1 - Medicalinformation

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Generalità di embriologia ed anatomia degli
organi toracici
SEU
Eugenio Gaudio, Paolo Onori
Contenuti
Viene offerta una revisione pratica dei principi di embriologia degli organi toracici e di anatomia sistematica e topografica dei singoli distretti. La revisione è utile per affrontare le problematiche fisiopatologiche
e cliniche legate alle differenti patologie. È la base per comprendere i rapporti anatomici nel campo
dell’oncologia chirurgica.
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Cenni di embriologia ............................................................................................................................1
Anatomia del mediastino .....................................................................................................................2
Anatomia delle logge pleuropolmonari ................................................................................................9
Anatomia del polmone .......................................................................................................................11
Obiettivi
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Ricordare i principi di embriologia per apprendere le patologie ad essa correlate
Conoscere l’anatomia sistematica e topografica del torace
Visualizzare i rapporti tra le diverse strutture
Conoscere l’anatomia microscopica della via aerea e del parenchima polmonare
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Cenni di embriologia
La formazione dell’albero respiratorio inizia intorno al 26° giorno di età gestazionale
come un’evaginazione ventrale dell’entoderma dell’intestino anteriore che darà origine ai
polmoni, allo stomaco, al fegato ed alla parte
dorsale del pancreas. Il diverticolo respiratorio si espande ventralmente e caudalmente,
dividendosi asimmetricamente per formare
i futuri bronchi primari. La connessione con
l’intestino anteriore progressivamente si perde per la formazione del setto esofagotracheale, ad eccezione della parte superiore
ove permane l’orifizio laringeo.
Laringe. Deriva dall’estremità craniale della doccia laringo-tracheale, lateralmente all’estemità ventrale del 6° arco branchiale. Il
primitivo orifizio laringeo presenta un fessura
verticale che tende ad allargarsi per l’aumento
di dimensione dei rilievi aritenoidei; da questi
ultimi si differenziano le cartilagini aritenoidee
e corniculate, mentre la cartilagine tiroide si
sviluppa dalle estremità anteriori del 4° e 5°
arco branchiale.
Gemme polmonari. Le due gemme polmonari destra e sinistra (formatesi a circa 28 giorni di età gestazionale crescono in direzione
latero - caudale e penetrano nei canali pericardioperitoneali, dando luogo ai celomi pleurici
primari o primitivi circondate dal mesoderma
splancnico. Il mesenchima che circonda le
gemme polmonari contiene una popolazione
mista di cellule destinate a regolare lo sviluppo
dell’entoderma: durante la 5a settimana di gestazione si forma la trama capillare che circon-
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Malattie del torace
derà i futuri sacchi aeriferi; dopo questo stadio
l’epitelio celomatico si differenzia in pleura viscerale. Durante tale periodo si evidenziano le
differenze istologiche tra la mucosa esofagea
e quella tracheale, che appare più spessa con
presenza di condroblasti. Nella 5a - 6a settimana di gestazione compaiono rispettivamente
gli abbozzi dei bronchi lobari e segmentali e
si completa la separazione tra trachea ed esofago. Nei successivi stadi di sviluppo l’albero
bronchiale continua a ramificarsi nei bronchi
segmentali (circa 7a settimane di gestazione)
mentre lo sviluppo polmonare prosegue sia nel
periodo fetale sia in quello neonatale e postatale.
Gli stadi dello sviluppo dei polmoni possono così essere suddivisi in base alle caratteristiche istologiche in:
3) Stadio sacculare (24a settimana – nascita): durante questa fase si formano i primitivi
dotti alveolari, che progressivamente aumentano di numero entrando in contatto reciproco.
Questo evento comporta l’apposizione delle
reti capillari che circondano ciascun alveolo,
con la formazione di un doppio strato capillare.
Durante questa fase, al di sotto dell’epitelio si
deposita elastina, che contribuisce alla successiva formazione degli alveoli.
4) Stadio alveolare: questo stadio non è
definibile con esattezza, non essendoci ancora
oggi completo accordo tra i vari autori. Sicuramente la struttura polmonare può considerarsi
alveolare alla nascita, con l’espansione degli
spazi aeriferi e la fusione tra le reti capillari di
alveoli adiacenti; la fusione appare comunque
completata all’età di circa 5 - 6 anni.
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1) stadio pseudoghiandolare, dalla 7a
alla 17a settimana, quando il polmone ha
l’aspetto di una ghiandola tubuloacinosa;
2) stadio canalicolare, dalla 17a alla 26a
settimana;
3) stadio sacculare, dalla 24a settimana
alla nascita;
4) stadio alveolare, che inizia prima della
nascita e continua nell’infanzia, in genere fino
a circa 8 anni di età.
1) Stadio pseudoghiandolare (7a - 17a
settimana): inizia la differenziazione delle vie
respiratorie. Nelle alte vie respiratorie l’epitelio
da prismatico alto diviene pseudostratificato;
dalla 12a settimana si formano le ghiandole a
secrezione mucosa che migrano nella sottomucosa, diventando attive dalla 14a settimana.
Il mesenchima splancnopleurico disposto intorno all’epitelio dà origine alle cellule muscolari lisce e quelle del connettivo.
2) Stadio canalicolare (17a - 26a settimana): durante questo stadio si susseguono tre
fasi di ramificazione dell’albero respiratorio e
si espandono gli spazi aeriferi grazie ad una riduzione del mesenchima splancnopleurico. Si
verifica il contatto tra i vasi capillari che circondano i sacchi aeriferi distali e le cellule epiteliali, che iniziano a differenziarsi in pneumociti
di I e II tipo (questi ultimi inizieranno a produrre
surfactante a partire dal 6° mese di gravidanza).
Anatomia della cavità toracica
Nell’adulto la cavità toracica può essere
suddivisa in tre regioni: le due logge pleuropolmonari di destra e di sinistra e lo spazio mediano tra esse compreso, detto mediastino.
Il mediastino
Il mediastino, cavità mediana del torace,
è posto tra le due logge pleuropolmonari; osservato anteriormente presenta una forma a
clessidra, il cui triangolo superiore (t. timico) si
unisce all’inferiore (t. pericardio) a livello della
base cardiaca. L’altezza del mediastino è in
media di circa 20 cm, il diametro anteroposteriore di circa 15; il diametro trasverso misura
circa 5 cm superiormente e raggiunge i 15 cm
inferiormente.
Il mediastino è delimitato da una parete anteriore, costituita dalla faccia posteriore dello
sterno e dalle cartilagini costali; da due pareti
laterali, costituite dalle pleure che ricoprono la
parete mediastinica polmonare; da una parete
posteriore, costituita dai corpi delle vertebre
toraciche ricoperte dal legamento longitudinale anteriore; da una parete inferiore, costituita dalla faccia superiore del muscolo diaframma e, infine, da un limite superiore, virtuale,
definito da un piano che congiunge la faccia
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Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici
superiore della prima vertebra toracica con il
margine superiore del manubrio sternale e della sua articolazione con la prima costa.
Il mediastino viene suddiviso mediante un
piano frontale convenzionale che passa anteriormente alla trachea ed alla sua biforcazione,
in un mediastino anteriore e un mediastino
posteriore. Talvolta viene anche classificato
in mediastino anteriore (od anterosuperiore),
medio e posteriore.
Nel mediastino anteriore, superiormente
si trova la loggia timica, delimitata anteriormente dallo sterno e posteriormente da una
fascia connettivale; inferiormente si trova la
loggia pericardica.
La loggia timica contiene il timo, un organo
linfo - epiteliale presente alla nascita con un
peso di circa 10 - 15 g. Raggiunge il massimo
volume alla pubertà (30 - 40 g) per poi andare
progressivamente incontro ad involuzione nella sua componente linfoide; permane, quindi,
nell’adulto il solo corpo adiposo retrosternale. Posteriormente alla loggia timica sono la
vena cava superiore e le vene brachiocefaliche o anonime di destra e di sinistra e, dietro a
questa, i grandi vasi arteriosi: aorta ascendente, arco aortico con i vasi epiaortici.
