Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO
Ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna
dipartimento diagnostica per immagini
unità operativa radiologia
SCLEROTIZZAZIONE DI CISTI RENALE PERIFERICA
- CONSENSO INFORMATO Le cisti renali molto voluminose possono determinare perdita di parenchima renale o, in alcuni rari
casi, possono contenere focolai tumorali.
La sclerotizzazione delle cisti renali più voluminose è una procedura che permette di eliminare la
cisti, utilizzando la puntura eco-guidata e introducendo un catetere angiografico molto sottile nella
cavità.
Prima della sclerotizzazione il liquido presente nella cisti sarà esaminato per evidenziare eventuali
cellule neoplastiche.
La distruzione della cisti è determinata dall’introduzione nella stessa, attraverso il catetere
posizionato ecograficamente nel lume, di 50-80 cc di alcool etilico, dopo aver rimosso il liquido
presente nella cavità.
Durante la manovra Lei dovrà mantenere un decubito prono, perché l’accesso al rene sarà
posteriore e verrà praticata la sola anestesia locale, sufficiente a dominare il modesto dolore di
questa procedura.
La Sua collaborazione sarà fondamentale per la buona riuscita dell’ esame, perché sarà necessario
in qualsiasi momento, che Lei ci avverta delle sensazioni che potrà avvertire.
Durante l’introduzione del liquido sclerosante potrà avvertire un senso di bruciore o di gonfiore
addominale, che siamo in grado di controllare perfettamente, rimuovendo l’alcool dalla cisti, o
diluendolo con soluzione fisiologica.
La procedura durerà circa 15-20 minuti, sotto guida delle radiazioni X e al termine sarà necessario
che Lei mantenga per alcune ore un decubito prono per sicurezza.
Le possibili complicazione di questo intervento sono: stravaso di alcool all’ intorno della cisti, con
dolore (evento molto raro), rottura del catetere di drenaggio nella cisti (evento rarissimo),
emorragie intracistiche e perirenali (evento molto raro).
La nostra esperienza per questo tipo di procedura è di circa 10 anni e le complicanze che abbiamo
citato si sono verificate per ciascun tipo una sola volta.
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Sarà necessario,
nel tempo, che Lei si sottoponga a controlli ecografici dopo 6-12 mesi, per
evidenziare il grado di riduzione di volume della cisti o l’ eventuale sua scomparsa, che è peraltro
molto rara.
Qualora lo svolgimento della procedura diagnostica/interventistica e le possibili complicanze
non le fossero sufficientemente chiare è pregato di chiedere ulteriori delucidazioni al medico
che effettuerà l’indagine, prima di sottoscrivere il suo consenso.
Io sottoscritto/a………………………………………………………………………………………………………………………………..
dichiaro di essere stato/a adeguatamente informato/a dei problemi relativi alla mia situazione
clinica, di essere consapevole dell’ utilità dell’ indagine, delle modalità di svolgimento e degli
eventuali effetti collaterali e complicanze e pertanto:
ACCONSENTO ALL’ESECUZIONE DELL’ INDAGINE E ALLE MANOVRE INTERVENTISTICHE
PREVISTE.
NON ACCONSENTO ALL’ESECUZIONE DELL’INDAGINE
La Sua privacy è importante. Tutte le informazioni raccolte in questa procedura saranno considerate confidenziali. Se
pubblicheremo i risultati della Sua procedura in riviste mediche, non useremo informazioni che potrebbero svelare la Sua
identità. La sottoscrizione del presente modulo implicherà, ai sensi e per gli effetti della Legge 196/2003 che ha
sostituito la Legge 675/96 relativa alla “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali”,
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citata in merito ai suoi diritti, prestando conseguentemente il suo consenso incondizionato al trattamento, comunicazione
e diffusione dei suoi dati personali, comprensivi dei dati contenuti nella sua cartella e concernenti la patologia di cui è
affetto/a per fini di catalogazione, elaborazione, conservazione e registrazione presso gli archivi della nostra struttura
per finalità gestionali, statistiche oltre che per scopi di ricerca scientifica, riconoscendo che tale attività è indispensabile
per il monitoraggio, lo sviluppo e l’ aggiornamento necessari per la miglior tutela della Sua salute. Tali dati potranno
essere inoltre condivisi in forma anonima con Società Scientifiche che ne facessero richiesta.
Data…………………………………………………………….
Firma……………………………………………………………………………………
Mod. 79018982 int
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