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neuro… PILLOLE
ALMA MATER STUDIORUM
UNIVERSITÀ DI BOLOGNA
Notiziario sui farmaci neurologici e non
a cura del Laboratorio di Neurofarmacologia Clinica
Numero 109
27 settembre 2010
Anno X
DIPARTIMENTO DI SCIENZE
NEUROLOGICHE
I N QUES TO NUMERO:
1. SOSTANZE d’ABUSO e DISORDINI del MOVIMENTO
2. SODIO OXIBATO (XYREM®): ATTENZIONE a POSSIBILI ERRORI nel DOSAGGIO
3. PRAMIPEXOLO (MIRAPEXIN®) a RILASCIO PROLUNGATO
1. S O S T A N Z E d ’ A B U S O e D I S O R D I N I d e l
MOVIMENTO
La possibile associazione tra l’uso/abuso di alcune sostanze
classificate come stupefacenti e la comparsa di disturbi del
movimento è stata oggetto di una revisione in corso di
pubblicazione (Mov Disord 2010;DOI: 10.1002/mds.22599), di
cui riportiamo una sintesi. In relazione al tipo di disordine del
movimento innescato e al tipo di sostanza assunta, gli effetti
possono essere transitori, ritardati o permanenti. La non rara
coesistenza di due o più sostanze stupefacenti in aggiunta ad
altri eccipienti (“cocktail”) rende comunque difficile l’attribuzione
degli effetti all’una o all’altra categoria di sostanze.
Cocaina
La cocaina aumenta la neurotrasmissione dopaminergica,
noradrenergica e serotoninergica inibendo la ricaptazione delle
amine biogene (dopamina, noradrenalina, serotonina) a livello
dei terminali presinaptici, con conseguente aumento della
concentrazione extracellulare di queste amine. La cocaina
esercita inoltre attività anestetica locale, mediante inibizione dei
canali del sodio nelle terminazioni nervose periferiche (Curr
Drug Abuse Rev 2009;2:273-8). L’uso quotidiano di cocaina può
portare allo sviluppo di discinesie, tic, distonie focali, corea (la
cosiddetta “crack dancing”) (Neurology 1994;44:751-2) e disturbi
psichiatrici di tipo ossessivo-compulsivo. Tali disordini motori e
comportamentali possono durare da pochi minuti ad alcuni
giorni, in alcune circostanze simulando il quadro clinico delle
crisi di astinenza da cocaina. L’uso di cocaina accentua inoltre i
sintomi dei pazienti affetti da distonia idiopatica, distonia
conseguente all’uso di neurolettici, tremore essenziale e
sindrome di Gilles de la Tourette. Sono rare le segnalazioni in
letteratura di parkinsonismo associato ad uso in acuto di
cocaina; l’utilizzo cronico può portare alla comparsa di sintomi
parkinsoniani, quali il tremore a riposo, persistente almeno per
alcuni mesi anche dopo la sospensione della cocaina (Alcohol
Clin Exp Res 1996; 20:1196-201).
Amfetamine
Le amfetamine (destroamfetamina, metamfetamina) ed altri
agenti psicostimolanti amfetamino-simili determinano un
aumento dell’attività simpaticomimetica delle amine biogene
mediante inibizione della ricaptazione ed aumento del loro
rilascio a livello dei terminali sinaptici. I consumatori abituali
possono presentare instabilità del tono dell’umore e
perseveranti stereotipie comportamentali (ad esempio,
maneggiare fili, strofinarsi le mani, montare e smontare piccoli
oggetti) (Psychopharmacologia 1967;11:300-10). Il quadro
clinico può progredire in psicosi allucinatoria e/o paranoide con
comparsa di disturbi del movimento quali tremore, discinesie
linguali, bruxismo, distonia e coreoatetosi. Le discinesie di solito
si risolvono dopo pochi giorni dalla sospensione; sono stati
comunque segnalati casi di movimenti indesiderati durati per
mesi e perfino anni dopo la cessazione dell’assunzione di
amfetamine (Am J Emerg Med 1988;6:131-3; Acta Neurol
Scand 2003; 107:161-3).
