neuro… PILLOLE ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITÀ DI BOLOGNA Notiziario sui farmaci neurologici e non a cura del Laboratorio di Neurofarmacologia Clinica Numero 109 27 settembre 2010 Anno X DIPARTIMENTO DI SCIENZE NEUROLOGICHE I N QUES TO NUMERO: 1. SOSTANZE d’ABUSO e DISORDINI del MOVIMENTO 2. SODIO OXIBATO (XYREM®): ATTENZIONE a POSSIBILI ERRORI nel DOSAGGIO 3. PRAMIPEXOLO (MIRAPEXIN®) a RILASCIO PROLUNGATO 1. S O S T A N Z E d ’ A B U S O e D I S O R D I N I d e l MOVIMENTO La possibile associazione tra l’uso/abuso di alcune sostanze classificate come stupefacenti e la comparsa di disturbi del movimento è stata oggetto di una revisione in corso di pubblicazione (Mov Disord 2010;DOI: 10.1002/mds.22599), di cui riportiamo una sintesi. In relazione al tipo di disordine del movimento innescato e al tipo di sostanza assunta, gli effetti possono essere transitori, ritardati o permanenti. La non rara coesistenza di due o più sostanze stupefacenti in aggiunta ad altri eccipienti (“cocktail”) rende comunque difficile l’attribuzione degli effetti all’una o all’altra categoria di sostanze. Cocaina La cocaina aumenta la neurotrasmissione dopaminergica, noradrenergica e serotoninergica inibendo la ricaptazione delle amine biogene (dopamina, noradrenalina, serotonina) a livello dei terminali presinaptici, con conseguente aumento della concentrazione extracellulare di queste amine. La cocaina esercita inoltre attività anestetica locale, mediante inibizione dei canali del sodio nelle terminazioni nervose periferiche (Curr Drug Abuse Rev 2009;2:273-8). L’uso quotidiano di cocaina può portare allo sviluppo di discinesie, tic, distonie focali, corea (la cosiddetta “crack dancing”) (Neurology 1994;44:751-2) e disturbi psichiatrici di tipo ossessivo-compulsivo. Tali disordini motori e comportamentali possono durare da pochi minuti ad alcuni giorni, in alcune circostanze simulando il quadro clinico delle crisi di astinenza da cocaina. L’uso di cocaina accentua inoltre i sintomi dei pazienti affetti da distonia idiopatica, distonia conseguente all’uso di neurolettici, tremore essenziale e sindrome di Gilles de la Tourette. Sono rare le segnalazioni in letteratura di parkinsonismo associato ad uso in acuto di cocaina; l’utilizzo cronico può portare alla comparsa di sintomi parkinsoniani, quali il tremore a riposo, persistente almeno per alcuni mesi anche dopo la sospensione della cocaina (Alcohol Clin Exp Res 1996; 20:1196-201). Amfetamine Le amfetamine (destroamfetamina, metamfetamina) ed altri agenti psicostimolanti amfetamino-simili determinano un aumento dell’attività simpaticomimetica delle amine biogene mediante inibizione della ricaptazione ed aumento del loro rilascio a livello dei terminali sinaptici. I consumatori abituali possono presentare instabilità del tono dell’umore e perseveranti stereotipie comportamentali (ad esempio, maneggiare fili, strofinarsi le mani, montare e smontare piccoli oggetti) (Psychopharmacologia 1967;11:300-10). Il quadro clinico può progredire in psicosi allucinatoria e/o paranoide con comparsa di disturbi del movimento quali tremore, discinesie linguali, bruxismo, distonia e coreoatetosi. Le discinesie di solito si risolvono dopo pochi giorni dalla sospensione; sono stati comunque segnalati casi di movimenti indesiderati durati per mesi e perfino anni dopo la cessazione dell’assunzione di amfetamine (Am J Emerg Med 1988;6:131-3; Acta Neurol Scand 2003; 107:161-3). Ecstasy (3,4-metilenediossimetamfetamina – MDMA) L’MDMA assunta per via orale o inalatoria riproduce gli stessi effetti delle amfetamine e di agenti allucinogeni quali l’acido lisergico (LSD) o la mescalina. A basse dosi determina uno stato euforico; dosi