Filomena D`Amico, Giuseppina Nicassio, Antonio Papagni, Marina

Patologie respiratorie
Una maggiore diffusione della broncopneumopatia nelle province di Bari, Brindisi
e Taranto
Gli obiettivi del Progetto Qu.A.D.R.O. nella Regione Puglia
Filomena D’Amico, Giuseppina Nicassio, Antonio Papagni, Marina Scaglione
La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una entità nosologica, a carico dell’apparato respiratorio,
caratterizzata da un’ostruzione persistente del flusso aereo generalmente progressiva ed associata ad una
abnorme risposta infiammatoria del polmone all’inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas.
I fattori principali cui si attribuisce la BPCO sono: la Bronchiolite ostruttiva, processo infiammatorio che
danneggia i bronchi dopo prolungata esposizione ad agenti irritanti, riducendo il calibro delle vie aeree e, di
conseguenza, ostacolando i flussi espiratori e l’Enfisema, che comporta danno anatomico e riduzione della
forza di retrazione elastica del parenchima polmonare. La conseguenza diretta dell’ostruzione delle vie
aeree è l’iperinflazione ossia la difficoltà nell’espirazione che a sua volta comporta l’intrappolamento di
aria nei polmoni (iperinsufflazione), l’appiattimento del diaframma e la dilatazione della gabbia toracica.
Tali modificazioni strutturali e funzionali portano i muscoli respiratori ad un sovraccarico con
compromissione dell’ efficienza degli stessi.
La BPCO si presenta, dunque, come una patologia lenta, progressiva ed irreversibile che, se non trattata,
conduce ad insufficienza respiratoria trattabile con la sola ossigeno-terapia, intesa come riabilitazione
respiratoria.
Oltre a fattori di rischio endogeni quali cause genetiche od infezioni respiratorie contratte durante la prima
infanzia, la principale causa esogena della BPCO è il fumo di tabacco, in particolare quello di sigaretta (oltre
l’80% dei casi): smettere di fumare costituisce, dunque, un intervento fondamentale per rallentare
l’evoluzione della patologia. Un ruolo determinante è attribuibile all’esposizione a polveri, sostanze
chimiche, vapori o fumi irritanti all’interno dell’ambiente di lavoro e l’inquinamento da combustibile
utilizzato per cucinare e riscaldare ambienti mal ventilati: l’OMS denuncia che ogni anno muoiono circa
400.000 persone di BPCO per l’esposizione ai fumi combustibili.
Ogni qualvolta ci si trova in presenza di un paziente che è stato esposto a fattori di rischio e che presenta
sintomi quali tosse, espettorato e mancanza di fiato durante lo sforzo fisico, dovrebbe essere considerata la
diagnosi di BPCO da confermare mediante prove di funzionalità respiratoria come la Spirometria. La gravità
della patologia, classificata secondo le Linee Guida GOLD in IV livelli, viene determinata proprio sulla base
delle anomalie registrate con la Spirometria cui seguono poi ulteriori indagini quali emogasanalisi, test del
cammino, radiografia del torace ed emocromo.
Secondo studi epidemiologici condotti a livello internazionale, la patologia colpisce il 4-6% della
popolazione adulta europea e, a causa della sottostima e della diagnosi tardiva, spesso si associa a
progressiva disabilità ed elevata mortalità: è classificata come quarta causa di morte in Puglia, anche a
causa della comorbidità cui sovente si accompagna. E’ possibile valutare l’andamento dal punto di vista
epidemiologico della BPCO in Puglia valutando i dati SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera) riguardanti un
lungo periodo di tempo che va dal 1999 sino al 2007. Vengono valutati tutti i codici ICD IX per la patologia
con e senza riacutizzazioni e per l’insufficienza respiratoria acuta. Come illustrato nella tabella che segue, il
numero assoluto ed il tasso per 10.000 abitanti si è ridotto durante il tempo valutato.
Tabella 1. Prevalenza di BPCO (tutte le cause).
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
O
D.H.
O
D.H.
O
D.H.
O
D.H.
O
D.H.
O
D.H.
O
D.H.
O
D.H.
O
D.H.
Tasso
x
10.000
25
9
32
250
40
236
38
250
35
262
38
203
28
232
44
295
17
275
15
Ricove
ri
12.
308
1.096
11.564
1.006
11.860
1.278
11.991
205
12.651
246
11.743
531
13.067
661
11.987
724
11.201
605
Il ricovero in assenza di altre complicanze potrebbe realizzarsi in regime di Day Hospital (DH) piuttosto che come Ospedalizzazione (O)
Risulta inoltre che le province di Bari, Brindisi e Taranto sono quelle a maggior diffusione della
Broncopneumopatia o, quantomeno, quelle in cui i residenti fanno maggior ricorso all’ospedalizzazione per
la patologia in esame. Le fasce di popolazione maggiormente interessate ( vedi Tabella 2) risultano essere
quelle comprese tra i 70 e 79 anni e 80 e oltre. La distribuzione per età è simile tra uomini e donne; in
entrambi i casi le classi di età più colpite sono quelle superiori a 65 anni di età, senza differenze tra le
province di residenza.