Il timo presenta una struttura parenchimatosa; dalla capsula connettivale che lo circonda
originano setti che suddividono il parenchima in
lobuli incompleti e comunicanti tra loro (Fig. 1).
Nei setti decorrono i vasi interlobulari che si
ramificano nello stroma timico formato da fibre
reticolari e cellule epitelioidi. Ciascun lobulo è
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suddiviso in una regione periferica, più scura
alle normali colorazioni, detta corticale, e in
una centrale, più chiara, detta midollare.
La corticale presenta una trama reticolare di
cellule epiteliali interconnesse (epiteliociti timici), in cui alloggiano due popolazioni cellulari: i
piccoli linfociti (timociti) con diametro variabile
da 5 a 10 micron e i macrofagi timici.
La midollare, invece, presenta diversi tipi di
cellule epitelioidi e caratteristici aggregati timici o corpuscoli di Hassal; i linfociti, in genere di
piccole dimensioni, sono meno rappresentati
rispetto alla corticale.
Da un punto di vista morfologico e immunoistochimico gli epiteliociti vengono suddivisi
e numerati da 1 a 6. Le cellule epiteliali di tipo 1
(sottocapsulari - perivascolari) presentano una
forma appiattita e formano un monostrato che
ricopre la parete connettivale e i setti fibrosi fino
al confine tra corticale e midollare. Questo tipo
cellulare circonda i capillari corticali andando
a costituire la cosiddetta barriera ematotimica,
dispositivo che rende i capillari poco permeabili
agli antigeni. Le cellule epiteliali di tipo 1, come
la maggior parte degli altri epiteliociti, presentano superfici MHCII positive con esclusione del
solo versante cellulare addossato alla capsula,
che è MHCII negativo. Infine, tali cellule secernono fattori (β2-microglobulina) che attraggono
le cellule staminali nel timo e ormoni.
Le cellule epiteliali di tipo 2 si portano dalla corticale alla midollare continuandosi con le
cellule epiteliali di tipo 3 e 4 (epiteliociti corticali
e midollari). Le differenze morfologiche sono
limitate, e pertanto riscontrabili solo all’esame
ultrastrutturale. Questi epiteliociti entrano in
stretto contatto con i timociti (linfociti timici); le
cellule di maggior dimensione, capaci in alcuni
casi di inglobare un elevato numero di timociti,
vengono chiamate cellule nutrici timiche (TNC,
thymic Nurse Cells).
Le cellule epiteliali di tipo 5 di ritrovano solo
nella midollare e non sembrano dotate di una
specializzazione particolare; la loro forma varia da quella fusata, capace di produrre ormoni
tipici, a quella appiattita. Le cellule appiattite in
degenerazione che entrano nella costituzione
dei corpuscoli di Hassal costituiscono le cellule
epiteliali di tipo 6.
Le cellule epiteliali timiche svolgono ruoli
funzionali particolari: alcune concorrono alla
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Fig. 1 - Architettura lobulare del timo. V: vaso; S: setto; M:
midollare; C: corticale.
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Malattie del torace
differenziazione dei linfociti T, altre sono implicate nella produzione di fattori timici solubili o
ormoni, altre ancora hanno funzione di barriera e supporto meccanico.
Il timo, che rappresenta l’unico organo linfoide primario ben identificato nell’uomo, viene raggiunto durante la vita embrionale da cellule staminali del sangue che maturano in linfociti
timici. Tale maturazione viene regolata mediante
effetti modulatori sui linfociti da parte di ormoni
timici: la timulina, le timosine, la timopentina e il
fattore timico umorale. Nel microambiente timico
sono particolarmente importanti per la maturazione del timocita diverse citochine quali l’interleuchina 1 IL-1, IL-2, IL-3, IL-4 e IL-6 prodotte sia
dai timociti che dall’epitelio timico.
I linfociti, dopo la maturazione avvenuta
nel timo, colonizzeranno gli organi linfoidi secondari ove, terminata la loro differenziazione,
potranno svolgere la loro propria funzione di
controllo immunitario.
Nella porzione inferiore del mediastino anteriore si trova la loggia pericardica.
La loggia pericardica contiene il cuore e
parte dei grossi vasi. Il cuore presenta un peso
che nell’adulto varia da circa 280 a 340 grammi nell’uomo e da 230 - 280 grammi nella donna. Ha la forma di un cono appiattito in senso
anteroposteriore, con asse diretto da dietro in
avanti, dall’alto verso il basso e da destra verso sinistra.
Il cuore e i grossi vasi sono rivestiti dal pericardio, il quale è costituito da un foglietto viscerale e da un foglietto parietale.
Il foglietto viscerale è adeso al miocardio
e all’origine dei grossi vasi. In dietro, si riflette
sulla superficie posteriore del tronco polmonare e dell’aorta e sulle vene cave e le vene
polmonari. Lo spazio interposto tra queste
due zone di riflessione del foglietto viscerale
delimita il seno traverso mentre, più in basso,
al di sotto dello sbocco delle vene polmonari,
si forma il recesso inferiore o seno obliquo. Il
foglietto viscerale a livello dei grossi vasi si riflette andando a fornire il foglietto parietale. Il
foglietto parietale, rinforzato esternamente da
tessuto fibroelastico, si fissa in alto alla vena
cava superiore, all’arco aortico e sul tronco
dell’arteria polmonare; anteriormente, mediante il legamento sterno-pericardico, alla faccia
posteriore dello sterno; posteriormente, me-
diante il legamento vertebro-pericardico, con
la fascia cervicale profonda a livello della 4a
- 5a vertebra toracica. La base pericardica, infine, si fissa alla faccia superiore del diaframma
mediante i legamenti freno-pericardici.
I grossi vasi posti alla base del cuore sono:
l’aorta, l’arteria polmonare e la vena cava
superiore.
Dal ventricolo sinistro del cuore origina l’aorta, arteria principale della circolazione sistemica.
Nella sua porzione toracica si può suddividere in
aorta ascendente, arco dell’aorta e aorta discendente toracica.
L’aorta ascendente si porta in alto, a destra e leggermente in avanti per circa 5 cm con
un diametro medio di circa 30 mm. Presenta un
tratto intrapericardico, dove si pone in rapporto
con l’arteria polmonare in avanti e con la vena
cava superiore a destra, e un tratto extrapericardico, dove si interpone tra la trachea e la
loggia timica, a destra della vena cava superiore. Nella sua porzione iniziale da origine alle
arterie coronarie destra e sinistra deputate all’irrorazione propria del cuore.
L’arco dell’aorta inizia a livello della seconda articolazione condrosternale e si porta
posteriormente verso sinistra, dove termina a
sinistra della seconda vertebra toracica. Nel
suo percorso forma un arco a concavità inferiore che si pone al di sopra del bronco principale
di sinistra e del ramo sinistro dell’arteria polmonare, con il quale è collegato mediante il legamento di Botallo, residuo dell’omonimo dotto
presente nella vita embrionale. L’arco dell’aorta
è quindi localizzato a cavallo tra mediastino anteriore e mediastino posteriore. L’arco contrae
rapporto anteriormente con il nervo vago di sinistra il quale, a livello del legamento di Botallo, da origine al nervo ricorrente di sinistra che,
dopo essere passato al di sotto dell’arco, risale
verso la laringe percorrendo a sinistra l’angolo
formato da trachea ed esofago.
Dall’arco originano i vasi epiaortici: il tronco anonimo, la carotide comune di sinistra e
la succlavia di sinistra. Il tronco anonimo si
porta in alto e a destra dove; raggiunta l’articolazione sternoclavicolare di destra, si divide
nei suoi due rami terminali: le arterie succlavia
destra e carotide comune di destra. Il tronco
anonimo contrae rapporti anteriormente con la
vena anonima di destra e la loggia timica, po-
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steriormente con la trachea e a destra con la
vena anonima di destra.
