MINUTI SCIENTIFICA 200_Layout 1 09/11/11 14:23 Pagina 35
Il trattamento ambulatoriale del paziente
con palpitazioni
RANDELL K. WEXLER, ADAM PLEISTER, SUBHA RAMAN
Ohio State University, Columbus, Ohio, USA
Le palpitazioni rappresentano un problema frequente a livello della medicina di famiglia. Nella maggior parte dei
casi la causa responsabile delle palpitazioni è di tipo cardiaco, anche se sono frequenti cause di tipo psichiatrico,
come ad esempio l’ansia. Anche in presenza di una patologia associata di tipo psichiatrico, d’altro canto, il medico
non deve presupporre che la causa delle palpitazioni sia di tipo non cardiaco. I pazienti con patologia cardiaca sottostante presentano un aumento del rischio di morte improvvisa, per cui la distinzione tra cause cardiache e cause
non-cardiache delle palpitazioni è particolarmente importante. Tale distinzione è possibile con i dati raccolti all’anamnesi ed all’esame obiettivo, nonché con alcuni esami diagnostici mirati. L’esame iniziale, di importanza fondamentale, è un elettrocardiogramma standard a 12 derivazioni. Esami di imaging cardiaco sono indicati nei casi in
cui l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’elettrocardiogramma suggeriscano la presenza di una cardiopatia. Per documentare la presenza di aritmie cardiache, in particolare nei casi in cui queste ultime sono infrequenti, è preferibile
un monitoraggio per eventi intermittenti (loop recorder). Frequenti cause cardiache di palpitazioni sono le extrasistoli ventricolari ed atriali; il significato prognostico di queste alterazioni dipende dalla gravità della cardiopatia organica sottostante. La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia tale da causare il ricovero in ospedale; i pazienti
sono esposti ad un aumento del rischio di ictus. Devono essere indirizzati ad un cardiologo i pazienti con tachicardie sopraventricolari, sindrome del QT lungo, tachicardia ventricolare o palpitazioni associate a sincopi. (Am Fam
Physician. 2011; 84 (1): 63-69. Copyright© 2011 American Academy of Family Physicians).
I
l medico di famiglia ha frequentemente a che fare
con pazienti che lamentano “palpitazioni”. Il termine può assumere significati diversi da paziente a
paziente. A volte i pazienti riferiscono una consapevolezza spiacevole del battito del cuore,1 oppure utilizzano definizioni come “ritmo di sfarfallamento”, sensazione di “battiti martellanti”, o di “salto di battiti”.
Il ritmo cardiaco può essere accelerato, rallentato, regolare o irregolare.
Per caratterizzare il sintomo il medico può chiedere al
paziente di battere con la mano sul tavolo il ritmo che
sta cercando di descrivere. Le palpitazioni riconoscono
spesso cause di tipo cardiaco, che possono essere suddivise in “organiche” o “aritmiche” (Tabella 1).2-9
Fisiopatologia
La normale conduzione cardiaca prevede la scarica spontanea di un impulso elettrico a livello del nodo senoatriale. L’impulso viene poi condotto lungo la parete
dell’atrio destro fino al nodo atrioventricolare, e quindi
lungo il sistema fascio di His – fibre del Purkinje, in
modo tale da determinare la depolarizzazione ventricolare.
Alterazioni della trasmissione dell’impulso elettrico in
qualsiasi punto di questo percorso possono causare aritmie.