Ecstasy (3,4-metilenediossimetamfetamina – MDMA)
L’MDMA assunta per via orale o inalatoria riproduce gli stessi
effetti delle amfetamine e di agenti allucinogeni quali l’acido
lisergico (LSD) o la mescalina. A basse dosi determina uno
stato euforico; dosi più elevate, invece, si associano a distorsioni
percettive sensoriali, generalmente visive, fino ad allucinazioni
conclamate. Altri effetti MDMA-correlati includono uno stato
d’ansia, tremore, rigidità muscolare, trisma mandibolare, atassia
e nistagmo (JAMA 1987; 258:780-1). Tali effetti possono durare
circa 24 ore, ma sono possibili episodi tipo “flash-back”
(ricorrenza persistente di sintomi soprattutto visivi anche dopo la
sospensione dell’abuso) (Can Med Assoc J 2001;165:917-28).
Gli effetti tossici e lesivi dell’MDMA a livello del SNC in modelli
sperimentali animali sono associati ad una distruzione selettiva
dei terminali serotoninergici. Evidenze sperimentali di un
possibile effetto parkinsonizzante dell’MDMA sono state in
seguito clamorosamente ritrattate dagli stessi autori (Science
2002;297:2260-3; Science 2003;301:1454).
Cannabis (Marijuana)
L’uso di cannabis può determinare stati d’ansia ed irrequietezza
motoria; la sospensione in soggetti con abuso cronico può
determinare talvolta irrequietezza motoria, nausea, vomito,
tremore e disturbi del sonno. L’uso di cannabis non è associato
a disturbi del movimento. Ci sono al contrario segnalazioni
anedottiche di un possibile effetto della cannabis nell’
attenuazione del tremore in pazienti con sclerosi multipla (Eur
Neurol 1997; 38:44-8), della corea nella malattia di Huntington
(Pharmacol Biochem Behav 1991;40:701-8) e dei tic nella
sindrome di Tourette (J Clin Psychiatry 2003;64:459-65).
Oppioidi (Eroina)
Gli oppioidi inibiscono gli interneuroni GABAergici dell’area
tegmentale ventrale (VTA) e conseguentemente attivano i
neuroni dell’area mesolimbica che determinano un maggior
rilascio di dopamina. In letteratura è stato segnalato un singolo
caso di parkinsonismo levodopa-responsivo associato a
consumo di eroina per via inalatoria (Neurology 2007;68:414),
mentre è più numerosa la casistica di pazienti che hanno
sviluppato leucoencefalopatia spongiforme dopo aver inalato
vapori di eroina addizionata ad alluminio (pratica denominata
“chasing the dragon”) (Lancet 1982;2:1233-7). Il quadro clinico
era caratterizzato da apatia, tremore, corea, mioclono e cecità e
su 47 pazienti esaminati 11 sono successivamente deceduti.
Sono stati segnalati altri casi sporadici di leucoencefalopatia
spongiforme conseguenti ad inalazione di vapori di eroina+
alluminio con un quadro di distonia e parkinsonismo
successivamente regredito (Mov Disord 2004;19:1248-51),
mentre in altri due casi si evidenziava atassia cerebellare e
disartria (Neurology 1999; 53:1765-73).
Sullo stesso argomento, si suggerisce anche: Current Drug
Abuse Reviews 2009;2:273-8.