L’aorta discendente toracica, localizzata
nel medistino posteriore, fa seguito all’arco a
livello del corpo della seconda vertebra toracica e si porta inferiormente per raggiungere
l’orifizio aortico del diaframma. Nel suo tratto
iniziale si pone a sinistra della colonna vertebrale e dell’esofago, al di dietro del peduncolo
polmonare sinistro e al davanti della catena
latero - vertebrale dell’ortosimpatico. Nel suo
decorso verso il basso, l’aorta si sposta progressivamente verso destra e in avanti portandosi al davanti dei corpi vertebrali ponendosi in
prossimità del diaframma, al di dietro dell’esofago. Dall’aorta discendente traggono origine i
vasi bronchiali, le arterie pericardiche, le arterie mediastiniche e le arterie intercostali.
Dal ventricolo destro del cuore origina l’arteria polmonare (Fig. 2), deputata a trasportare il sangue venoso refluo dalla circolazione
sistemica ai polmoni. Presenta una lunghezza
di circa 5 cm con un diametro all’origine di circa
35 mm. Nel suo decorso, l’arteria polmonare
contrae rapporti con l’aorta ascendente: nella
sua parte iniziale è posta al davanti dell’aorta, quindi, portandosi verso l’alto, le si pone a
sinistra. Raggiunta la faccia inferiore dell’arco
aortico si divide nei suoi rami terminali: le arterie polmonari destra e sinistra. L’arteria polmonare destra, più lunga e di maggior diametro
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della sinistra (lunghezza: 5 - 6 cm, diametro:
20 - 24 mm), si porta verso destra, al di dietro
dell’aorta ascendente e della vena cava superiore, per raggiungere il peduncolo polmonare
destro. L’arteria polmonare sinistra, più breve
e di minor diametro della destra (lunghezza: 3
cm, diametro: 18 - 20 mm), si porta verso sinistra, al davanti dell’aorta discendente e sotto
l’arco, per raggiungere il peduncolo polmonare
sinistro.
La vena cava superiore, ultimo grosso
vaso del peduncolo cardiaco, origina dalla
confluenza, a livello della prima articolazione
condrosternale di destra, delle vene anonime
destra e sinistra e si porta inferiormente verso
la parte superiore dell’atrio di destra (Fig. 3).
Nel suo decorso contrae rapporti a destra con
la pleura mediastinica e a sinistra con l’arco
aortico, posteriormente con l’arteria polmonare destra e anteriormente con la loggia timica.
La vena cava superiore viene raggiunta posteriormente dalla vena grande azygos dopo che
quest’ultima ha compiuto un arco a concavità
inferiore che circonda il peduncolo polmonare destro. La vena grande azygos, che drena
sangue dalla parete toracica e dalla colonna
vertebrale, rappresenta un vero canale anastomotico tra vena cava superiore ed inferiore.
Infatti, la vena grande azygos riceve sangue
dalle vene intercostali di destra, dalle vene
bronchiali, dalle vene esofagee e mediastiniche posteriori. Raggiungono la grande azygos
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Fig. 2 - Arteria polmonare.
Fig. 3 - Vene anonime di destra e sinistra e vena cava superiore.
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Malattie del torace
anche la vena emiazygos, che fa seguito alla
vena lombare ascendente, e la vena azygos
accessoria. Inoltre, mediante i vasi toracici e
vertebrali, la vena cava superiore si anastomizza con i vasi vertebrali ed addominali della
vena cava inferiore, determinando importanti
anastomosi capaci di drenare la circolazione venosa delle regioni superiori del corpo in
caso di occlusione patologica della vena cava
superiore.
La vena anonima di destra, lunga circa 3
cm, decorre verticalmente verso il basso ponendosi in rapporto posteriormente con l’apice
del polmone destro e con il nervo vago di destra e lateralmente con il nervo frenico di destra. La vena anonima di sinistra è più lunga
(circa 6 cm) e presenta un decorso più orizzontale anteriormente ai vasi epiaortici.
Infine, nel mediastino anteriore si trovano
i nervi frenici di destra e di sinistra; il decorso
dei nervi frenici dei due lati verso il diaframma
è differente: il destro è più rettilineo, mentre il
sinistro compie una curva a concavità anteriore.
Nella porzione superiore del mediastino il
nervo frenico di destra è situato tra l’arteria e
la vena succlavia, quindi si pone anteriormente alla cupola pleurica dove incrocia la faccia
posteriore della arteria mammaria interna. Nel
suo decorso discende lateralmente alla vena
brachiocefalica destra, alla vena cava superiore e, dopo essere passato anteriormente all’ilo
polmonare, si ritrova tra pleura mediastinica e
pericardio, in corrispondenza dell’atrio destro.
Infine, ponendosi lateralmente alla vena cava
inferiore, raggiungere il muscolo diaframma.
Prima di attraversare l’orifizio della cava inferiore, può dare origine a rami per la pleura parietale. Il nervo frenico di sinistra, portandosi in
basso medialmente all’apice polmonare, incrocia la faccia posteriore dell’arteria succlavia di
sinistra, ponendosi tra quest’ultima e l’arteria
carotide comune di sinistra; decorre a sinistra
dell’arco aortico e davanti al peduncolo polmonare. Infine, come il nervo controlaterale,
si pone tra pleura mediastinica ed il pericardio
che ricopre il ventricolo sinistro, per raggiungere il diaframma poco al di dietro dell’apice
del cuore. Nel loro decorso i nervi frenici contraggono stretti rapporti con rami dell’arteria
mammaria interna e dei vasi diaframmatici
superiori, con i quali costituiscono un fascio
vascolonervoso.
Nel mediastino posteriore, in posizione
mediana, si ritrovano in proiezione antero - posteriore: la trachea, i bronchi e l’esofago toracico con lo spazio retroesofageo contenente
il dotto toracico; a destra dei corpi vertebrali
troviamo la vena grande azygos; a sinistra dei
corpi vertebrali la vena piccola azygos in alto e
la vena azygos minima in basso. Il dotto toracico, dopo aver compiuto un arco a concavità
inferiore, va a sboccare nella vena succlavia a
livello della confluenza con la vena giugulare
interna.
L’esofago toracico (Fig. 4) decorre anteriormente al tratto dorsale della colonna vertebrale per una lunghezza di circa 15 - 17cm. Inferiormente si allontana dai corpi vertebrali per
la presenza dell’aorta toracica che gli si pone
posteriormente. A livello della quarta vertebra
toracica l’esofago contrae rapporti anteriormente con l’arco aortico, con la biforcazione
tracheale e con il primo tratto del bronco principale di sinistra. Tale rapporto determina un
restringimento del lume esofageo che permette di distinguere una porzione epibronchiale e
una ipobronchiale. La porzione epibronchiale
viene irrorata dalla arterie tiroidee inferiori e,
saltuariamente, dall’arteria di Luschka, che
origina dalla succlavia destra. La porzione ipobronchiale viene irrorata da rami arteriosi che
originano dall’aorta discendente toracica (arterie esofagee superiori ed inferiori); la regione
inferiore, in stretto rapporto con il muscolo diaframma, viene raggiunta dalle arterie freniche
inferiori e dalla gastrica sinistra.
La trachea origina a livello della laringe
e termina dividendosi nei bronchi principali
destro e sinistro. La sua porzione superiore
si proietta a livello della 6a - 7a vertebra cervicale, mentre la biforcazione, che nei primi
anni di vita si proietta a livello della 4a vertebra
toracica, nell’adulto raggiunge la 6a vertebra
toracica. La trachea presenta una forma cilindrica, leggermente appiattita posteriormente,
dove contrae rapporto con l’esofago; ha una
lunghezza media di circa 12 cm nell’uomo e
di circa 11 cm nella donna con diametro medio di circa 15 - 18 mm. È irrorata dalle arterie
esofagee, tiroidea inferiore e timica; il sangue
venoso viene drenato dalle vene tracheali che
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Fig. 4 - Esofagogramma.
