Aggiornamenti Scientifici FADOI Nr. 4 – gennaio 2014

Aggiornamenti Scientifici FADOI
Sintesi delle linee guida AIAC
(Associazione Italiana di Aritmologia e Cardiostimolazione)
Franco Giada1, Giuseppe Inama2, Manuel Bertaglia3, Claudio Pedrinazzi2, Michele Gulizia4,
Renato Pietro Ricci5, Antonio Raviele6
1
Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale PF Calvi, Noale-Venezia; 2UOC Cardiologia, Ospedale Maggiore,
Crema; 3UOC Cardiologia, Policlinico Universitario, Padova; 4UOC Cardiologia, Ospedale Garibaldi-Nesima,
Catania; 5Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale San Filippo Neri, Roma; 6Dipartimento Cardiovascolare,
Ospedale dell’Angelo, Venezia-Mestre
Il presente testo costituisce una sintesi delle linee guida AIAC (Giada F, Inama G, Bertaglia M, et al. La
gestione del paziente con palpitazioni. G Ital Cardiol 2010, 11: 329-40), recentemente adottate anche
dall’European Heart Rhythm Association (Raviele A, Giada F, Bergfeldt l, et al. Management of patients with
palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace 2011, 13: 920-34).
Definizione, classificazione ed eziopatogenesi
Le palpitazioni o cardiopalmo sono un sintomo definito come la spiacevole percezione del battito cardiaco.
Esso viene descritto dai pazienti con una grande varietà di sensazioni soggettive (tabella 1).
Tipo
Extra-sistolico
Tachicardico
Ansioso
Intenso
Tabella 1
Tipi di palpitazioni e loro modalità di presentazione clinica
Descrizione
Battito
Inizio e fine
Situazioni
scatenanti
Perdita
del Irregolare,
Graduali
Riposo
battito, tonfo al intervallato da
cuore
periodi
di
battito normale
Battito
d’ali Regolare
o Bruschi
Sforzo,
intra-toracico
irregolare,
recupero,
fortemente
variazione
accelerato
posturale
Angoscia,
Regolare,
Graduali
Stress, attacchi
agitazione
lievemente
di ansia
accelerato
Battito forte
Regolare,
Graduali
Sforzo
normofrequente
Nr. 4 – gennaio 2014
Sintomi
associati
-
Sincope,
dispnea,
astenia, angor
Sintomi
aspecifici
Astenia
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Dal punto di vista eziologico, le palpitazioni possono essere suddivise in 5 gruppi principali (tabella 2).
Cause aritmiche
Cause cardiache strutturali
Cause psichiatriche
Cause sistemiche
Uso di farmaci e droghe
Tabella 2
Classificazione eziologica delle palpitazioni
Extrasistolia sopra-ventricolare o ventricolare
Tachicardie sopra-ventricolari o ventricolari
Bradi-aritmie: bradicardia sinusale severa, arresti sinusali, BAV II e III
Anomalie di funzionamento e/o programmazione dei pacemaker (PM) e
defibrillatori impiantabili (ICD)
Insufficienza mitralica grave
Insufficienza aortica grave
Cardiopatie congenite con shunt significativo
Mixoma atriale
Protesi valvolari meccaniche
Cardiomegalia e/o scompenso cardiaco di varia origine
Prolasso mitralico
Ansia, attacchi di panico
Depressione, somatizzazione
Disturbi metabolici: ipertiroidismo, feocromocitoma, ipoglicemia,
mastocitosi, sindrome post-menopausale
Stati con elevata gittata cardiaca: febbre, anemia, gravidanza, malattia di
Paget, fistola artero-venosa, ipovolemia
Intolleranza all’ortostatismo e sindromi funzionali: ipotensione ortostatica,
tachicardia sinusale inappropriata
Simpatico-mimetici, vasodilatatori, anti-colinergici, idralazina
Sospensione recente di ß-bloccanti
Alcool, cocaina, anfetamine, caffeina, nicotina, cannabinoidi, droghe
La fisiopatologia del sintomo riconosce meccanismi piuttosto eterogenei:
 contrazioni cardiache troppo veloci, irregolari o particolarmente lente, come nei disturbi del ritmo
cardiaco;
 contrazioni cardiache molto intense e movimenti anomali del cuore nel torace, come nel caso di alcune
cardiopatie strutturali associate a cardiomegalia, o di malattie sistemiche associate ad aumento della
gettata sistolica;
 anomalie nella percezione soggettiva del battito cardiaco come nel caso di alcuni disturbi psichici.
