2_consenso_informato_EXERESI_CISTI_COLLO

INFORMAZIONE E CONSENSO
ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
DI EXERESI DI CISTI MEDIANA DEL COLLO
MC 12/22 ORL
Signor .......................................................................................................................
Nato a .......................................................................................................................
il ................................................................................................................................
residente in ..............................................................................................................
Via/P.zza ...................................................................................................................
Gentile Signore/a,
Lei è affetto/a da cisti mediana del collo (patologia congenita dovuta alla formazione di una cisti e talvolta di
una fistola del residuo embrionale del dotto tireoglosso) e per tale motivo Le è stata proposta l’exeresi
(l’asportazione) chirurgica della cisti, poiché questa può accrescersi e andare incontro a infezioni ripetute.
Il trattamento chirurgico prevede, in anestesia generale, un’incisione cutanea in sede mediana del collo,
l’asportazione della cisti insieme al corpo di un osso mediano del collo chiamato ioide che ha la forma di un
arco con convessità anteriore e l’eventuale posizionamento di un drenaggio (un tubicino) subito dopo
l’intervento per scaricare i liquidi che si possono formare e che di norma verrà rimosso in III-IV giornata postoperatoria.
Trattandosi di un atto chirurgico per il quale è possibile solo una garanzia di mezzi, ma non di risultati, è molto
importante che si sia correttamente ed esaurientemente informati sulle possibili complicanze che possono
insorgere durante e dopo l'intervento chirurgico, quali:
• Cicatrizzazione esuberante della cute (cheloide), evento generalmente legato ad una caratteristica congenita
del paziente, oppure reazione abnorme a seguito di esposizione a raggi solari in qualsiasi epoca stagionale,
maggiormente in estate.
• Infezione della sede dell’intervento (che nel caso della regione del collo può generare ascesso o infezione
estesa alle fasce del collo), nonostante sia generalmente ben controllata da terapia antibiotica.
• Emorragie post-operatorie, quale complicanza sia pure infrequente di ogni atto chirurgico.
• Recidiva, ossia formazione di una nuova cisti qualora non venga asportata, insieme alla cisti, la parte
mediana dell’osso ioide (osso del collo in corrispondenza del quale si formano le cisti).
• Anestesiologiche: legate ai rischi dell’anestesia generale, con possibili complicanze anche molto gravi come
lo shock anafilattico.
La legge obbliga il medico a fornire una prova documentale sulla avvenuta informazione al Paziente. Quindi Le
chiediamo di firmare questo documento, che sarà conservato insieme alla sua documentazione clinica.
Firma e Timbro del Medico Proponente
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Data ..................................
Firma del Paziente
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