Tabella 1. Cause cardiache delle palpitazioni
Flutter o fibrillazione atriale
Mixoma atriale
Extrasistoli atriali
Tachicardia atriale
Tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare
Rientro atrioventricolare
Disfunzione autonomica
Cardiomiopatia
Sindrome del QT lungo
Tachicardia multifocale atriale
Sindrome del seno malato
Tachicardia sopraventricolare
Sindrome da tachicardia sinusale inappropriata
Cardiopatie valvolari, in particolare prolasso della valvola mitrale
Extrasistoli ventricolari
Tachicardia ventricolare
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2-9
Diagnosi differenziale
In uno studio condotto su una serie di 190 pazienti che
si presentavano al medico lamentando palpitazioni,
cause eziologiche di tipo cardiaco sono state descritte
nel 43% dei casi, cause di tipo psichiatrico nel 31% dei
casi, cause di tipo misto nel 10% dei casi, e cause ignote
nel 16% dei casi.2
35 - novembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 200_Layout 1 02/11/11 15:15 Pagina 36
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
In tutti i pazienti che lamentano palpitazioni occorre ricercare una possibile causa cardiaca
C
8,11,16
C
6
Un’anamnesi positiva o risultati abnormi all’esame obiettivo o all’elettrocardiogramma devono indurre ad ulteriori
valutazioni per la ricerca di una cardiopatia organica
La distinzione tra le tachicardie sopraventricolari con vie di conduzione aberranti e le tachicardie ventricolari può
C
6
essere difficoltosa. Una situazione di instabilità emodinamica o una storia di cardiopatia depongono in favore di
una tachicardia ventricolare
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C =
opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di
valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Tabella 2. Rapporti di probabilità
per una causa di tipo aritmico delle palpitazioni,
in base al reperto clinico
Reperto clinico
Rapporto di probabilità
(tra parentesi l’intervallo
di confidenza al 95%)
2,7 (1,3-5,8)
Pulsazione visibile a livello del collo
2,3 (1,3-3,9)
Palpitazioni tali da interferire con il sonno
2,2 (1,2-4,0)
Palpitazioni durante le attività lavorative
2,0 (1,3-3,1)
Storia di cardiopatie
1,7 (1,2-2,5)
Sesso maschile
1,5 (1,3-1,9)
Durata delle palpitazioni superiore
a 5 minuti
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 4
Tabella 3. Altre possibili cause di palpitazioni
Ipoglicemia
Alcool
Ipovolemia
Anemie
Mastocitosi
Ansia
Interruzione della somministrazione Farmaci (v. Tabella 5)
Nicotina
di beta-bloccanti
Malattia di Paget
Caffeina
Feocromocitoma
Cocaina
Gravidanza
Esercizio fisico
Stress
Febbre
Patologie tiroidee
Intossicazioni alimentari
Informazioni tratte dalla referenze bibliografiche 2-5, 12, 14 e 15
Cardiopatie organiche
Il prolasso della valvola mitrale è la più comune cardiopatia organica che può essere responsabile di palpitazioni, ed è spesso causata da una fibrosi dei muscoli
papillari. Altre possibili lesioni valvolari, in particolare
di tipo congenito, vanno prese in attenta considerazione
nei pazienti più giovani, e comprendono la stenosi polmonare, i difetti del setto interatriale, la valvola aortica
bicuspide. In molti casi un’accurata auscultazione dinamica (cioè condotta invitando il paziente ad alzarsi
in piedi, od a flettersi sulle ginocchia, allo scopo di
valutare eventuali modificazioni dei soffi) può essere
36 - novembre 2010 - Minuti
utile per distinguere tra le diverse possibili eziologie
valvolari.
Cause cardiache di tipo aritmico
Le aritmie che hanno origine a monte del fascio di His
vengono definite sopraventricolari, mentre quelle che
hanno origine distalmente al fascio di His vengono definite ventricolari. Tutte le tachiaritmie sono caratterizzate da un’abnorme insorgenza dell’impulso (automatiche) o da un’abnorme conduzione dell’impulso (da
rientro); le seconde sono più frequenti.6,7
Alcune caratteristiche del paziente aumentano la probabilità di una causa aritmica delle palpitazioni; tali caratteristiche vengono riassunte in Tabella 2.4 Una storia familiare di attacchi di panico (rapporto di probabilità 0,26; intervallo di confidenza al 95% 0,07-1,00)
e di palpitazioni di durata inferiore a 5 minuti (rapporto
di probabilità 0,38; intervallo di confidenza al 95%
0,22-0,63) diminuiscono le probabilità di una causa
aritmica.4
Cause non-cardiache