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Epidemiologia
Le palpitazioni rappresentano il 16% dei sintomi per i quali i pazienti si rivolgono ai medici di medicina
generale e costituiscono la seconda causa, dopo il dolore toracico, di valutazione specialistica cardiologica.
Per quanto riguarda la prevalenza delle varie cause di palpitazione, in uno studio prospettico eseguito su
tutti i pazienti pervenuti al Pronto Soccorso per palpitazioni come sintomo principale, il 40% presentava
una causa aritmica (il 16% dei quali fibrillazione/flutter atriale, il 9.5% tachicardia sopra-ventricolare e il
2.1% tachicardia ventricolare, il resto extra-sistoli sopra-ventricolari o ventricolari), il 3% una causa cardiaca
strutturale, il 31% palpitazioni di natura psichiatrica, il 6% una sintomatologia causata dall’utilizzo di
sostanze illecite o agenti stimolanti, il 4% una causa sistemica, mentre nel 16% dei pazienti non è stato
possibile individuare una causa specifica.
Prognosi
La mortalità associata alle palpitazioni è bassa, simile a quella della popolazione generale di riferimento.
Comunque, esse possono influenzare direttamente la prognosi nei pazienti con cardiopatia strutturale o
aritmogena, familiarità per morte improvvisa, o nel caso le palpitazioni si associno a sintomi di impegno
emodinamico (dispnea, sincope, astenia, dolore toracico). Le recidive sintomatologiche, invece, sono molto
frequenti, con un effetto sfavorevole sulla qualità di vita. In buona sostanza, le palpitazioni sembrano
comportarsi come un disturbo di tipo cronico a prognosi favorevole, ma con periodici aggravamenti e
transitorie remissioni nel corso del tempo.
Strategia diagnostica
I pazienti con palpitazioni raramente devono essere ricoverati per motivi esclusivamente diagnostici
(tabella 3).
Scopi diagnostici
Scopi terapeutici
Tabella 3
Criteri per il ricovero del paziente con palpitazioni
Cardiopatia strutturale severa, sospetta o accertata
Cardiopatia aritmogena, sospetta o accertata
Familiarità per morte improvvisa
Necessità di indagini invasive o monitoraggio telematico
Bradi-aritmie che necessitano impianto di PM
Malfunzionamento di PM o ICD non correggibili con riprogrammazione
Tachi-aritmie ventricolari, che necessitano di interruzione immediata e/o
impianto ICD o ablazione trans-catetere
Tachicardie sopra-ventricolari, che necessitano di interruzione in tempi rapidi
o ablazione trans-catetere
Sincope, scompenso cardiaco o altri sintomi di impegno emodinamico
Cardiopatia strutturale severa, che necessita di intervento cardiochirurgico o
procedure interventistiche
Cause sistemiche severe
Grave scompenso psicotico
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Nei pazienti con palpitazioni, a fini sia diagnostici che prognostici, è essenziale:
 accertare l’esistenza di cardiopatie strutturali e/o aritmogene e di condizioni sistemiche o psichiatriche
capaci di dare cardiopalmo;
 differenziare il tipo di palpitazioni;
 acquisire una registrazione elettrocardiografica durante i sintomi.
Pertanto, in tutti i pazienti con palpitazioni andrà eseguita una valutazione clinica iniziale, che comprenderà
l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’elettrocardiogramma (ECG). La registrazione ECG durante i sintomi
spontanei costituisce il gold-standard nella diagnosi delle palpitazioni. L’ECG, comunque, fornisce
informazioni estremamente utili anche quando eseguito al di fuori di un episodio di palpitazione,
specialmente nello svelare la presenza di patologie cardiache strutturali o aritmogene. In casi selezionati,
andranno presi in considerazione una valutazione psichiatrica e alcune indagini strumentali e di laboratorio
di tipo mirato (figura 1).
La valutazione clinica iniziale fornisce una diagnosi definitiva o probabile della causa delle palpitazioni in
circa la metà dei pazienti, esclude con ragionevole certezza la presenza di cause a prognosi severa e
permette di indirizzare in modo mirato gli eventuali ulteriori accertamenti. Quando essa risulta
completamente negativa e vi è una bassa probabilità di avere una causa aritmica, non sono generalmente
necessari ulteriori accertamenti; il paziente va rassicurato, prevedendo eventualmente un follow-up clinico.