più elevate, invece, si associano a distorsioni percettive sensoriali, generalmente visive, fino ad allucinazioni conclamate. Altri effetti MDMA-correlati includono uno stato d’ansia, tremore, rigidità muscolare, trisma mandibolare, atassia e nistagmo (JAMA 1987; 258:780-1). Tali effetti possono durare circa 24 ore, ma sono possibili episodi tipo “flash-back” (ricorrenza persistente di sintomi soprattutto visivi anche dopo la sospensione dell’abuso) (Can Med Assoc J 2001;165:917-28). Gli effetti tossici e lesivi dell’MDMA a livello del SNC in modelli sperimentali animali sono associati ad una distruzione selettiva dei terminali serotoninergici. Evidenze sperimentali di un possibile effetto parkinsonizzante dell’MDMA sono state in seguito clamorosamente ritrattate dagli stessi autori (Science 2002;297:2260-3; Science 2003;301:1454). Cannabis (Marijuana) L’uso di cannabis può determinare stati d’ansia ed irrequietezza motoria; la sospensione in soggetti con abuso cronico può determinare talvolta irrequietezza motoria, nausea, vomito, tremore e disturbi del sonno. L’uso di cannabis non è associato a disturbi del movimento. Ci sono al contrario segnalazioni anedottiche di un possibile effetto della cannabis nell’ attenuazione del tremore in pazienti con sclerosi multipla (Eur Neurol 1997; 38:44-8), della corea nella malattia di Huntington (Pharmacol Biochem Behav 1991;40:701-8) e dei tic nella sindrome di Tourette (J Clin Psychiatry 2003;64:459-65). Oppioidi (Eroina) Gli oppioidi inibiscono gli interneuroni GABAergici dell’area tegmentale ventrale (VTA) e conseguentemente attivano i neuroni dell’area mesolimbica che determinano un maggior rilascio di dopamina. In letteratura è stato segnalato un singolo caso di parkinsonismo levodopa-responsivo associato a consumo di eroina per via inalatoria (Neurology 2007;68:414), mentre è più numerosa la casistica di pazienti che hanno sviluppato leucoencefalopatia spongiforme dopo aver inalato vapori di eroina addizionata ad alluminio (pratica denominata “chasing the dragon”) (Lancet 1982;2:1233-7). Il quadro clinico era caratterizzato da apatia, tremore, corea, mioclono e cecità e su 47 pazienti esaminati 11 sono successivamente deceduti. Sono stati segnalati altri casi sporadici di leucoencefalopatia spongiforme conseguenti ad inalazione di vapori di eroina+ alluminio con un quadro di distonia e parkinsonismo successivamente regredito (Mov Disord 2004;19:1248-51), mentre in altri due casi si evidenziava atassia cerebellare e disartria (Neurology 1999; 53:1765-73). Sullo stesso argomento, si suggerisce anche: Current Drug Abuse Reviews 2009;2:273-8. 2. S O D I O O X I B A T O ( X Y R E M ® ) : ATTENZIONE a POSSIBILI ERRORI nel DOSAGGIO Segnaliamo anche questo mese una nota informativa importante dell’Agenzia Italiana del Farmaco che mette in guardia circa i possibili errori di dosaggio con il sodio oxibato (Xyrem®, UCB Pharma S.p.A.), indicato nel trattamento della narcolessia con cataplessia negli adulti (vedi n° 37 e 61 di neuro...Pillole). Tali errori sono dovuti a confusione fra unità espresse in grammi (g) e in millilitri (ml). Come ricordato nella nota, la dose di Xyrem® deve essere espressa in grammi, per assicurare che i pazienti assumano la dose corretta. Da ottobre 2009 la siringa fornita con il farmaco è graduata solo in grammi, mentre in precedenza riportava una doppia graduazione, in g ed in ml. Importante è inoltre ricordare al paziente di dosare il farmaco solo con la siringa fornita nella confezione. Per ulteriori informazioni: ucbservizioscientifico@ ucb.com. 3. P R A M I P E X O L O ( M I R A P E X I N ® ) a RILASCIO PROLUNGATO E’ disponibile in commercio dal mese scorso una nuova formulazione orale di