L’ansia è la più frequente causa non-cardiaca di palpitazioni.2-4 I pazienti in cui il sintomo ha una maggiore
probabilità di riconoscere una causa di tipo psichiatrico
sono relativamente più giovani (età media 35,1 anni,
rispetto a 45,1 anni della popolazione generale dei pazienti con palpitazioni), presentano più spesso una invalidità funzionale, esprimono un comportamento ipocondriaco, e presentano disturbi da somatizzazione.12
Anche tra i pazienti con sintomi di tipo psichiatrico,
d’altro canto, in una percentuale pari fino al 13% dei
casi la causa responsabile delle palpitazioni è di tipo
non-psichiatrico.2,13
Stimolanti (es. la caffeina), patologie tiroidee, alcool,
gravidanza, anemie rappresentano possibili cause
non-cardiache e non-psichiatriche di palpitazioni. Ulteriori eziologie non-cardiache sono elencate in Tabella
3.2-5,12,14,15
MINUTI SCIENTIFICA 200_Layout 1 02/11/11 15:15 Pagina 37
Tabella 4. Alterazioni elettrocardiografiche
riscontrabili in alcune frequenti aritmie
0ossibili cause di palpitazioni
Reperto
Alterazione del ritmo
Dissociazione atrio-ventricolare Extrasistoli ventricolari, tachicardia ventricolare
Onda delta
Sindrome di Wolff-ParkinsonWhite, tachicardia da rientro
del nodo atrioventricolare
Frequenza cardiaca superiore a Sindrome di Wolff-Parkinson250 battiti al minuto
White
Ritmo irregolarmente irregolare Fibrillazione atriale
Fibrillazione atriale
Onda P mitralica, ipertrofia
ventricolare sinistra, extrasistoli
atriali
Tratto QT di durata superiore
Tachicardia ventricolare polia 440 msec nell’uomo o a 460 morfa
msec nella donna
Onde Q
Extrasistoli ventricolari, tachicardia ventricolare
Intervallo PR breve
Tachicardia da rientro del nodo
atrioventricolare
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4, 7, 9, 14, 18-20
Anamnesi ed esame obiettivo
In considerazione dell’aumento del rischio di morte improvvisa tra i pazienti che presentano una cardiopatia
sottostante, la distinzione tra cause cardiache e non-cardiache delle palpitazioni assume una notevole importanza. In tutti i pazienti che si presentano al medico lamentando palpitazioni, pertanto, va ricercata una possibile causa di tipo cardiaco.8,11,16 Una storia di attacchi
di panico o di ansia suggerisce una causa di tipo psichiatrico,4 mentre una storia familiare di ipertiroidismo indirizza verso una patologia della tiroide.2-4 Alcune importanti cause di tipo cardiaco, come ad esempio la sindrome del QT lungo, presentano una componente ereditaria; ciò sottolinea ulteriormente la necessità di un’accurata anamnesi familiare. Il medico deve
indagare circa il contesto in cui si manifestano le palpitazioni, e deve tener presente che le cause di tipo cardiaco possono agire sia a riposo (ad esempio extrasistoli
ventricolari da stimolazione vagale) sia durante esercizio (ad esempio in presenza di una condizione di disidratazione in un paziente con prolasso della valvola mitrale).
In occasione della visita medica la maggior parte dei pazienti con palpitazioni è asintomatica. L’esame obiettivo va focalizzato alla ricerca di alterazioni che possono
indicare la presenza di cardiopatie organiche o di aritmie. Un’anamnesi positiva, oppure il riscontro di alterazioni all’esame obiettivo o all’elettrocardiogramma
(ECG) impongono una tempestiva ricerca di eventuali
cardiopatie organiche.6 Il medico deve ricercare irrego-
larità del ritmo, soffi, impulsi apicali, discrepanze del
ritmo (cioè una frequenza cardiaca a livello del polso inferiore a quella riscontrata all’apice del cuore), riscontrabili ad esempio in presenza di una coartazione aortica.4
Esami diagnostici
L’esame diagnostico iniziale è un ECG a 12 derivazioni;
associato alla raccolta anamnestica ed all’esame obiettivo, l’ECG è in grado di individuare la causa delle palpitazioni nel 40% dei casi.10,17 La Figura 1 illustra alcuni ritmi cardiaci frequentemente associati a palpitazioni. Un allungamento dell’intervallo QT suggerisce
una tachicardia ventricolare polimorfa, mentre un intervallo PR breve o un’onda delta suggeriscono una tachicardia da rientro a livello del nodo atrioventricolare.4
La Tabella 4 elenca alcune alterazioni riscontrabili all’ECG e la loro associazione con determinate alterazioni
del ritmo.4,7,9,14,18-20 Alterazioni aspecifiche dell’intervallo ST o dell’onda T possono costituire importanti indizi per la presenza di patologie miocardiche, e non devono essere sottovalutate.
