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Effetti collaterali extrapiramidali dei
farmaci antipsicotici
Antipsicotici / Tranquillanti maggiori / Neurolettici
In passato, questi tre termini erano considerati sinonimi
Tranquillante maggiore:
Farmaci antipsicotici:
Composti che esplicano attività terapeutica nei confronti
dei sintomi psicotici (deliri e allucinazioni) che si
verificano nei pazienti affetti da quel gruppo di condizioni
morbose a cui si dà oggi il nome di “schizofrenia”, in
alcuni pazienti con sindromi affettive, con patologia
cerebrale conclamata (sindromi psicorganiche quali la
demenza).
Il termine nacque dall’osservazione che i primi farmaci
antipsicotici (clorpromazina e reserpina) avevano un
marcato effetto sedativo.
Si pensava che l’effetto antipsicotico fosse secondario
all’effetto sedativo, e che quindi antipsicotico=tranquillante
maggiore.
Oggi è noto che l’effetto antipsicotico e quello sedativo
sono ben distinti l’uno dall’altro.
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Effetto sedativo
Effetto antipsicotico
• Si instaura immediatamente •Dopo almeno una settimana
• Va incontro a tolleranzaassuefazione
•Non soggetto a tale
fenomeno
• Dovuto al blocco dei
recettori α-adrenergici e
istaminici
•Dovuto al blocco dei
recettori dopaminergici
Neurolettico:
Il termine nacque dall’osservazione che tutti i farmaci dotati
di effetto antipsicotico producevano degli effetti collaterali
neurologici di tipo extrapiramidale (EPS) (tanto che si
riteneva che la comparsa di tali effetti collaterali
rappresentasse un segno prognostico favorevole)
Quindi i termini neurolettico e antipsicotico furono usati
come sinonimi. Attualmente è noto che ciò non è vero.
Esistono farmaci sedativi non antipsicotici (es., promazina)
e farmaci antipsicotici non sedativi (es., pimozide)
Antipsicotici tipici, o convenzionali, o standard
Aloperidolo
Clorpromazina
Flufenazina
Tioridazina
Clopentixolo
Pimozide
Clotiapina
Sulpiride
¾ Antagonisti dei recettori dopaminergici D2:
• Efficacia contro sintomi positivi
Esistono farmaci antipsicotici con scarsi o nulli EPS. Ciò
dipende dal profilo recettoriale del farmaco.
Antipsicotici tipici, o convenzionali, o standard
Correlazione diretta tra l'affinità di tali farmaci antipsicotici
per i recettori D2, e la loro potenza in senso antipsicotico.
Si tratta di una differenza quantitativa e non qualitativa.
es., aloperidolo: elevata affinità per i recettori D2 (alta
potenza antipsicotica)
es., clorpromazina: bassa affinità per i recettori D2 (bassa
potenza antipsicotica), prevalente effetto sedativo.
• EPS, iperprolattinemia
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EFFETTI INDESIDERATI DEI NEUROLETTICI TIPICI
1) Effetti extrapiramidali
2) Effetti endocrini (blocco dei recettori D2 a livello tuberoinfundibolare:
aumento prolattina ⇒ galattorrea, amenorrea, impotenza)
3) Effetti cutanei (dermatite allergica e fotosensibilità, con eruzioni cutanee
di vario tipo)
4) Effetti cardiaci (alterazioni ECG, prevalentemente indotte da neurolettici a
bassa potenza)
5) Effetti ematologici (leucopenia, spesso transitoria)
6) Aumento di peso (dovuto a rallentamento motorio da sedazione, effetto
antiistaminico, effetti sull’ipotalamo)
Antipsicotici atipici o di nuova generazione
Risperidone
Ziprasidone
Olanzapina
Clozapina
Quetiapina
Aripiprazolo
¾ Antagonisti serotonino-dopaminergici; minore affinità
per i recettori D2: minori effetti collaterali di tipo
extrapiramidale
• Ridotta incidenza EPS e iperprolattinemia
7) Riduzione della soglia epilettica
8) Sedazione e ipotensione (prevalentemente indotte da neurolettici a bassa
potenza, dovute a blocco dei recettori adrenergici)
9) Sindrome maligna da neurolettici (ipertermia, rigidità muscolare,
