QUESTIONARIO PER VISITA MEDICO-SPORTIVA

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QUESTIONARIO PER VISITA MEDICO-SPORTIVA NON AGONISTICA
Cognome ________________
Nome ____________________________________
Nato il __________________ a _____________________________________________
Residente in via ________________________ n° ____ a _____________________ ( )
Tel: __________________ Sport __________________
N° documento (codice fiscale) _______________________________________________
Da quanto tempo pratichi attività fisica?
Quante volte a settimana?
Da ______ anni
______ volte a settimana
Durante l’attività sportiva hai mai accusato uno dei seguenti sintomi?
Improvvisa stanchezza
Dolori al cuore
No □ Si □
No □ Si □
Palpitazioni
Svenimenti
No □ Si □
No □ Si □
Tra i familiari (genitori, fratelli, nonni) c’é qualcuno che ha sofferto di queste malattie?
Malattie di cuore
No □ Si □ chi? _______ Diabete
No □ Si □ chi? __________
Pressione alta
No □ Si □ chi? _______ Colesterolo alto No □ Si □ chi? _________
Ci sono stati episodi di morte cardiaca improvvisa in giovane età in famiglia?
No □ Si □ Chi? __________________________________________________________
Assumi farmaci?
No □ Si □ Se si, quali _____________________________________________________
Hai mai avuto una delle seguenti malattie?
Allergie
Asma
Polmoniti
Pleuriti
Anemia
No □
No □
No □
No □
No □
Si □
Si □
Si □
Si □
Si □
Epilessia
No □
Diabete
No □
Malattie cuore No □
Soffio al cuore No □
Svenimenti No □
Si □
Si □
Si □
Si □
Si □
Palpitazioni
Pressione alta
Malattie reni
Intoller. aliment
Colesterolo alto
No □ Si □
No □ Si □
No □ Si □
No □ Si □
No □ Si □
Altre malattie (tipo ed età): ___________________________________________________
Interventi chirurgici (tipo ed età): _____________________________________________
Infortuni e traumi (tipo ed età): _______________________________________________
Data: _________________
Firma dell’atleta
Firma di un genitore (per atleti minorenni)
___________________________
___________________________
AVVISO – la visita per certificazione non agonistica prevede la consegna del solo certificato, non degli
elettrocardiogrammi effettuati: chi volesse averne copia refertata dal cardiologo, la può richiedere al prezzo
indicato nei cartelli in sala d’attesa.
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