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confluiscono nelle vene esofagee e tiroidee inferiori. Le vie linfatiche sboccano nei linfonodi
paratracheali e intertracheo-bronchiali. La trachea è innervata dai nervi ricorrenti, rami del
nervo vago, e da rami dell’ortosimpatico della
catena toracica.
La struttura della trachea è di tipo muscolomembranoso. Il lume si mantiene sempre
beante per la presenza di uno scheletro formato da semianelli cartilaginei (da 16 a 20), aperti
posteriormente e connessi tra loro mediante
legamenti anulari di tessuto connettivo denso.
La parete posteriore viene chiusa dalla membrana tracheale, costituita da fibre connettivali frammiste a fibre muscolari lisce. La parete
tracheale, così come quella dei bronchi principali, è costituita da una tonaca fibrosa esterna,
da cartilagine in corrispondenza del versante
anteriore e laterale, da una sottomucosa e da
una mucosa interna (Fig. 5).
La tonaca fibrosa, posta esternamente agli
anelli cartilaginei, è formata da connettivo fibroso e da fibre elastiche; la sottomucosa è
formata da connettivo lasso e presenta numerose ghiandole tubuloacinose a secrezione mucosa, le ghiandole tracheali; la tonaca
mucosa è formata da una lamina propria e da
un rivestimento epiteliale del tipo batiprismatico pseudo - stratificato caratterizzato, come
nel resto delle vie respiratorie, da cellule ciliate
(Fig. 6), caliciformi mucipare, basigranulose
– secernenti ormoni peptidici e serotonina, e
cellule con orletto a spazzola dalla probabile
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Fig. 5 - Struttura della parete tracheale.
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Malattie del torace
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Fig. 6 - Morfologia ultrastrutturale dell’epitelio tracheale: a) M.E.S.,
2.500×: aspetto di superficie con numerose cellule ciliate; b) M.E.T.,
3.000×: in sezione è evidente una cellula caliciforme mucipara fra le cellule ciliate; c) M.E.T. 12.000×: a più forte ingrandimento è evidente la
struttura microtubulare delle ciglia vibratili.
attività chemo-recettoriale e / o di assorbimento; si possono riscontrare, infine, cellule basali
di rimpiazzo.
Dalla biforcazione tracheale originano i due
bronchi principali destro e sinistro che si
portano verso i rispettivi ili polmonari, formando un angolo aperto inferiormente di circa 70
gradi. Il bronco destro, più breve e di maggior
diametro (circa 21 mm. di lunghezza e circa 13
mm. di diametro) rispetto al sinistro (circa 50
mm. di lunghezza e circa 9 – 11 mm. di diametro) presenta anche un decorso più verticale,
che giustifica la maggior frequenza di localizzazione in tale sede di corpi estranei inalati.
Per convenzione, nel momento in cui i bronchi penetrano all’interno dell’ilo polmonare, entrano a far parte integrante del polmone.
Nel mediastino posteriore di trovano, infine, i nervi vaghi e le catene latero-vertebrali
dell’ortosimpatico.
Il nervo vago di destra situato posteriormente alla vena anonima di destra, si porta in basso, a destra della trachea e dietro il peduncolo
polmonare destro dove si ramifica per formare
il plesso bronchiale e il plesso peri - esofageo,
insieme con i rami del vago di sinistra.
Il nervo vago di sinistra, situato anteriormente all’arco aortico, si porta, come il controlaterale, posteriormente al peduncolo polmonare di sinistra dove si divide e forma i plessi
peribronchiale e periesofageo. Il plesso periesofageo, arricchito da rami della catena laterovertebrale dell’ortosimpatico, da luogo a due
tronchi nervosi che si portano anteriormente e
posteriormente all’esofago.
Anteriormente alle articolazioni costovertebrali, ricoperti dalla pleura parietale, sono localizzate le catene laterovertebrali dell’ortosimpatico di destra e di sinistra costituite ciascuna
da 11 gangli. Anteriormente, il tronco di destra
contrae rapporti con la vena grande azygos,
mentre il tronco di sinistra con l’aorta discendente toracica.
Le catene ortosimpatiche toraciche danno
origine a rami polmonari, aortici, esofagei e,
nella porzione inferiore, ai nervi grande splancnico (deriva dalla fusione di rami che provengono dal 7° al 9° e talvolta anche dal 4° al 6°
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ganglio) e piccolo splancnico (deriva dal 10°al
12° ganglio).
Nella cavità mediastinica si ritrovano numerosi linfonodi che possono essere distinti
in mediastinici, diaframmatici e tracheobronchiali (Fig. 7).
I linfonodi mediastinici vengono distinti in anteriori e posteriori: quelli anteriori sono localizzati
a destra al davanti della vena cava superiore e a
sinistra al davanti dell’arco aortico; sono raggiunti da affluenti provenienti dal timo, dal pericardio
e dal cuore e, tramite i linfonodi sternali, dalla
mammella e dai muscoli pettorali; raramente dal
diaframma e dal fegato. I linfonodi mediastinici
posteriori ricevono affluenti dal mediastino posteriore, dal pericardio e dai linfonodi anteriori, e
si scaricano, infine, nel dotto toracico.
I linfonodi diaframmatici si distinguono in
anteriori, localizzati anteriormente al centro
frenico, e posteriori, localizzati a livello della
porzione lombare del diaframma.
I linfonodi tracheobronchiali si distinguono
in paratracheali di destra, di sinistra, pretracheali e sottocarenali. Si possono, infine, riconoscere 10 - 12 linfonodi intertracheobronchiali, che drenano linfa dalla trachea e dai
bronchi, dai polmoni, dall’esofago e dal cuore,
ed i linfonodi dell’ilo polmonare.
Il connettivo mediastinico occupa i recessi
e gli interstizi lasciati liberi dagli organi mediastinici. Nella regione anteriore, dà luogo a dei
manicotti periarteriosi e lamine disposte anteriormente e posteriormente al piano venoso,
9
mentre nel mediastino posteriore, ove si presenta prevalentemente lasso, occupa lo spazio
retroesofageo prevertebrale. Qui si addensa a
formare il legamento tracheo - esofageo di Luschka e la guaina connettivale periesofagea (di
Matiere); il legamento interpleurale di Morosow
disposto dietro l’esofago; il legamento sospensore delle vene anonime, costituito da una fascia tesa tra le vene anonime e la vena cava
superiore. Talvolta, un addensamento laminare
posto anteriormente alla trachea ed esteso inferiormente fino al pericardio può rappresentare il
prolungamento del foglietto posteriore della fascia cervicale media. Superiormente il mediastino comunica ampiamente con il connettivo
che riempie gli spazi del collo. In particolare, vi
è ampia comunicazione con la loggia mediana
o viscerale del collo, delimitata dalla fascia cervicale media e dalla fascia cervicale profonda.
La fascia cervicale media in alto aderisce al
margine inferiore dell’osso ioide ed in basso al
margine posteriore del manubrio dello sterno,
della prima costa e della clavicola; la fascia cervicale profonda è, invece, posta posteriormente
al davanti dei muscoli prevertebrali. Meno importante è la possibile comunicazione del mediastino con la loggia posteriore del collo, situata posteriormente alla già detta fascia cervicale
profonda. Non si hanno, infine, comunicazioni
con la loggia anteriore, o sottofasciale, del collo, nella quale è situata superiormente la loggia
della ghiandola sottomandibolare, delimitata
dalla fascia cervicale superficiale e dalla fascia
cervicale media.
SEU
ROMA
Logge pleuropolmonari
Fig. 7 - Stazioni linfonodali mediastriniche.
Le logge pleuro polmonari, rivestite dalla sierosa pleurica che circonda e contiene i
polmoni, sono contenute nella cavità toracica.
Tali logge sono delimitate lateralmente dalle
coste e dai muscoli intercostali, medialmente
dal mediastino, inferiormente dal diaframma e
superiormente dai vasi succlavi, il plesso brachiale e il muscolo scaleno anteriore.