ottundimento, agitazione, aumento CPK e leucocitosi; 20-30% di mortalità)
• Più efficaci contro i sintomi negativi
• Diversi effetti collaterali farmaco-specifici (aumento
ponderale, diabete, displipidemia, effetti anticolinergici, ipotensione, sedazione, agranulocitosi, altri)
Blocco dei recettori dopaminergici indotto dai farmaci antipsicotici
Affinità recettoriale dei farmaci antipsicotici
Affinità
maggiore
Affinità
minore
Aloperidolo
D2
D1
α1
5-HT2A M1
H1
Clozapina
M1
H1
α1
5-HT2A D1
D2
5-HT2A α1
D2
D1
H1
5-HT2A H1
D2
α1 D 1
Risperidone
Olanzapina
M1
M1
Adattata da Bymaster et al. 1996 e Schotte et al. 1996
Circuito mesolimbico:
mesencefalo→strutt. limbiche
Circuito mesocorticale:
mesencefalo→corteccia
Effetto deliriolitico e
allucinolitico
Circuito nigrostriatale
substanzia nigra→striato
Effetti collaterali di
tipo extrapiramidale
Circuito
tubero-infundibolare
ipotalamo→adenoipofisi
(qui la dopamina diventa un
ormone che inibisce la
secrezione di prolattina)
Iperprolattinemia,
galattorrea, amenorrea
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SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE
EFFETTI INDESIDERATI EXTRAPIRAMIDALI
A differenza del sistema piramidale, esso è un sistema a più sinapsi, con:
componenti corticali (aree 4, 6, 8)
capsula interna
componenti sottocorticali nuclei della base (corpo striato)
substantia nigra
nucleo rosso
nucleo subtalamico o corpo di Luys
sostanza reticolare
midollo spinale
Precoci:
1) Sindrome Parkinson-simile
2) Reazioni distoniche acute
3) Acatisia
Tardivi:
4) Discinesia tardiva
5) Rabbit syndrome
Funzioni:
Regolazione di tono muscolare, successione dei movimenti,
atteggiamenti corporei e mimica
1) SINDROME PARKINSON-SIMILE
1) SINDROME PARKINSON-SIMILE
Quadro clinico:
Patogenesi:
9 Tremore
soprattutto a riposo e posturale
blocco dopaminergico a livello striatale: ↓ Dopamina
9 Rigidità
conseguente disinibizione dei neuroni colinergici striatali
(i neuroni dopaminergici inibiscono i neuroni colinergici): ↑ Acetilcolina
9 Bradicinesia o acinesia (rallentamento dei movimenti)
ipertonia a ruota dentata
riduzione delle oscillazioni delle braccia durante la deambulazione,
difficoltà ad iniziare il movimento, andatura a piccoli passi, tronco
inclinato in avanti, facies amimica, bradilalia(parola lenta,
monotona, senza inflessioni)
9 Scialorrea
in parte dovuta ad aumento della secrezione, in parte alla ridotta
frequenza di deglutizione dovuta alla bradicinesia
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1) SINDROME PARKINSON-SIMILE
1) SINDROME PARKINSON-SIMILE
Terapia:
Si manifesta nel 15% dei pazienti.
Solitamente compare entro 5-90 giorni dall’inizio del
trattamento.
NON bisogna somministrare un agonista dopaminergico (LDOPA) poiché, agendo anche a livello limbico,
peggiorerebbe la sintomatologia psicotica.
Si utilizzano farmaci ANTICOLINERGICI (biperidene,
orfenadrina, triesifenidile).
Preferibile da utilizzare non a scopo preventivo.
Trattamento a lungo termine con farmaci antilcolinergici:
- aumenta il rischio di effetti collaterali atropinosimili periferici (bocca secca,
stitichezza, disturbi della minzione, dell'eiaculazione, dell'accomodazione) che
già il trattamento con AP di per sè comporta;
- aumenta il rischio degli effetti atropinosimili centrali (disturbi della memoria,
quadri confusionali acuti, specialmente nei soggetti anziani);
- aumenta il rischio di discinesia tardiva.
2) REAZIONI DISTONICHE ACUTE
2) REAZIONI DISTONICHE ACUTE
Patogenesi non certa.
Quadro clinico:
Ipotizzata una condizione iperdopaminergica acuta
dovuta ad un’aumentata concentrazione di dopamina
compensatoria al blocco dopaminergico (ciò spiegherebbe
perché si manifesta solo nei primissimi giorni di
trattamento).