Il riscontro di un tracciato ECG a riposo normale non
consente di escludere la presenza di un’aritmia cardiaca.5
La presenza di palpitazioni di sospetta natura aritmica
può rendere necessarie ulteriori valutazioni, ad esempio un monitoraggio ambulatoriale dell’ECG. Questo
tipo di esame risulta particolarmente utile nei casi in
cui il paziente è in grado di prevedere, in un arco temporale di 24-48 ore, specifiche situazioni in cui le palpitazioni sono più probabili.14
Per l’individuazione di aritmie può essere utile un monitoraggio Holter, esame diffusamente utilizzato.4 La
possibilità di esaminare il tracciato ECG e di metterlo
in relazione con specifici eventi registrati dal paziente
è di aiuto nell’individuare possibili cause cardiache delle
palpitazioni. Un monitoraggio per eventi intermittenti
(loop recorder [registratori dotati di memoria retrospettiva, che sono in grado di registrare e cancellare continuamente la traccia ECG – NdT]) può essere continuato per periodi prolungati, tipicamente 30 giorni.
Questo tipo di monitoraggio è da preferire quando si
intende documentare aritmie cardiache poco frequenti.
I sistemi di monitoraggio loop più vecchi registrano i
dati solo quando vengono attivati dal paziente durante
un episodio sintomatico. I sistemi più moderni registrano invece i dati in continuo e sono in grado di fornirli in tempo reale.4 La tecnologia del monitoraggio
ECG comprende anche sistemi impiantabili sotto la
cute, che evitano i problemi associati all’utilizzazione
prolungata di elettrodi di registrazione posti sulla superficie cutanea. I sistemi impiantabili possono essere
più vantaggiosi, dal punto di vista del rapporto co37 - novembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 200_Layout 1 02/11/11 15:15 Pagina 39
Tabella 5. Selezione dei farmaci e delle classi
di farmaci potenzialmente associati a sindrome
del QT lungo
Amfetamine
Antiaritmici (es. amiodarone, disopiramide, procainamide,
chinidina, sotalolo)
Anticolinergici
Antiistaminici (es. difenidramina, idrossizina)
Decongestionanti
Diuretici
Fluorochinoloni
Macrolidi
Fenotiazine
Inibitori delle proteasi
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina
Simpaticomimetici
Antidepressivi triciclici
Vasodilatatori
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5, 18 e 33
sti/benefici, nei pazienti che lamentano rari ma gravi
episodi di palpitazioni, spesso associati a sincopi.21
I pazienti che lamentano palpitazioni in associazione a
sforzi fisici vanno sottoposti ad un test da sforzo standard; questi pazienti sono esposti ad un aumento del rischio di morbilità e di mortalità.3,4 Una valutazione elettrofisiologica è indicata nei pazienti con palpitazioni
che precedono sincopi o quasi-sincopi, così come nei
pazienti con significativi segni di sospetto di una patologia cardiaca, che tuttavia non si riesce ad identificare con altri esami.4,14 Nella ricerca di cardiopatie organiche è utile anche l’ecocardiografia; l’esame è indicato nei casi in cui l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’ECG
non evidenziano alterazioni, oppure nei pazienti con
una storia di cardiopatie note oppure con segni e sintomi più complessi (es. dispnea, ortopnea, edemi agli
arti inferiori).4
Aritmie cardiache specifiche
Extrasistoli atriali e ventricolari
Le extrasistoli ventricolari sono frequenti e possono presentarsi sia in soggetti sani sia in pazienti con una cardiopatia organica.16 Le extrasistoli ventricolari isolate
e monomorfe sono più frequentemente benigne rispetto
ad extrasistoli ventricolari frequenti, consecutive e multiformi.5 Il primo passo nella valutazione di questi pazienti prevede la ricerca (solitamente mediante ecocardiografia) di una cardiopatia organica sottostante; i
pazienti con cardiopatia presentano infatti tassi di mortalità più elevati.15,22 I pazienti con cardiopatia organica
vanno trattati per tale condizione; nei pazienti indenni
da cardiopatia, ma sintomatici, il medico può intraprendere tentativi di sopprimere l’aritmia.15 Quando
almeno il 25% dei battiti cardiaci del paziente è rap-
presentato da extrasistoli ventricolari si è in presenza di
un aumento del rischio di cardiomiopatia dovuta alle
extrasistoli.23 In assenza di altre patologie cardiache,
d’altro canto, in questi pazienti la prognosi è buona.24
Anche le extrasistoli atriali sono frequenti, si possono
presentare sia in presenza sia in assenza di una cardiopatia organica, e non vengono considerate di per sé
patologiche.25 In assenza di sintomi non è indicato alcun trattamento, se non la diminuzione del consumo di
alcool e di caffeina e l’interruzione del fumo di sigaretta.26 Nei casi di extrasistoli atriali sintomatiche si
possono somministrare beta-bloccanti.26
Tachicardie sopraventricolari
Le tachicardie sopraventricolari possono manifestarsi
come aritmie complesse “a complessi stretti” (durata
del QRS inferiore a 120 msec) o “a complessi larghi”
(durata del QRS superiore o pari a 120 msec).6,7 Queste aritmie si presentano in genere con episodi ricorrenti (parossistici) che possono aumentare di frequenza
e gravità in funzione del tempo.27 Queste aritmie non
sono tipicamente associate a cardiopatie organiche, anche se pazienti con cardiomiopatia ipertrofica ed anomalia di Ebstein possono presentare vie accessorie di
trasmissione dell’impulso.7
La tachicardia sopraventricolare a complessi larghi è
spesso non facilmente distinguibile da una tachicardia
ventricolare; se la diagnosi è dubbia il medico deve presumere la presenza di una tachicardia ventricolare, in
particolare nei pazienti con cardiopatia organica.6 Il riscontro di un’onda delta indica la presenza di una via di
conduzione accessoria,7 anche nei casi in cui la conduzione attraverso la via accessoria non è evidente.