La pleura polmonare è una membrana
sierosa caratterizzata da due foglietti, uno viscerale, che aderisce intimamente al polmone,
e uno parietale, che riveste la parete interna
del torace (Fig. 8). Tra i due foglietti, che si
10
Malattie del torace
verso l’aorta discendente delimitando il seno
aortico - esofageo. La riflessione tra pleura
mediastinica e pleura diaframmatica da luogo
al seno mediastinico - diaframmatico.
La porzione della pleura parietale che ricopre l’apice polmonare, la cupola pleurica, è
localizzata a livello della fossa sovraclaveare,
dove si pone in rapporto con i rami del plesso brachiale, l’arteria e la vena succlavia, con
le arterie mammarie interne e vertebrali, con
il ganglio cervicale inferiore, con la grande
vena linfatica a sinistra e con il dotto toracico
a destra. La cupola pleurica presenta un apparato sospensore diversamente descritto dai
vari autori: tra le varie strutture descritte, va
ricordato il legamento costo - vertebrale, che
dal collo della prima costa si porta al versante
laterale della cupola ed il legamento vertebro
- pleurale che partendo dai corpi della sesta e
settima vertebra cervicale raggiunge il versante mediale della cupola pleurica.
SEU
Fig. 8 - Foglietto pleurico parietale e viscerale che comprendono il cavo pleurico virtuale.
continuano l’uno nell’altro a livello dell’ilo polmonare, è compreso il cavo pleurico, uno spazio virtuale che normalmente contiene pochi
millilitri di liquido pleurico.
La pleura viscerale aderisce intimamente
al parenchima polmonare portandosi profondamente all’interno delle scissure polmonari;
in corrispondenza dell’ilo polmonare si riflette
nella pleura parietale.
La pleura parietale presenta una porzione
costale, una porzione mediastinica, una porzione diaframmatica e una porzione superiore o cupola pleurica. La porzione costale è in
rapporto con la parete interna del torace. Raggiunta anteriormente la faccia posteriore dello
sterno e posteriormente la colonna vertebrale,
la pleura costale si continua medialmente nella
pleura mediastinica. Quest’ultima, a livello del
peduncolo polmonare, si riflette sugli elementi
dell’ilo per continuarsi con la pleura viscerale.
Inferiormente, dopo aver rivestito il peduncolo
polmonare, il foglietto pleurico si porta verso il
diaframma formando il legamento polmonare.
Le zone di riflessione tra la pleura costale
e la pleura mediastinica danno luogo ai seni
costo - mediastinici anteriore e posteriore; la
zona di riflessione tra pleura costale e pleura
diaframmatici da luogo al seno costo -diaframmatico.
Il seno costo diaframmatico posteriore
destro presenta alcune estroflessioni che entrano in rapporto con l’esofago, delimitando il
seno retroesofageo, con l’azygos, delimitando
il seno interazygos – esofageo; il seno costodiaframmatico posteriore sinistro si estroflette
I polmoni
I polmoni, organi pari (Fig. 9, 10), presentano la forma di un cono con apice superiore, cui è
stata asportata la parte mediale; essi presentano
un’altezza media di circa 25 cm, un diametro anteroposteriore di circa 16 cm e un diametro traverso di circa 10 cm a destra e 7 cm a sinistra.
Il peso dei polmoni, che alla nascita è di
circa 90 grammi, raggiunge nell’adulto i 900
- 1300 grammi, (circa 600 grammi per il polmone destro e circa 500 grammi per quello
sinistro).
Dal punto di vista funzionale, la capacità polmonare, che nell’inspirazione a riposo è di circa
3500 cm cubici con una ventilazione corrente di
circa 500 cm cubici, può raggiungere i 6000 cm
cubici nell’ispirazione forzata.
Nei polmoni si possono riconoscere una
faccia costale e una faccia mediastinica,
delimitate dai margini anteriore e posteriore,
una base, o faccia diaframmatica, delimitata
dal margine inferiore, e un apice.
La faccia costale (Fig. 9, 10), convessa,
contrae rapporto, attraverso l’interposizione
della pleura, con la faccia interna della parete
toracica. La faccia mediastinica (Fig. 11, 12)
è caratterizzata dalla presenza dell’ilo polmo-
ROMA
Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici
11
A. carotide
comune sinistra
Trachea
Vena azigos
Apice polmonare
A. succlavia
sinistra
Arco
aortico
Pericardio
SEU
Lobo
superiore
Lobo
superiore
Aorta
discendente
Lobo
inferiore
Lobo
medio
Lobo
inferiore
Base del
polmone
Pleura parietale
mediastinica
Impronte
costali
Fig. 9 - Versante posteriore dei due polmoni.
Trachea
Bronco
sinistro
Apice polmonare
Lobo
superiore
Scissura
intelobare
ROMA
Lobo
superiore
Margine
anteriore
Lobo medio
Lobo
inferiore
Lobo
inferiore
Margine
inferiore
Faccia
mediastinica
Fig. 10 - Versante anteriore dei due polmoni.
Faccia
diaframmatica
12
Malattie del torace
Solco del tronco branchiocefalico destro
Solco della vena azigos
Solco della vena cava
superiore
Bronco destro
SEU
A. polmonare
Pleura
Fossa cardiaca
Vv. polmonari
Impronta
della colonna
vertebrale
Legamento
polmonare
Solco della
v. cava
inferiore
Faccia diaframmatica
Fig. 11 - Versante polmonare mediastinico di destra.
Solco succlavio
Solco aortico
ROMA
Vv. polmonari
Bronco sinistro
A. polmonare
Legamento
polmonare
Fossa cardiaca
Impronta
esofagea
Faccia diaframmatica
Fig. 12 - Versante polmonare mediastinico di sinistra.
Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici
13
nare con le strutture che costituiscono il peduncolo polmonare; presenta, inoltre, alcune
impronte determinate dai rapporti con gli organi mediastinici.
A livello dell’ilo, la disposizione degli elementi che costituiscono il peduncolo polmonare (il bronco, l’arteria e le vene polmonari, i
linfatici, le arterie e le vene bronchiali e i nervi)
varia tra polmone destro e sinistro. Nel peduncolo polmonare destro (Fig. 11), il bronco
è l’elemento più posteriore, e contrae rapporti
antero - superiormente con l’arteria polmonare, anteriormente con la vena polmonare superiore ed inferiormente con la vena polmonare
inferiore; i vasi bronchiali (uno o due) aderiscono posteriormente al bronco; infine, i linfatici
si distribuiscono tra i vari elementi dell’ilo; i
rami del nervo vago (parasimpatici) seguono
le diramazioni bronchiali, mentre i rami dell’ortosimpatico toracico seguono le diramazioni
dell’arteria polmonare.
Nel peduncolo polmonare sinistro (Fig. 12),
l’arteria si pone al di sopra del bronco mentre
le vene sono disposte anteriormente ed inferiormente. Le altre strutture ilari mantengono
una disposizione analoga all’ilo di destra. Anche le impronte lasciate dagli organi mediastinici sulle facce mediastiniche polmonari variano tra polmone destro e sinistro.
La faccia mediastinica di destra presenta un’impronta al di dietro e superiormente al
peduncolo polmonare determinata dalla vena
grande azygos, una impronta nella parte superiore e anteriore determinata dalla vena cava
superiore e un’impronta localizzata anteroinferiormente determinata dal cuore.
La faccia mediastinica di sinistra presenta
una profonda impronta posteriormente e superiormente all’ilo determinata dall’arco dell’aorta
e una più ampia impronta cardiaca anteroinferiormente.
La faccia diaframmatica è in rapporto con
la faccia superiore del muscolo diaframma e
l’apice (Fig. 13) del polmone si porta nella regione sovraclaveare.
I polmoni presentano sulla loro superficie
delle profonde scissure ricoperte da pleura viscerale che permettono la suddivisione in lobi.