La prevalenza media risulta costantemente maggiore per i soggetti di sesso maschile: il rapporto M/F è pari
a 2,2; nella sola provincia di Foggia il rapporto M/F è più basso e pari a 1,7 mentre, nelle altre province, il
valore del rapporto invece non si discosta molto da quello regionale.
Tabella 2. Prevalenza media *10.000 abitanti per BPCO per classi di età e per provincia.
Età
Bari
Brindisi
Foggia
Lecce
Taranto
Totale
0 - 49
1,54
2,27
1,37
1,40
1,89
1,60
50 - 59
13,46
24,03
17,00
15,36
17,94
16,18
60 - 69
48,74
72,19
46,84
49,04
52,97
51,51
70 - 79
100,86
146,92
98,40
95,33
119,10
106,69
80 e oltre
155,39
187,44
123,59
123,29
171,11
148,50
Totale
19,61
30,81
19,46
21,02
23,43
21,53
L’analisi dei ricoveri ripetuti relativi a pazienti dimessi nel periodo 2000-2005 con diagnosi principale di
BPCO o insufficienza respiratoria acuta, analizzati per DRG, evidenzia come, per il DRG 88, ci sia una bassa
percentuale di ripetizioni a breve termine (entro un giorno o una settimana), mentre le ripetizioni entro 1
giorno dalla precedente dimissione sono particolarmente frequenti per pazienti dimessi con DRG 475, 483 e
76. Al contrario, per i DRG 87 e 101 si nota un’alta percentuale di ripetizioni a lungo termine (dopo 15 giorni
dalla precedente dimissione). Nel primo caso si deve ipotizzare un’alta percentuale di trasferimenti dagli
Ospedali a bassa, verso quelli a più elevata specializzazione. Nel caso dei DRG con più elevata ripetitività a
lungo termine si può ipotizzare la presenza di una condizione clinica del paziente che induce a una nuova
ospedalizzazione.
Nell’ambito di tale scenario si inserisce il Progetto Qu.A.D.R.O. nella Regione Puglia
Si tratta di un progetto di Clinical Governance, esteso a tutto il territorio della Regione, che intende
promuovere e consolidare forme di cooperazione tra Medici di medicina generale, Società scientifiche
(SIMG, AIPO) e strutture sanitarie e creare un confronto sistematico tra gli operatori anche attraverso
l’autoanalisi dei comportamenti prescrittivi.
Attraverso il monitoraggio
pneumopatico, non sempre
appropriata dei percorsi di
corretta diagnosi e terapia,
territorio.
del percorso assistenziale offerto sul territorio al paziente broncoin accordo con linee-guida condivise, si intende promuovere la gestione
salute, avviare un miglioramento qualitativo dell’assistenza attraverso la
favorire l'appropriatezza prescrittiva dei medici e l’integrazione ospedale-
Attraverso la costituzione di un board scientifico in seno alla Regione, si è proceduto alla identificazione e
condivisione della sequenza degli interventi e sono stati stabiliti i criteri epidemiologici necessari al
reclutamento dei pazienti da inserire nel campione oggetto di intervento.
Il percorso progettuale parte dalla definizione della prevalenza regionale di BPCO, ottenuta attraverso
l'analisi e la revisione sistematica della banca dati sanitaria, che consente l’identificazione delle coorti di
pazienti assistiti da ciascuno dei MMG coinvolti nel percorso di audit clinico.
Tra gli altri soggetti coinvolti, oltre ai MMG, vi è la regione Puglia, per il tramite dell’Agenzia Regionale
Sanitaria, che ha assunto il compito di reperire i flussi di dati amministrativi necessari, di diffondere le
informazioni ai direttori dei distretti e ai MMG delle 6 ASL, di assistere i singoli MMG nel percorso di
autoanalisi delle caratteristiche prescrittive in ambito BPCO e di esaminare i risultati di outcomes prodotti.
Altro partner progettuale è Cineca (Consorzio Interuniversitario-SISS), che si occupa della ricezione,
validazione, standardizzazione, elaborazione e analisi dei flussi di dati relativi alle prestazioni sanitarie e
farmaceutiche in ambito BPCO inviate dalla Regione, del set up e mantenimento dell'infrastruttura
tecnologica di base, del backup dei dati, della messa a disposizione dei flussi di analisi ai vari attori coinvolti
mediante un sistema web-based, della progettazione e realizzazione di reportistica standarizzata per i
medici di base.
Obiettivo intermedio del progetto consiste nel favorire l’implementazione al cambiamento determinata dal
confronto interattivo e continuativo tra le diverse professionalità coinvolte.
Dopo l’analisi dei dati pervenuti a fine progetto, si andrà a valutare e discutere, insieme agli specialisti del
board regionale, i risultati ottenuti confrontandoli con tutti gli attori e si valuterà l’opportunità di adottare
nuove strategie di intervento a livello regionale.
L’obiettivo finale del progetto è di cogliere, attraverso l’elaborazione del materiale fornito dai medici alla
fine del percorso di audit clinico, le possibilità di miglioramento e le proposte operative per modificare gli
ambiti di non appropriatezza al fine di garantire la massima efficacia terapeutica nel rispetto della
continuità assistenziale sul territorio.