Nei pazienti con tachicardia sopraventricolare a complessi stretti il medico deve in primo luogo valutare la
presenza di un soffio carotideo, e deve accertare l’assenza
all’anamnesi di segni o sintomi di patologie carotidee;
in assenza di soffi e di indizi anamnestici di patologie
delle carotidi il medico può tentare delle manovre di
stimolazione vagale, come ad esempio il massaggio del
seno carotideo.7 Se gli episodi sono infrequenti ed autolimitanti la decisione di non intraprendere alcun trattamento è da considerare valida.27 In pazienti ricoverati
in ospedale, per interrompere episodi di tachicardia sopraventricolare a complessi stretti può essere somministrata adenosina per via endovenosa; ai pazienti con
episodi refrattari al trattamento possono essere somministrati verapamil, beta-bloccanti o farmaci anti-aritmici.7 L’ablazione con catetere a radiofrequenza è altamente efficace nell’eliminare la maggior parte delle vie
di conduzione accessorie; questo tipo di intervento sta
diventando sempre più utilizzato nel trattamento di
tutta una serie di tachicardie.14 I pazienti con tachicardie sopraventricolari o palpitazioni associate a sin39 - novembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 200_Layout 1 09/11/11 14:22 Pagina 41
copi devono essere indirizzati ad un cardiologo.
Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è caratterizzata da un’attività
contrattile scoordinata degli atri, che riduce la capacità
da parte di queste camere cardiache di supportare una
funzione cardiaca normale.8 Il ritmo cardiaco è tipicamente irregolare. La fibrillazione atriale è responsabile
all’incirca del 33% dei ricoveri in ospedale attribuibili
ad aritmie cardiache, e rappresenta l’aritmia cardiaca
più frequente nella pratica clinica. L’età media dei pazienti all’insorgenza della fibrillazione atriale è di circa
75 anni.8 La maggior parte dei pazienti presenta una
cardiopatia organica sottostante, come ad esempio
una cardiomiopatia;9,20 ipertensione e patologie valvolari sono spesso alla base dell’aritmia. Il trattamento va
focalizzato al controllo del ritmo, alla prevenzione dell’ictus e, in pazienti selezionati, alla correzione dell’aritmia.8 La fibrillazione atriale isolata si manifesta in
pazienti di età inferiore a 60 anni, indenni da ipertensione e da segni di cardiopatia organica evidenziabili
clinicamente o con gli esami di imaging.28
In considerazione delle conseguenze potenzialmente devastanti dell’ictus, frequente sequela della fibrillazione
atriale, il trattamento dell’aritmia necessita di un’attenzione particolare. Il punteggio CHADS2 si è affermato come utile metodo per determinare, nei pazienti
con fibrillazione atriale, il rischio di ictus e la necessità
di un trattamento anticoagulante; ciò vale in particolare nei pazienti con patologie associate che potrebbero
influire sulla sicurezza di un trattamento anticoagulante.8,22 Il punteggio viene calcolato assegnando ai pazienti dei punti in base alla presenza delle seguenti condizioni associate: insufficienza cardiaca, ipertensione,
età superiore a 75 anni, diabete mellito (un punto per
ciascuna condizione); precedenti ictus o attacchi ischemici transitori (2 punti per ciascuna condizione). Nei
pazienti con punteggio superiore o pari a 2 è consigliata
la somministrazione di warfarin.8 Nei pazienti con punteggi CHADS2 bassi (0 o 1), nei quali il rischio di ictus è molto basso, sono sufficienti 81-325 mg al giorno
di acido acetilsalicilico.8 Per il controllo della frequenza
cardiaca possono essere utilizzati farmaci bloccanti il
nodo atrioventricolare;8 in alcuni pazienti, per sopprimere i fattori scatenanti gli episodi di fibrillazione atriale
parossistica (in assenza di segni di cardiopatia organica)
possono essere utili i farmaci calcio-antagonisti. L’ablazione con catetere a radiofrequenza e gli approcci chirurgici vengono sempre più frequentemente utilizzati
nel trattamento di questa aritmia.