Sulla superficie del polmone destro si riconoscono la scissura principale e la scissura accessoria. La scissura principale origina superoposteriormente all’ilo polmonare, si porta in
alto verso il margine posteriore e, raggiunto il
3° spazio intercostale, si porta inferiormente in
direzione latero - mediale, fino a raggiungere il
margine inferiore a livello della faccia anteriore
della base polmonare all’altezza della giunzione condrosternale della sesta costa. Da qui
SEU
Grasso precardiaco
Pleura mediastinica
Pericardio
ROMA
Lobo superiore
V. brachiocefalica destra
Solco della v.
brachiocefalica destra
Lobo medio
A. brachiocefalica
A. carotide comune
sinistra
A. succlavia
sinistra
V. azigos
Solco della
a. succlavia
sinistra
Trachea
Lobo inferiore
Lobo inferiore
Apice
polmonare
Solco aortico
Pleura
mediastinica
Fig. 13 - Visione apicale dei due polmoni.
14
Malattie del torace
risale per terminare inferoanteriormente all’ilo.
La scissura accessoria origina dalla scissura
principale sulla faccia costale del polmone a
livello della linea ascellare media, si porta anteriormente con decorso orizzontale a livello
della quarta costa e, portandosi sulla faccia
mediastinica, raggiunge l’ilo. Le scissure determinano la suddivisione del polmone destro
in tre lobi: il superiore, il medio e l’inferiore. Il
polmone sinistro presenta solo una scissura,
con andamento analogo alla scissura principale di destra, che determina la suddivisione nei
due lobi superiore e inferiore.
Nel complesso, nella proiezione anteriore
dei polmoni si osservano principalmente i lobi
superiore e medio a destra e il lobo superiore
a sinistra, relegando in una piccola area inferolaterale i lobi inferiori al di sotto della sesta
costa. Nella proiezione posteriore si osservano, invece, in massima parte i lobi inferiori e in
piccola parte, superolateralmente al di sopra
della quarta costa, i lobi superiori.
Il polmone, oltre alla suddivisione in lobi,
determinata dalla presenza delle scissure, può
essere suddiviso in segmenti o zone polmonari, con specifica identità anatomica e funzionale (Tabella 1). Tale suddivisione è determinata
dalla progressiva divisione intrapolmonare dei
bronchi destro e sinistro in bronchi lobari e
bronchi segmentali o zonali.
Il bronco principale di destra (Fig. 14), a
livello dell’ilo polmonare, dopo aver dato origine supero - lateralmente al bronco lobare
superiore destro, da origine al bronco intermedio che a sua volta si ramifica in un bronco
lobare medio e in un bronco lobare inferiore.
Il bronco lobare superiore si porta al lobo
superiore dando origine a tre bronchi segmentali: apicale, posteriore e anteriore. Il bronco
lobare medio si porta al lobo medio dando origine ai bronchi segmentali laterale e mediale.
Il bronco lobare inferiore destro si porta al
lobo inferiore dando origine al bronco segmentale superiore o apicale di Nelson e quattro
bronchi segmentali basali: mediale (o paracardiaco), anteriore, laterale e posteriore.
In circa il 50% dei polmoni di destra si può,
infine, ritrovare il bronco segmentale subsuperiore o sub apicale che origina dalla parete posteriore del bronco lobare posteriore destro al
di sotto del bronco segmentale superiore.
Il bronco principale di sinistra (Fig. 14) a
livello dell’ilo polmonare si divide in due bronchi lobari: superiore sinistro ed inferiore
sinistro.
Il bronco lobare superiore sinistro, portandosi verso il lobo superiore sinistro, si divide in due rami: un ramo superiore o culminale
e un ramo inferiore o lingulare. Dal ramo superiore origina prima il bronco segmentale anteriore, quindi, circa un centimetro più in alto,
i bronchi segmentali apicale e posteriore. Dal
ramo inferiore o lingulare originano i bronchi
segmentali lingulari superiore ed inferiore.
Il bronco lobare inferiore sinistro portandosi verso il lobo inferiore sinistro, da origine dapprima al bronco segmentale superiore
(apicale), quindi, dopo 1 - 2 cm, si divide nel
bronco segmentale basale antero - mediale,
nel bronco segmentale basale laterale e nel
bronco segmentale basale posteriore. Nel
30% dei polmoni di sinistra dal bronco lobare inferiore può originare il bronco segmentale
subsuperiore o subapicale.
In stretto rapporto con i bronchi si trovano
i rami dell’arteria e delle vene polmonari. I
rami arteriosi si distribuiscono, come arterie
lobari, a ciascun lobo seguendo il decorso dei
bronchi lobari (Fig. 15); dalle arterie lobari ori-
SEU
Tabella 1 - Segmenti broncopolmonari.
Polmone
Lobo
ROMA
POLMONE
DESTRO
POLMONE
SINISTRO
Segmenti o Zone
Lobo superiore
1. apicale
2. posteriore
3. anteriore
Lobo medio
1. laterale
2. mediale
Lobo inferiore
1.
2.
3.
4.
5.
superiore o apicale
basale mediale
basale anteriore
basale laterale
basale posteriore
Lobo superiore
1.
2.
3.
4.
5.
apicale
posteriore
anteriore
lingulare superiore
lingulare inferiore
Lobo inferiore
1. superiore o apicale
2. basale anteromediale
3. basale laterale
4. basale posteriore
Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici
SEU
15
Fig. 14 - Schema della segmentazione bronchiale. 1. trachea, 2. bronco destro, 3. bronco sinistro, 4. bronco lobare superiore, 5. bronco lobare inferiore, 6. bronco lobare medio, 7. bronco lobare inferiore, 8. bronco apicale, 9. bronco posteriore,
10. bronco anteriore, 11. bronco mediale, 12. bronco laterale, 13. bronco apicale del lobo inferiore destro o di Nelson, 14.
bronco basale anteriore, 15. bronco basale laterale, 16. bronco basale posteriore, 17. bronco basale mediale, 18. bronco
lobare superiore sinistro, 19. bronco lobare inferiore sinistro, 20. bronco apicale, 21. bronco posteriore, 22. bronco anteriore, 23. bronco lingulare superiore, 24. bronco lingulare inferiore, 25. bronco basale laterale, 26. bronco basale anteriore,
27. bronco basale posteriore, 28. bronco basale mediale, 29. bronco apicale.
ROMA
Fig. 15 - Circolazione arteriosa polmonare.
16
Malattie del torace
ginano arterie segmentarie che seguiranno i
rispettivi bronchi segmentari disponendosi nel
loro versante dorsolaterale; il sangue refluo
del circolo polmonare proveniente da ciascun
lobo confluisce nelle vene polmonari.
Nel lobo superiore destro si distribuiscono l’arteria mediastinale e l’arteria scissurale
dorsale che si pongono rispettivamente al davanti e al di sotto del bronco lobare superiore.
L’arteria mediastinale da origine alle arterie
segmentale apicale e segmentale anteriore
che seguono gli omonimi bronchi segmentali;
l’arteria scissurale dorsale da origine all’arteria
segmentale posteriore.
Il sangue refluo dal lobo superiore proveniente dai tronchi venosi mediastinale, interlobare anteriore e scissurale superiore drena nel
ramo superiore della vena polmonare.
Nel lobo medio si distribuisce l’arteria superiore del lobo medio dalla quale originano due
rami arteriosi che si portano ai bronchi segmentali laterale e mediale. Il drenaggio venoso
di questa regione avviene per confluenza della
vena mediastinale mediale, dei tronchi scissurale inferiore, interlobare anteriore e superiore
e del tronco mediastinale nel ramo inferiore
della vena polmonare superiore.
Nel lobo inferiore destro si distribuisce l’arteria lobare inferiore dalla quale originano: l’arteria per il segmento apicale o di Nelson e le
arterie basali per i rimanenti segmenti basali.
