Tutti i partecipanti devono compilare il presente modulo
Cos'è la malattia virus Ebola?
La Malattia da Virus Ebola (EVD) è una grave febbre emorragica, spesso fatale.
Storicamente, i tassi di letalità sono stati circa il 90%. Nell’attuale epidemia, in
Africa occidentale e centrale, il tasso di letalità è di circa il 50%. L'origine del
virus è sconosciuta, ma i pipistrelli della frutta sono considerati i probabili
ospiti del virus.
Come fanno le persone ad infettarsi con EVD?
Nell’attuale epidemia in Africa occidentale, la maggior parte dei casi negli
esseri umani si sono verificati a seguito della trasmissione da uomo a uomo.
L'infezione avviene per contatto diretto, attraverso la pelle non integra o le
mucose, con il sangue o altri fluidi corporei o secrezioni (feci, urine, saliva,
sperma) di individui affetti o deceduti per EVD.
Quali sono i sintomi di EVD?
Comparsa improvvisa di febbre, intensa debolezza, dolori muscolari, mal di
testa e mal di gola sono i segni e sintomi tipici. Questo è seguito da vomito,
diarrea, esantema, alterazioni della funzione renale ed epatica, e, in alcuni
casi, comparsa di emorragie sia interne sia esterne.
Recentemente ho viaggiato in un Paese colpito dall’epidemia di Ebola. Dovrei
essere preoccupato?
Se ha recentemente viaggiato in un Paese colpito dall’epidemia di Ebola, le
probabilità di contrarre l'infezione da EVD sono basse, a meno che a) abbia
avuto contatti con persone con sospetta o accertata Malattia da Virus Ebola o
b) abbia partecipato al funerale di qualcuno deceduto per sospetta o accertata
Malattia da Virus Ebola. Se uno o entrambe queste condizioni sono vere, è
considerato un contatto e deve essere monitorato per 21 giorni dalle autorità
sanitarie.
Se ha recentemente viaggiato in un Paese colpito dall’epidemia di Ebola, La
preghiamo di compilare il modulo nella pagina adiacente, in modo che
possiamo assisterla opportunamente,nel caso dovesse presentare sintomi
mentre si trova qui.
Cosa devo fare se compaiono i sintomi di EVD mentre sono all'estero?
Se inizia ad avere uno qualsiasi dei sintomi sopra descritti e di rispondere SI alle
domande 1 e / o 2, contatti immediatamente il personale medico ai seguenti
recapiti:...........................................................................
.....................................................................................
Dove posso trovare maggiori informazioni su EVD?
http://www.who.int/csr/disease/ebola/en/
Se ha risposto SI alle domande 1 e / o 2 e SE MANIFESTA I SINTOMI di EVD,
contatti immediatamente il personale sanitario elencato di seguito
A) DATI PARTECIPANTE
Nome: ..................................Cognome: ................................
Data di nascita: ____ / ____ / ____ ............................................. Sesso:
M/F
Nazionalità:.............................
Azienda:.................................
Email:...................................Tel/cell.:..................................
Indirizzo attuale (dove vi trovate): .............................................
........................................................................................
Indirizzo permanente (paese di residenza):.....................................
........................................................................................
B) STORIA VIAGGI E CONTATTI
1 Negli ultimi 21 giorni, si è recato in uno dei seguenti Paesi: Repubblica
Democratica del Congo, Guinea, Liberia, Nigeria, Senegal, Sierra Leone?
□ Sì
□ No □ Non so
Se sì, specificare quali Paese / Regione / Città / Paese ha visitato:
.......................................................................................
2 Ha avuto negli ultimi 21 giorni contatti stretti con persone che hanno avuto
un sospetto o una diagnosi di malattia da virus Ebola, o che sono decedute per
malattia virus Ebola?
□ Sì
□ No □ Non so
(Se avete risposto "Sì", rivolgetevi al nostro staff medico per misurare la
temperatura corporea)
Se sì, si prega di specificare quando si è verificato il contatto (data):
.....................................................................................
Si prega di specificare anche il luogo dove si è verificato il contatto (Nazione/
Regione/Città/Paese):
.....................................................................................
C) STATO DI SALUTE ATTUALE
Se presenta uno qualsiasi dei seguenti sintomi durante il viaggio o durante
questa riunione- improvvisa comparsa di febbre; dolori muscolari; mal di testa;
mal di gola; vomito; diarrea; eruzione cutanea; emorragia - e ha risposto SI alle
domande 1 e/o 2, contatti immediatamente il personale medico ai seguenti
recapiti:...........................................................................
documento a cura di