Tachicardia ventricolare
La tachicardia ventricolare viene definita in base al riscontro di 3 o più battiti cardiaci consecutivi con ini-
zio a livello del ventricolo e con una frequenza superiore
a 100 battiti al minuto.29 La tachicardia ventricolare
può essere prolungata (durata superiore o pari a 30 secondi) o non-prolungata (durata inferiore a 30 secondi);
un altro tipo di classificazione distingue le tachicardie
ventricolari in monomorfe (una sola morfologia del complesso QRS) o polimorfe (più di una morfologia del complesso QRS).29 L’infarto miocardico acuto è la causa più
frequente di tachicardie ventricolari prolungate e polimorfe.30 La tachicardia ventricolare va considerata un’aritmia di gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del paziente; anche nei pazienti emodinamicamente stabili e che non presentano segni di cardiopatie
organiche è indicato un intervento immediato, seguendo
opportuni protocolli di rianimazione.22,31,32
Sindrome del QT lungo
La sindrome del QT lungo è caratterizzata da un allungamento dell’intervallo QT, riscontrabile all’ECG: il limite superiore della norma è di 460 msec per le donne
e 440 msec per gli uomini.8,26 In aggiunta alle palpitazioni, i pazienti affetti da sindrome del QT lungo presentano spesso sincopi, e sono esposti ad un aumento
del rischio di arresto cardiaco.22 I pazienti vanno indirizzati ad un cardiologo.
Alcuni farmaci (Tabella 55,18,33) possono causare una sindrome del QT lungo acquisita, più frequente della forma
familiare.5,34 Frequenti eventi scatenanti sono gli stress
fisici ed emotivi, che possono causare una torsades de
pointes tale da mettere in pericolo la sopravvivenza del
paziente.18 In alcuni pazienti possono essere utili i betabloccanti.18 Nei pazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa è indicato l’impianto di un defibrillatore.18
Sindrome di Wolff-Parkinson-White
La sindrome di Wolff-Parkinson-White è una sindrome
da pre-eccitazione caratterizzata da impulsi elettrici che
viaggiano lungo una via di conduzione accessoria, e che
innescano l’eccitazione ventricolare prima dell’arrivo
dell’impulso normale. L’aritmia più frequente, nei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White, è la tachicardia da rientro a livello del nodo atrio-ventricolare.6,19
Questi pazienti presentano spesso una frequenza cardiaca superiore a 250 battiti al minuto; in conseguenza
della diminuzione del tempo di riempimento ventricolare l’aritmia può causare episodi di ipotensione di
gravità tale da mettere in pericolo la sopravvivenza
del paziente. 19 Anche se a volte i pazienti vengono
sottoposti ad un trattamento medico, il trattamento
standard dei pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White prevede l’ablazione mediante catetere.6,19
Nei pazienti con fibrillazione atriale rapida e tachicardia con complessi QRS larghi la scelta del tratta41 - novembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 200_Layout 1 02/11/11 15:15 Pagina 43
Valutazione e trattamento delle palpitazioni
Paziente con palpitazioni
Raccolta anamnestica, esame obiettivo, elettrocardiografia
Sospetto clinico di patologie metaboliche (es. patologie tiroidee,
anemia, febbre), assunzione di sostanze stupefacenti, gravidanza,
effetti collaterali da farmaci?
Sì
No
Trattamento delle condizioni sottostanti
No
Risoluzione dei sintomi
Fattori di rischio o sospetto clinico di
cardiopatia organica ed ischemica?
Sì
Caso risolto
Normale
Rassicurare il
paziente – Nuova
valutazione
Risultati abnormi
all’ecocardiografia
Risultati abnormi
al monitoraggio di Holter
Invio del paziente
da un cardiologo
Tachicardia
sopraventricolare
Normale
Rassicurare il
paziente – Nuova
valutazione
Aritmia ventricolare
Tachicardia
non-sopraventricolare
Sì
Risultati abnormi al
test da sforzo
Invio del paziente
da un cardiologo
Aritmia atriale
Invio del paziente
da un cardiologo
Sospetto di cardiopatia ischemica
Test da sforzo e/o monitoraggio di
Holter
Sospetto di cardiopatia organica
Ecocardiografia e/o monitoraggio
di Holter
Sincope?