pramipexolo (Mirapexin®, Boehringer Ingelheim) a rilascio prolungato (RP), per somministrazione singola giornaliera. Il pramipexolo è un agonista dopaminergico indicato nel trattamento sintomatico della malattia di Parkinson, da solo o in associazione con levodopa. Il razionale d’uso proposto, oltre alla maggior facilità d’impiego (il pramipexolo a rilascio standard ha una posologia in genere di 3 somministrazioni/die) consiste nella presunta miglior tollerabilità e minor tossicità a lungo termine di una formulazione associata a minori fluttuazioni della concentrazione plasmatica del farmaco nell’arco della giornata (Mov Dis 2010 DOI: 10.1002/mds.23317). Mirapexin® RP è disponibile in 5 diversi dosaggi: 0,26 - 0,52 - 1,05 - 2,1 - 3,15 mg, espressi come pramipexolo base, equivalenti rispettivamente a 0,375 - 0,75 1,5 – 3 - 4,5 mg di pramipexolo sale, come generalmente riportato in letteratura. Il SITO WEB I moderni strumenti di archiviazione elettronica permettono di raccogliere ed archiviare durante gli studi clinici grandi quantità di dati. Purtroppo, spesso i dati raccolti in studi diversi sulle stesse patologie non possono essere integrati, ed a volte nemmeno facilmente confrontati, per la disomogeneità delle informazioni raccolte o l’incompatibilità dei sistemi informatici utilizzati. Questo costituisce una sostanziale perdita di informazioni e, potenzialmente, uno spreco delle risorse impiegate nelle ricerche. Diversi progetti internazionali cercano di porre rimedio al problema, al fine di aumentare l’efficienza della ricerca a livello mondiale. Il principale sforzo è probabilmente quello del Clinical Data Interchange Standards Consortium (CDISC) Project (http://www.cdisc.org/site/index.php), una organizzazione multidisciplinare non-profit che vuole definire standard, soprattutto tecnici ed operativi, per la raccolta, lo scambio, la sottomissione e l’archiviazione dei dati ottenuti da ricerche cliniche. Gli standard elaborati devono funzionare su sistemi informatici diversi e sono forniti gratuitamente. L’attività del CDISC è fortemente orientata a problematiche della gestione di dati clinici tipiche del mondo industriale. Sviluppato in ambito pubblico e strettamente neurologico è invece il Common Data Elements (CDE) Project, (www.commondataelements.ninds.nih.gov/), frutto della collaborazione tra il National Institutes of Health (Bethesda, USA) ed altre organizzazioni pubbliche statunitensi ed internazionali. Il progetto vuole definire sia il formato digitale che lo schema dei dati clinici da raccogliere per ogni singola patologia neurologica, allo scopo di fornire una base di confronto tra studi diversi. Oltre ai documenti comuni a tutte le patologie sono stati già sviluppati strumenti per gli studi su epilessia, traumi spinali e traumi cerebrali. HANNO COLLABORATO a QUESTO NUMERO La dottoressa Giovanna Lopane del Laboratorio di Neurofarmacologia clinica del nostro Dipartimento ha contribuito alla stesura dell’ articolo: “Sostanze d’abuso e disordini del movimento”. Grazie molte dalla Redazione. neuro...Pillole Periodico mensile d’informazione sui farmaci del Dipartimento di Scienze Neurologiche, Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Via Foscolo 7, 40123 Bologna Proprietà Dipartimento di Scienze Neurologiche, Alma Mater Studiorum Direttore responsabile Manuela Contin Redazione Fiorenzo Albani, Manuela Contin, Roberto Riva c/o Laboratorio di Neurofarmacologia Clinica, Clinica Neurologica, Via Foscolo 7- 40123 Bologna Tel: 0512092750; Fax: 0512092751; E-mail: [email protected] Segreteria di redazione Nadia Dall’Aglio http://www.neuro.unibo.it/pill/pillole.htm Stampa in proprio Registrazione del Tribunale di Bologna, n. 7673 dello 06/06/06