Spasmo di alcuni gruppi muscolari a brusca insorgenza.
• muscoli masticatori: trisma
• muscoli orbicolari degli occhi: blefarospasmo
• muscoli oculomotori: crisi oculogire
• muscoli del collo: torcicollo spasmodico
• muscoli del tronco: opistotono
• muscoli della lingua: protrusione della lingua
• più raramente muscoli della deglutizione e della
fonazione
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2) REAZIONI DISTONICHE ACUTE
3) ACATISIA
Si manifestano nel 10% dei pazienti.
Solitamente compaiono nelle prime ore o giorni di
trattamento.
Patogenesi incerta; è stato ipotizzato un blocco dei
recettori dopaminergici a livello mesocorticale.
Quadro clinico:
Terapia:
• Miorilassanti
• Benzodiazepine (diazepam e.v.)
Sensazioni soggettive e/o segni obiettivi di irrequietezza.
Il soggetto spesso cammina avanti e indietro, muove
continuamente le gambe, si alza e si siede continuamente.
• (anticolinergici non sempre risolutivi)
3) ACATISIA
Si manifesta nel 5-10% dei pazienti.
Trattamento:
• Ridurre al minimo efficace la dose del neurolettico;
• Beta bloccanti;
• Benzodiazepine;
• Poco efficaci gli anticolinergici.
4) DISCINESIA TARDIVA
Patogenesi:
E’ esattamente l’opposto del parkinsonismo
Parkinsonismo iatrogeno (simile al morbo di Parkinson)
=IPOCINESIA
↓ dopamina
↑ acetilcolina
Discinesia tardiva (simile a Corea di Huntington)
= IPERCINESIA
↑ dopamina (supersensitività e aumento densità dei recettori
↓ acetilcolina
dopaminergici da blocco prolungato)
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4) DISCINESIA TARDIVA
Quadro clinico:
Movimenti coreoatetoidi involontari e irregolari.
• movimenti coreiformi (rapidi, improvvisi, aritmici, asimmetrici);
• movimenti atetoidi (lenti, tortuosi, aritmici, tentacolari).
Più frequentemente sono interessati i muscoli della regione
orofaciale e le dita delle mani e dei piedi; altri muscoli interessati
sono quelli degli arti e del tronco.
La gravità dei movimenti varia da minima (spesso non notata da
pazienti e familiari) a gravemente debilitante.
I movimenti si accentuano durante lo stress e durante alcune
prove di attivazione e scompaiono nel sonno.
4) DISCINESIA TARDIVA
Raramente compare nei primi 6 mesi di trattamento.
Colpisce il 10-20% di pazienti trattati con neurolettici standard
per oltre un anno.
Il decorso non è sempre cronico-progressivo come si pensava; il
5-40% dei casi va in remissione.
Trattamento:
• Ridurre la dose del farmaco
• Cambiare farmaco (sostituire con neurolettico atipico)
• Somministrare benzodiazepine
• Utile la prevenzione (primi segni: movimenti vermicolari della
lingua)
¾Eseguire controlli regolari mediante scale di valutazione
5) RABBIT SYNDROME
SCALE DI VALUTAZIONE DEI SINTOMI EXTRAPIRAMIDALI
¾ Tremore periorale
¾ Patogenesi incerta
¾ APPLICAZIONI CLINICHE
¾ Dati discordanti sul trattamento
¾ APPLICAZIONI DI RICERCA
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AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI INVOLONTARI PATOLOGICI”
Procedura d’esame
a) Osservare il paziente in maniera discreta, a riposo (ad
esempio, nella sala d’attesa).
AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI
INVOLONTARI PATOLOGICI”
b) Domandare al paziente se ha in bocca qualcosa, e in
caso positivo, invitarlo a gettarla.
c) Domandare al paziente se ha problemi con i denti e se
abitualmente porta una protesi.
d) Domandare al paziente se nota movimenti della bocca,
della faccia, delle mani o dei piedi. Se sì, far descrivere e
chiedere in che misura creano fastidi e intralciano le
normali attività.
AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI INVOLONTARI PATOLOGICI”
AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI INVOLONTARI PATOLOGICI”
Procedura d’esame
Procedura d’esame
e) Invitare il paziente a sedersi con mani sulle ginocchia e
gambe leggermente aperte (osservare i movimenti del
corpo)
i) Chiedere al paziente di battere il pollice con ciascun dito,
rapidamente, prima con la mano destra e poi con la mano
sinistra (osservare i movimenti della lingua, della faccia e
delle gambe)
f) Chiedere al paziente di sedersi con le mani penzoloni
(osservare le mani)
g) Chiedere al paziente di aprire la bocca (osservare la
lingua). Ripetere due volte.
h) Chiedere al paziente di protrudere la lingua (osservare la
lingua). Ripetere due volte.
j) Chiedere al paziente di alzarsi (osservare i movimenti del
corpo, comprese le anche)
k) Chiedere al paziente di estendere le braccia in avanti con
le palme in giù (Osservare tronco, gambe e bocca)
l) Invitare il paziente a compiere alcuni passi (osservare
mani e andatura).
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AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI INVOLONTARI PATOLOGICI”
ISTRUZIONI
Una volta completata la procedura d’esame, compilare la scala di
valutazione dei movimenti.
VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI: assegnare il punteggio che
corrisponde al più alto livello di gravità osservato. Nel caso di
movimenti patologici che compaiono su attivazione, assegnare un
punto in meno rispetto a quelli a comparsa spontanea.
Codice: 0 = Nessuna-Normale
1 = Minimo, al limite di norma
2 = Lieve
3 = Moderato
4 = Grave
AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI INVOLONTARI PATOLOGICI”
AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI INVOLONTARI PATOLOGICI”
a) MOVIMENTI DELLA FACCIA E DELLA BOCCA
1) MUSCOLI DELLA MIMICA FACCIALE: movimenti della
fronte, delle palpebre, dell’area periorbitaria, delle guance;
includere il corrucciarsi e l’ammiccamento
2) LABBRA E AREA PERIORALE: movimenti come quelli del
baciare o del succhiare; far schioccare le labbra
3) MASCELLA: mordere; serrare le mascelle; masticare;
tenere la bocca aperta; lateralizzare la mandibola
4) LINGUA: valutare solo l’incremento dei movimenti sia con la
lingua dentro la bocca che con la lingua protrusa, NON
l’incapacità a mantenere la posizione
AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI INVOLONTARI PATOLOGICI”
b) MOVIMENTI DELLE ESTREMITA’
c) MOVIMENTI DEL TRONCO
1) ESTREMITA’ SUPERIORI (BRACCIA, POLSI, MANI, DITA):
includere i movimenti coreici (rapidi, non finalizzati, irregolari, spontanei), i movimenti atetoidi (lenti, irregolari, complessi, tortuosi).
NON includere il tremore (ripetitivo, regolare, ritmico).
COLLO, SPALLE, ANCHE:
movimenti di dondolamento, di torsione, di contorsione;
torsioni pelviche.
2) ESTREMITA’ INFERIORI (GAMBE, GINOCCHIA, CAVIGLIE,
DITA):
movimenti di lateralità del ginocchio; movimenti di percussione ritmica del suolo con il tallone ovvero con la punta
del piede; movimenti di inversione e di eversione del
piede.
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AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI INVOLONTARI PATOLOGICI”
AIMS: “SCALA DEI MOVIMENTI INVOLONTARI PATOLOGICI”
d) VALUTAZIONE GLOBALE
e) SITUAZIONE DENTARIA
1) GRAVITA’ DEI MOVIMENTI PATOLOGICI
IL PAZIENTE HA IN ATTO PROBLEMI CON I DENTI E/O LA
si/no
DENTIERA?
2) INCAPACITA’ DOVUTE AI MOVIMENTI PATOLOGICI
3) CONSAPEVOLEZZA DEI MOVIMENTI PATOLOGICI DA
PARTE DEL PAZIENTE (valutare solo ciò che riferisce il
paziente).
0 - NESSUNA CONSAPEVOLEZZA
1 - CONSAPEVOLEZZA, NESSUNA SOFFERENZA
2 - CONSAPEVOLEZZA, SOFFERENZA LIEVE
3 - CONSAPEVOLEZZA, SOFFERENZA MODERATA
4 - CONSAPEVOLEZZA, SOFFERENZA GRAVE
IL PAZIENTE E’ SOLITO PORTARE LA DENTIERA?
si/no
La ST. HANS è composta da quattro sottoscale:
SCALA DI VALUTAZIONE “ST. HANS” PER
SINDROMI EXTRAPIRAMIDALI
1. ACATISIA
3. PARKINSONISMO
4. DISCINESIA
SOGGETTIVA
MIMICA FACCIALE
MASCELLA
OGGETTIVA
BRADICINESIA
LINGUA
DISAGIO DEL PZ.