No
Acuta
Servizi medici
ospedalieri/di emergenza
Non-acuta
Invio del paziente
da un cardiologo
Flutter/fibrillazione atriale
Tachicardia atriale/multifocale
mento deve essere accurata. In questi pazienti i farmaci
bloccanti il nodo atrioventricolare possono causare una
degenerazione del ritmo ed un’ulteriore instabilità emodinamica, identificabili ad un accurato esame dell’ECG.
necessitare di alcun trattamento specifico. In presenza
di cause non-cardiache il trattamento va rivolto alla patologia sottostante. La Figura 2 propone un algoritmo
per l’approccio al paziente.6,8,22
L’approccio al paziente
Dati tratti da: American Family Physician ha fornito
un’iniziale ricerca della letteratura, tratta da Essential
Evidence Plus e PubMed. Tale ricerca iniziale è stata
poi supplementata da ricerche condotte su: Cochrane
Database, UpToDate, National Guidelines Clearinghouse, U.S. Preventive Services Task Force. Ricerche
specifiche su riviste scientifiche sono state condotte su:
Journal of the American Medical Association, New England Journal of Medicine, Circulation, Journal of the
American College of Cardiology, Archives of Internal
Medicine. Date in cui sono state condotte le ricerche:
6-30 marzo 2010.
La valutazione di un paziente che lamenta palpitazioni
ha inizio con l’anamnesi, con l’esame obiettivo e con un
elettrocardiogramma a 12 derivazioni. La scelta di ulteriori esami va definita in base agli indizi diagnostici
raccolti con la valutazione iniziale. In molti pazienti,
per determinare la causa delle palpitazioni e definire
il trattamento (quando un trattamento è necessario) possono essere utili un monitoraggio ECG (registrazione
Holter o monitoraggio per eventi intermittenti). Le
eziologie aritmogene possono essere benigne e non
43 - novembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 200_Layout 1 02/11/11 15:15 Pagina 45
Gli Autori
Il Dr. Randell K. Wexler, il Dr. Adam Pleister ed il Dr.
Subha Raman sono, rispettivamente, Assistant Professor of Clinical Family Medicine, Clinical Assistant
Professor of Medicine e Associate Professor of Medicine
presso la Division of Hospital Medicine e la Division of
Cardiovascular Medicine, Ohio State University, di Columbus, Ohio (Stati Uniti).
Il Dr. Wexler non riferisce affiliazioni finanziarie relative agli argomenti trattati nel presente articolo. Il Dr.
Wexler riferisce tuttavia le seguenti affiliazioni: 1) AAFP
Foundation: Unrestricted grant to improve cardiovascular disease in primary care. 2) CVRx: Research support for a study o fan implantable device that stimulates the carotid baroreceptors as a treatment for hypertension. 3) National Institutes of Health: Research
support for a study to improve patient-physician
communication in elderly African American patients.
4) Cardiomems: Honorarium for participation in the
data safety monitoring board for a study of an implantable
device in the pulmonary artery for management of heart
failure. Gli altri autori non riferiscono affiliazioni finanziarie significative.
Dep. AIFA 6 Febbraio 2009
Note bibliografiche
1. Cooper JM. Cardiology patient page. Palpitations.
Circulation. 2005;112(18):e299-e301.
2. Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes
of patients with palpitations [published correction appears in Am J Med. 1997;103(1):86]. Am J Med.
1996;100(2):138-148.
3. Abbott AV. Diagnostic approach to palpitations.
Am Fam Physician. 2005;71(4):743-750.
4. Thavendiranathan P, et al. Does this patient with
palpitations have a cardiac arrhythmia? JAMA.
2009;302(19):2135-2143.
5. Keeler ER, Morris RK, Patolia DS, Toy EC. The evaluation and management of palpitations. Prim Care Update Ob Gyns. 2002;9(6):199-205.
6. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot
EM, et al.; European Society of Cardiology Committee,
NASPE-Heart Rhythm Society. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias—executive summary. A report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and
the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias) developed in collaboration with NA-
SPE-Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.
2003;42(8):1493-1531.