Il sangue refluo del lobo inferiore proveniente
dai tronchi interbasali superiore, medio e inferiore e dal ramo superiore della vena polmonare inferiore confluisce nel ramo inferiore della
vena polmonare inferiore.
Le diramazione sinistra dell’arteria polmonare si pone al di sopra del bronco lobare sinistro
e posteriormente al suo ramo superiore. Da questo ramo arterioso nasce l’arteria mediastinale
anteriore che, dopo aver contratto rapporto con il
bronco segmentale anteriore, da origine ai rami
arteriosi segmentali apicale e posteriore che si
portano agli omonimi bronchi. Posteriormente al
bronco lobare superiore originano le arterie lingulare scissurale e l’arteria medistinale posteriore. L’arteria lingulare scissurale si porta inferiormente all’omonimo bronco; l’arteria mediastinale
posteriore si pone al di dietro del bronco segmentario posteriore. Dal lobo superiore il sangue
refluo viene drenato dalla vena polmonare su-
periore sinistra, che si forma dalla confluenza
del tronco preilare, interculmino lingulare e dal
tronco intercraniocaudale.
Dalla porzione postero - inferiore del ramo
sinistro della arteria polmonare originano rami
arteriosi che seguono, analogamente a quanto
osservato nel lobo inferiore di destra, i bronchi
segmentali superiore e basali del lobo inferiore. Anche il drenaggio venoso del lobo inferiore sinistro, come a destra, è caratterizzato
dalla confluenza delle vene satelliti dei bronchi
segmentali superiore e basali mediale e posteriore nella vena polmonare inferiore.
Per ciascun lobo polmonare si riconosce
uno specifico drenaggio linfatico. Dal lobo superiore del polmone di destra la linfa drena, per
quanto concerne la porzione antero-mediale,
nei linfonodi paratracheali di destra, mentre
la porzione postero mediale, il lobo medio e
la zona superiore del lobo inferiore, oltre che
nei linfonodi paratracheali, drenano anche
nei linfonodi intertracheobronchiali. Questi ultimi ricevono, infine, la linfa proveniente dalla
porzione basale del lobo inferire di destra. Dal
lobo superiore di sinistra la linfa si porta ai linfonodi paratracheali e mediastinici anteriori di
sinistra, mentre la parte inferiore dello stesso
lobo e la zona apicale del lobo inferiore drenano nei linfonodi mediastinici anteriori e intertracheobronchiali. Questi ultimi, come a destra,
drenano la porzione basale del lobo inferiore
di sinistra.
Accanto al circolo polmonare (sistema funzionale – piccola circolazione), esiste poi in
sistema nutritizio, quello della circolazione
bronchiale, che fa parte della frande circolazione. Le arterie bronchiali originano dall’aorta
toracica in numero di tre rami di cui uno fornisce il polmone destro e due il sinistro. Dopo
avere dato rami per le formazioni del peduncolo, le arterie bronchiali penetrano nel polmone
e si ramificano seguendo le divisioni dell’albero
bronchiale, fino ai ramuscoli più distali che vascolarizzato la parete dei bronchi interlobulari.
I vasi bronchiali formano nel contesto della parete dei bronchi due reti capillari di cui una superficiale per la mucosa ed una profonda per i
muscoli e le ghiandole. Le ramificazioni dell’arteria bronchiale giungono fino ai lobuli e formano un sistema capillare che è in comunicazione con quello dei rami dell’arteria polmonare.
SEU
ROMA
Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici
I capillari del sistema bronchiale si riuniscono
in vene di cui quelle che provengono dai bronchi più sottili sboccano nelle vene polmonari,
mentre quelle dei bronchi di dimensioni maggiori si aprono nelle vene bronchiali; in queste
ultime sfociano anche rami venosi provenienti
dalla parete dei vasi polmonari, dal connettivo
interstiziale, dai linfonodi dell’ilo e dalla faccia
posteriore del pericardio. Le vene bronchiali si
riuniscono, uscendo dall’ilo, in uno o due tronchi che sboccano di solito nelle vene azygos
ed emiazygos.
I due sistemi vascolari non sono completamente indipendenti, come si è già accennato. Innanzitutto vi è comunicazione tra essi in
quanto alcune delle vene bronchiali sboccano
nelle vene polmonari; inoltre, rami delle arterie polmonari sono uniti a rami delle arterie
bronchiali da piccoli tronchi anastomotici che
possono anche comunicare con le vene bronchiali; infine, il sangue dei capillari alveolari
può riversarsi nelle venule bronchiali anziché
in quelle polmonari.
17
SEU
La struttura polmonare è caratterizzata
dalla presenza di circa trecento milioni di alveoli polmonari (Fig. 16). Gli alveoli polmonari,
unità anatomo - funzionale del parenchima,
sono localizzati al termine delle molteplici suddivisioni dicotomiche (circa 25 - 30) che prendono origine dai bronchi primari destro e sinistro (Tabella II). Da ciascun bronco primario
originano i bronchi lobari (bronchi secondari),
che servono i lobi polmonari; da questi originano i bronchi segmentali o zonali (bronchi ter-
Fig. 16 - M.O., 250×: microfotografia di parenchima polmonare. (Br) bronco, (S) setti inter-alveolari.
ziari) e i bronchi subsegmentali (circa 20 generazioni). Dai bronchi subsegmentali originano i
bronchioli e i bronchioli terminali che vanno a
servire la porzione respiratoria delle vie aeree.
La porzione respiratoria è, infine, caratterizzata dai bronchioli respiratori (3 - 8 ordini) che
danno infine origine ai dotti alveolari e ai sacchi alveolari.
ROMA
Tabella 2 - Suddivisione delle vie aeree intrapolmonari.
Nome
Diametro (cm)
Numero
1. Bronchi principali (primari)
1.3
2
2. Bronchi lobari (secondari)
0.9
5
3. Bronchi segmentali o zonali (terziari)
0.7
10
4. Bronchi subsegmentali
0.5
circa 20
5. Bronchioli
0.05-0.018
circa 78.000
6. Bronchioli respiratori (3-8 ordini)
0.015-0.011
circa 900.000
7. Sacchi alveolari (dotti)
circa 0.010
circa 7.000.000
8. Alveoli
circa 0.005
circa 300.000.000
18
Malattie del torace
Nel corso di questa complessa suddivisione bronchiale si assiste a una progressiva
riduzione del lume delle vie respiratorie e ad
una progressiva modificazione dell’epitelio respiratorio. Nei tratti sub - segmentali e bronchiolari, l’epitelio diviene batiprismatico monostratificato e si osserva una riduzione delle
cellule caliciformi mucipare; nei bronchioli terminali l’epitelio si arricchisce di particolari cellule a secrezione sierosa, le cellule di Clara,
che hanno il compito di fluidificare il secreto
bronchiale. Nei bronchioli respiratori l’epitelio
diviene progressivamente piatto e scompaiono le cellule caliciformi. La tonaca sottostante, che già a livello dei bronchi subsegmentali
(diametro di circa 1 mm) aveva perso l’impalcatura cartilaginea, si arricchisce di fibre elastiche e muscolari lisce che hanno la capacità
di modificare e controllare il diametro dei bronchioli respiratori. Ogni bronchiolo respiratorio
si divide in numerose diramazioni fino a dare
vita ai dotti alveolari che si aprono, infine, in
numerosi sacchi alveolari. Gli alveoli sono
rivestiti da epitelio semplice non ciliato che
poggia su una membrana basale che li separa
dai capillari respiratori. Nell’epitelio alveolare
si riconoscono due tipi di cellule: pneumociti
di tipo I e II. Gli pneumociti di tipo I presentano
forma appiattita (spessore di circa 0.2 micron)
e costituiscono la parte principale del rivestimento alveolare occupando circa il 95% della
superficie alveolare totale. Gli pneumociti di
tipo II si presentano globosi per la presenza
di un grande nucleo rotondeggiante e di un
abbondante citoplasma nel quale si ritrovano
caratteristici e molteplici corpi multilamellari. I corpi lamellari contengono il surfactante
composto per il 50% da colesterolo, per il
40% da fosfolipidi, in particolare Dipalmitoid
Fosfatidil Colina (DPPC) e per il restante 10%
da proteine ad azione surfactante (surfactant
protein-SP) distinte in A,B,C. Quando il contenuto dei corpi multilamellari viene secreto nel
lume dell’alveolo SPB ed SPC si legano allo
strato fosfolipidico delle membrane apicali
degli pneumatici formando un complesso fosfolipidi-proteine responsabile della riduzione
della tensione superficiale capace di evitare
il collasso degli alveoli durante la fase inspiratoria.