POSTURA
LABBRA
FACCIA
2. DISTONIA
OSCILLAZIONI
BRACCIA
ANDATURA
TRONCO
TREMORE
ESTREMITA’ SUP.
RIGIDITA’
ESTREMITA’ INF.
SALIVAZIONE
TOTALE
TOTALE
DISCINESIA
GLOBALE
DISAGIO DEL PZ.
CODIFICA PER IL
PUNTEGGIO
0 - NORMALE/ASSENTE
1 - DUBBIO
2 - LIEVE
3 - LIEVE-MODERATO
4 - MODERATO
5 - MODERATO-SEVERO
6 - SEVERO
PARKINSONISMO
GLOBALE
PASSIVA
ATTIVA
TESTA/COLLO
DISAGIO DEL PZ.
DISAGIO DEL PZ.
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ST. HANS: PROCEDURA
1. Invitare il paziente a sedere su una sedia stabile
e senza braccioli.
Controllare che il paziente sia in una posizione
comoda e che non abbia oggetti in bocca.
Le scarpe ed i calzini dovrebbero essere tolti per
valutare la presenza di discinesie a livello dei
piedi.
ST. HANS: PROCEDURA
2. Conversare con il paziente su argomenti di
ordine generale (es. attività quotidiane, livello di
energia, sonno, umore, ecc.).
Ciò è utile per:
• far rilassare il paziente
• ottenere informazioni
condizioni attuali
generali
sulle
sue
¾ Indagare specificamente la presenza di ansia
ed irrequietezza motoria (acatisia soggettiva).
ST. HANS: PROCEDURA
ST. HANS: PROCEDURA
3. Chiedere al paziente di stare seduto e rilassato
per circa un minuto.
Valutare la presenza di discinesie (a livello della
regione oro-faciale, della testa e degli arti) e di
acatisia.
(Qui viene valutata la discinesia “passiva”).
4. Chiedere al paziente di aprire bene la bocca, in
modo da poter vedere la lingua, per circa 15
secondi. Far ripetere, se necessario.
Chiedere al paziente di protrudere la lingua.
(Valutazione di discinesie a livello della lingua)
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ST. HANS: PROCEDURA
5. Far eseguire le prove di attivazione
¾ utili per valutare la “discinesia attiva” e la
bradicinesia (ad esempio movimenti lenti delle mani)
ST. HANS: PROCEDURA
6. Chiedere al paziente di stare in piedi a riposo per
10-15 secondi. Valutare la presenza di acatisia,
tremore alle dita e discinesia (dita che suonano la
chitarra).
a) braccia estese in avanti; aprire e chiudere le mani velocemente.
b) ruotare le mani intorno ai polsi.
c) picchiettare con un dito alla volta sul pollice.
d) scrivere nome ed indirizzo su un pezzo di carta (valutare la
presenza di discinesie, in particolare a livello della regione orofaciale).
Far camminare il paziente avanti e indietro.
Valutare il parkinsonismo osservando la postura,
le oscillazioni delle braccia, l’andatura e la
presenza di bradicinesia e tremore.
(Potrebbe non essere necessario utilizzare tutte e quattro le
procedure di attivazione).
ST. HANS: PROCEDURA
ST. HANS: PROCEDURA
7. Chiedere al paziente di girare due volte su se
stesso. Osservare se sono presenti segni di
parkinsonismo (quali andatura a piccoli passi) e
discinesie alle mani.
8. Valutare la presenza di rigidità alle braccia e ai
polsi.
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ST. HANS: PROCEDURA
ST. HANS: PROCEDURA
9. Chiedere al paziente se la sua salivazione è
normale, aumentata o ridotta. Esaminare la cavità
orale per osservarne il grado di umidificazione.
Attribuire un punteggio all’item “salivazione” solo
se questa è aumentata.
10. Chiedere al paziente di attribuire a ciascuna
sindrome un punteggio compreso tra 0 e 6 (da
assente a grave).
Se il paziente, a causa del suo stato mentale, non
è in grado di esprimere un punteggio affidabile,
provare a dedurne uno rappresentativo dalle
sensazioni che egli esprime.
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