7. Delacrétaz E. Clinical practice. Supraventricular tachycardia. N Engl J Med. 2006;354(10):1039-1051.
8. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al.; European
Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society;
American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines; Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation—executive summary. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):854-906.
9. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al.; Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm
control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358(25):2667-2677.
10.Boudoulas H, Wooley CF. Floppy mitral valve/mitral valve prolapse/mitral valvular regurgitation: effects
on the circulation. J Cardiol. 2001;37(suppl 1):15-20.
11.Han Y, et al. Cardiovascular magnetic resonance characterization of mitral valve prolapse. JACC Cardiovasc
Imaging. 2008;1(3):294-303.
12.Barsky AJ, Delamater BA, Clancy SA, Antman EM,
Ahern DK. Somatized psychiatric disorder presenting
as palpitations. Arch Intern Med. 1996;156(10):11021108.
13.Barsky AJ, Cleary PD, Coeytaux RR, Ruskin JN.
The clinical course of palpitations in medical outpatients. Arch Intern Med. 1995;155(16):1782-1788.
14.Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients
with palpitations.
N Engl J Med. 1998;338(19):1369-1373.
15.Podrid PJ. Clinical significance and treatment of
ventricular premature beats. UpToDate. http://www.utdol.com/online/content/topic.do?topicKey=carrhyth/38779&source=related_link#H2 [subscription
required]. Accessed March 7, 2010.
16.Sajadieh A, Nielsen OW, Rasmussen V, et al. Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of
age >or=55 years. Am J Cardiol. 2006;97(9):13511357.
17.Ambulance technician study. http://www.ambulancetechnicianstudy.co.uk/rhythms.html. Accessed
March 18, 2010.
18.Roden DM. Clinical practice. Long-QT syndrome.
N Engl J Med. 2008;358(2):169-176.
19.Marine JE. Catheter ablation therapy for supraventricular arrhythmias. JAMA. 2007;298(23):27682778.
20.Page RL. Clinical practice. Newly diagnosed atrial
fibrillation. N Engl J Med. 2004;351(23):2408-2416.
45 - novembre 2010 - Minuti
MINUTI SCIENTIFICA 200_Layout 1 02/11/11 15:15 Pagina 46
21.Giada F, Gulizia M, Francese M, et al. Recurrent
unexplained palpitations (RUP) study comparison of
implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):19511956.
22.Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al.; European
Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society;
American College of Cardiology; American Heart Association Task Force; European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines. ACC/AHA/ESC
2006 guidelines for the management of patients with
ventricular arrhythmias and the prevention of sudden
cardiac death. J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):e247e346.
23.Baman TS, Lange DC, Ilg KJ, et al. Relationship
between burden of premature ventricular complexes
and left ventricular function. Heart Rhythm.
2010;7(7):865-869.
24.Saeed M, Link MS, Mahapatra S, et al. Analysis of
intracardiac electrograms showing monomorphic ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiol. 2000;85(5):580587.
25.Hiss RG, Lamb LE. Electrocardiographic findings
in 122,043 individuals. Circulation. 1962;25:947-961.
26.Podrid PJ. Supraventricular premature beats. UpToDate. http://www.utdol.com/online/content/topic.do?topicKey=carrhyth/21393&selected
Title=1%7E116&source=search_result#H10 [subscription required]. Accessed March 7, 2010.
27.Medi C, Kalman JM, Freedman SB. Supraventricu-
46 - novembre 2010 - Minuti
lar tachycardia. Med J Aust. 2009;190(5):255-260.
28.Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A populationbased study over three decades. N Engl J Med.
1987;317(11):669-674.
29.National Institutes of Health. Ventricular tachycardia. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000187.htm. Accessed May 23, 2011.
30.Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 20-2000.
A 61-year-old man with a wide-complex tachycardia.
N Engl J Med. 2000;342(26):1979-1987.
31.ECC Committee, Subcommittees and Task Forces
of the American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2005;112(24 suppl):IV1-IV203.
32.Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith
G. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation. 2005;67(suppl 1):S39-S86.
33.Arizona Cert: Center for Education and Research on
Therapeutics. QT drug lists by risk groups. http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm. Accessed November 2, 2010.
34.Berul CI, Seslar SP, Zimetbaum PJ, Josephson ME.
Acquired long QT syndrome. UpToDate. http://www.utdol.com/online/content/topic.do?topicKey=carrhyth/54644&selectedTitle=2%7E150&source=search_result#H6 [subscription required]. Accessed March
7, 2010.