Deve essere sottolineato il fatto, comunque, che la mancanza di un ECG durante gli episodi di palpitazione
consente solo una diagnosi presunta e non di certezza. Nei soggetti con palpitazioni di origine sconosciuta
con elevata probabilità di avere una causa aritmica dei loro sintomi (pazienti con cardiopatia strutturale o
aritmogena, familiarità per morte improvvisa, età avanzata, palpitazioni di tipo tachicardico o associate a
sintomi di impegno emodinamico) e in quelli con sintomatologia frequente, associata a scadimento della
qualità di vita o a stati d’ansia, invece, devono essere presi in considerazione il monitoraggio ECG
ambulatoriale e lo studio elettrofisiologico (figura 1).
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Anamnesi, esame obiettivo,
ECG, counseling psicosomatico
Non spiegate
Diagnosi definitiva o sospetta
Conferma
Sì
Non cardiopatia ed
ECG normale
Cardiopatia o
anomalie ECG
No
Trattamento
Ecocardio, RM,
test da sforzo
monitoraggio ECG,
studio
elettrofisiologico
Positivi
Trattamento
Frequenti o gravi
Rare o
ben tollerate
Stop
Negativi
Loop recorder impiantabile
Figura 1. Flow-chart diagnostica dei pazienti con palpitazioni
Monitoraggio ECG. Serve a documentare il ritmo cardiaco durante le palpitazioni nei casi in cui questo non
risulti possibile con l’ECG standard, come nel caso di sintomi parossistici e di breve durata. Esso, infatti,
utilizza dispositivi ECG in grado di registrare il ritmo cardiaco del paziente per lunghi periodi di tempo.
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I dispositivi possono essere:
 esterni: Holter, telemetria ospedaliera (riservata ai pazienti degenti ad alto rischio di aritmie maligne),
event recorder, loop recorder esterni e la recentissima telemetria cardiaca mobile ambulatoriale
(MCOT);
 impiantabili: PM, ICD forniti di funzione diagnostica (il cui impiego clinico è riservato solo ai pazienti che
necessitano di tali dispositivi dal punto di vista terapeutico) e loop recorder sottocutanei.
Studio elettrofisiologico. È un test provocativo, la cui positività rivela solo la presenza di un substrato
patologico, il quale può (o non può) essere il responsabile della sintomatologia clinica. È considerato
diagnostico quando si inducono aritmie accompagnate dalla riproduzione dei sintomi spontanei (cosa non
sempre facile da stabilire), o quando si induce una tachicardia sopra-ventricolare o ventricolare sostenuta.
La sensibilità dipende dal protocollo di stimolazione usato (protocolli aggressivi incrementano la sensibilità
dell’esame a spese della specificità) e dalle caratteristiche cliniche dei pazienti (maggior sensibilità nei
pazienti con cardiopatia strutturale o aritmogena). La specificità, invece, dipende fortemente dal tipo di
aritmia indotta: elevata quando l’aritmia è una tachicardia da rientro nodale, una tachicardia da rientro
atrio-ventricolare, o una tachicardia ventricolare sostenuta monomorfa; variabile quando si induce una
fibrillazione atriale, un flutter atriale, una tachicardia ventricolare non sostenuta, una tachicardia
ventricolare polimorfa, o una fibrillazione ventricolare. A fronte di essere invasivo e con complesso valore
diagnostico, lo studio elettrofisiologico offre alcuni importanti vantaggi rispetto al monitoraggio ECG:
identifica correttamente il tipo di aritmia responsabile delle palpitazioni; rende possibile eseguire la
diagnosi e la terapia ablativa delle tachi-aritmie indotte durante la stessa seduta; permette di ottenere una
diagnosi e di iniziare prontamente una terapia specifica (il monitoraggio invece necessita che il paziente
sperimenti una recidiva sintomatologica, comportando un ritardo nel tempo alla diagnosi e l’esposizione al
rischio potenziale di eventi avversi). Per tale motivo, nei pazienti con cardiopatia significativa e in quelli con
palpitazioni che precedono la sincope, lo studio elettrofisiologico generalmente precede l’utilizzo del
monitoraggio ECG. In tutti gli altri casi, invece, normalmente lo segue, quando il monitoraggio risulta non
diagnostico.
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