Gli alveoli sono tra loro separati dai setti interalveolari costituiti da connettivo ricco di fibre
reticolari ed elastiche e da cellule interstiziali, fibroblasti e macrofagi. Questi ultimi, dotati
di recettori per le IgG e per il fattore C3B del
complemento, hanno capacità migratoria e si
possono riscontrare sia a livello dei setti che
a livello intra-alveolare. Queste cellule sono in
grado di inglobare particelle carboniose a livello del lume alveolare e di depositarle all’interno
dei setti dando origine al fenomeno dell’antracosi polmonare. Gli alveoli, infine, comunicano
tra loro tramite i pori alveolari di Kohn del diametro di 6 - 9 micron.
A stretto contatto con la membrana basale
dell’epitelio alveolare si trovano i capillari respiratori che originano dalla suddivisione microcircolatoria dei rami dell’arteria polmonare. A tale
livello si costituisce la barriera aria / sangue,
o membrana respiratoria, che raggiunge uno
spessore sottilissimo, 0.2 - 0.4 micron, grazie
alla fusione in un unico strato delle membrane
basali dell’alveolo e del capillare e dello spazio
interstiziale interposto.
SEU
ROMA
Bibliografia
1. Balboni GC et al: Anatomia Umana. Edi Ermes, Milano, 2004
2. Marinozzi G, Gaudio E, Ripani M: Anatomia
Clinica, Delfino Editore, Roma, 2001
Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici
FOCALIZZA SU
Embriologia:
La formazione dell’albero respiratorio inizia intorno al 26° giorno di età gestazionale
come un’evaginazione ventrale dell’entoderma: il diverticolo respiratorio; si espande
progressivamente ventralmente e caudalmente, dividendosi asimmetricamente per
formare i futuri bronchi primari. La connessione con l’intestino anteriore progressivamente si perde per la formazione del setto esofago-tracheale, ad eccezione della
parte superiore dove permane l’orifizio laringeo.
Anatomia:
Nell’adulto la cavità toracica si può suddividere in tre regioni: le due logge pleuropolmonari destra e sinistra e la regione di mezzo, o mediastino.
Mediastino:
Cavità mediana del torace, posta tra le due logge pleuropolmonari; è delimitato da
una parete anteriore, costituita dalla faccia posteriore dello sterno e dalle cartilagini
costali; da due pareti laterali, costituite dalle pleure che ricoprono la parete mediastinica polmonare; da una parete posteriore, costituita dai corpi delle vertebre toraciche; il margine inferiore è costituito dal muscolo diaframma; il margine superiore
è virtuale ed è definita da un piano che passa per la prima vertebra toracica ed il
margine superiore del manubrio sternale. La topografia del mediastino viene suddivisa per comodità anatomica e clinica in anteriore, medio e posteriore od anteriore
e posteriore.
Logge
pleuropolmonari:
Sono delimitate dalle coste e dai muscoli intercostali, dal mediastino, dal diaframma
ed in alto dai vasi succlavi, dal plesso brachiale e dal muscolo scaleno anteriore.
Polmoni:
Sono organi pari e presentano la forma di un cono con apice superiore cui è stata asportata la parte mediale. Oltre alla suddivisione in lobi (tre a destra e due a
sinistra), determinata dalla presenza delle scissure, possono essere suddivisi in
segmenti, con una specifica identità anatomica e funzionale. Questa suddivisione
è determinata dalla progressiva divisione intrapolmonare dei bronchi principali in
bronchi lobari e bronchi segmentali o zonali. Le arterie e le vene polmonari si suddividono verso la periferia seguendo i rami bronchiali. Anchel’anatomia microscopica
della parete bronchiale si modifica spostandosi verso la periferia, fino a giungere
alla struttura degli alveoli, l’unità morfo – funzionale dove avvengono gli scambi
gassosi tra aria e sangue alveolare. La parete degli alveoli è costituita da pneumoniti
di tipi I e II; questi ultimi producono il surfactante che secernono il surfactante, una
sostanza tensioattiva capace di ridurre la tensione superficiale all’interno dell’alveolo stesso.
SEU
ROMA
TRACCE PER L’APPRENDIMENTO
1) Quali sono le principali tappe embriologiche degli organi contenuti nel torace?
2) Come avviene dal punto di vista embriologico la differenziazione dell’apparato respiratorio?
3) Come si presenta l’anatomia macroscopica del polmone?
4) Come si presenta l’anatomia microscopica della via aerea?
5) Come si presenta dal punto di vista topografico l’anatomia del mediastino?
6) L’anatomia microscopica del timo come si presenta?
7) Come si distribuisce la vascolarizzazione del circolo polmonare?
8) Come si suddividono i vasi arteriosi e venosi del piccolo circolo?
9) Come si distribuisce la circolazione bronchiale?
10) Come sono distribuite le scissure interlobari?
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Malattie del torace
QUIZ DI AUTOVALUTAZIONE
1. L’impalcatura cartilaginea bronchiale termina a livello:
a) dei bronchi terminali
b) dei bronchi respiratori
c) dei bronchioli
d) dei bronchi segmentari
e) dei bronchi subsegmentari.
SEU
2. La vena azygos:
a) passa al di sopra del bronco principale destro
b) passa al di sotto del bronco principale destro
c) è in rapporto con la faccia anteriore della vena cava superiore
d) passa al di sopra del bronco principale sinistro
e) passa al di sotto del bronco principale sinistro
3. L’esofago è vascolarizzato da rami arteriosi provenienti da:
a) arteria tiroidea inferiore
b) arterie bronchiali ed aorta toracica
c) aorta toracica
d) nessuna delle suddette arterie
e) tutte le arterie suddette
4. Il ramo sinistro dell’arteria polmonare:
a) decorre sotto al bronco principale
b) decorre anteriormente al bronco principale
c) decorre posteriormente al bronco
d) circonda il bronco passando anteriormente e superiormente
e) decorre superiormente al bronco
5. Il timo è situato nel:
a) mediastino postero-inferiore
b) mediastino antero-inferiore
c) mediastino antero-superiore
d) mediastino medio
e) angolo cardio frenico
6. Nell’alveolo polmonare, la barriera aria / sangue è costituita:
a) dal surfactante
b) dagli pneumociti di I tipo
c) dalla membrana basale
d) dalla cellula endoteliale
e) da tutti gli elementi suddetti
ROMA
7. Quale dei seguenti organi è situato nel mediastino posteriore?
a) timo
b) nervo frenico
c) esofago
d) cuore
e) arteria polmonare
8. Il nervo laringeo inferiore di sinistra (ricorrente) nel suo decorso incrocia:
a) arteria succlavia destra
b) arteria carotide interna
c) arco aortico
d) bronco sinistro
e) nessuna delle precedenti
(segue)
Embriologia ed Anatomia degli Organi Toracici
9. Tutte le strutture seguenti si trovano nel mediastino posteriore tranne:
a) aorta discendente
b) nervo frenico
c) esofago
d) nervo vago
e) vena azygos
10. I lobi del polmone di destra sono:
a) superiore ed inferiore
b) superiore, inferiore e laterale
c) superiore, medio ed inferiore
d) anteriore e posteriore
e) anteriore, medio e posteriore
SEU
RISPOSTE CORRETTE
1c
2a
3e
4d
5c
6e
7c
8c
9b
10c
ROMA
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Malattie del torace
SEU
ROMA