tubercolare • • • • • • Sintomi Infettività Test cutanei o ematici che indicano infezione Anomalie radiografiche Positività microbiologica Necessita di trattamento SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Sintomatologia • Generale: ‐>calo ponderale,anoressia,astenia,febbre • Polmonare ‐>emottisi,dolore toracico,dispnea,tosse cronica • Spesso asintomatici SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Tubercolosi Latente • • • • • Asintomatici Non infettivi Test cutanei o ematici positivi Negatività radiografica e microbiologica Possono necessitare di trattamento SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Diagnosi • Clinico‐ Radiografica • Test cutanei‐ematici • Campioni biologici (espettorato,broncoaspirato,liquido pleurico) • Metodi radiometrici • Immunologia e biologia molecolare SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Terapia SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Terapia • Tubercolosi multifarmacoresistente (MDR TB) ‐> resistente ad almeno 2 farmaci di 1 linea(isoniazide e rifampicina • Tubercolosi estensivamente f. resistente(XDR TB) • ‐>resistenTe a isonizide,rifampicina, fluorochinolonici e almeno un farmaco di II linea SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT Chemioprofilassi SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT VACCINAZIONE La vaccinazione antitubercolare è effettuata con BCG (bacillo di Calmette‐Guerin), costituita da germi vivi ma attenuati, a virulenza fissa. Essa presuppone la selezione del vaccinando attraverso l’esame schermografico e la prova alla tubercolina. La negatività di tali esami determina la possibilità di eseguire la vaccinazione. L ’effetto protettivo della vaccinazione pare essere quasi nullo, la sua provata utilità riguarda la riduzione di mortalità e di sviluppo di forme disseminate delle popolazioni pediatriche nei paesi ad alta endemia tubercolare. SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT 24 Marzo 2011 SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT SCARICATO DA WWW.SUNHOPE.IT