2. S O D I O O X I B A T O ( X Y R E M ® ) :
ATTENZIONE a POSSIBILI ERRORI nel
DOSAGGIO
Segnaliamo anche questo mese una nota informativa
importante dell’Agenzia Italiana del Farmaco che mette in
guardia circa i possibili errori di dosaggio con il sodio oxibato
(Xyrem®, UCB Pharma S.p.A.), indicato nel trattamento della
narcolessia con cataplessia negli adulti (vedi n° 37 e 61 di
neuro...Pillole). Tali errori sono dovuti a confusione fra unità
espresse in grammi (g) e in millilitri (ml). Come ricordato nella
nota, la dose di Xyrem® deve essere espressa in grammi, per
assicurare che i pazienti assumano la dose corretta. Da ottobre
2009 la siringa fornita con il farmaco è graduata solo in grammi,
mentre in precedenza riportava una doppia graduazione, in g ed
in ml. Importante è inoltre ricordare al paziente di dosare il
farmaco solo con la siringa fornita nella confezione. Per ulteriori
informazioni: ucbservizioscientifico@ ucb.com.
3. P R A M I P E X O L O ( M I R A P E X I N ® ) a
RILASCIO PROLUNGATO
E’ disponibile in commercio dal mese scorso una nuova
formulazione orale di pramipexolo (Mirapexin®, Boehringer
Ingelheim) a rilascio prolungato (RP), per somministrazione
singola giornaliera. Il pramipexolo è un agonista dopaminergico
indicato nel trattamento sintomatico della malattia di Parkinson,
da solo o in associazione con levodopa. Il razionale d’uso
proposto, oltre alla maggior facilità d’impiego (il pramipexolo a
rilascio standard ha una posologia in genere di 3
somministrazioni/die) consiste nella presunta miglior tollerabilità
e minor tossicità a lungo termine di una formulazione associata
a minori fluttuazioni della concentrazione plasmatica del
farmaco nell’arco della giornata (Mov Dis 2010 DOI:
10.1002/mds.23317). Mirapexin® RP è disponibile in 5 diversi
dosaggi: 0,26 - 0,52 - 1,05 - 2,1 - 3,15 mg, espressi come
pramipexolo base, equivalenti rispettivamente a 0,375 - 0,75 1,5 – 3 - 4,5 mg di pramipexolo sale, come generalmente
riportato in letteratura.
Il SITO WEB
I moderni strumenti di archiviazione elettronica permettono
di raccogliere ed archiviare durante gli studi clinici grandi
quantità di dati. Purtroppo, spesso i dati raccolti in studi
diversi sulle stesse patologie non possono essere integrati,
ed a volte nemmeno facilmente confrontati, per la
disomogeneità delle informazioni raccolte o l’incompatibilità
dei sistemi informatici utilizzati. Questo costituisce una
sostanziale perdita di informazioni e, potenzialmente, uno
spreco delle risorse impiegate nelle ricerche. Diversi progetti
internazionali cercano di porre rimedio al problema, al fine di
aumentare l’efficienza della ricerca a livello mondiale.
Il principale sforzo è probabilmente quello del Clinical Data
Interchange Standards Consortium (CDISC) Project
(http://www.cdisc.org/site/index.php), una organizzazione
multidisciplinare non-profit che vuole definire standard,
soprattutto tecnici ed operativi, per la raccolta, lo scambio, la
sottomissione e l’archiviazione dei dati ottenuti da ricerche
cliniche. Gli standard elaborati devono funzionare su sistemi
informatici diversi e sono forniti gratuitamente. L’attività del
CDISC è fortemente orientata a problematiche della
gestione di dati clinici tipiche del mondo industriale.
Sviluppato in ambito pubblico e strettamente neurologico è
invece il Common Data Elements (CDE) Project,
(www.commondataelements.ninds.nih.gov/), frutto della
collaborazione tra il National Institutes of Health (Bethesda,
USA) ed altre organizzazioni pubbliche statunitensi ed
internazionali. Il progetto vuole definire sia il formato digitale
che lo schema dei dati clinici da raccogliere per ogni singola
patologia neurologica, allo scopo di fornire una base di
confronto tra studi diversi. Oltre ai documenti comuni a tutte
le patologie sono stati già sviluppati strumenti per gli studi su
epilessia, traumi spinali e traumi cerebrali.
HANNO COLLABORATO a QUESTO NUMERO
La dottoressa Giovanna Lopane del Laboratorio di
Neurofarmacologia clinica del nostro Dipartimento ha
contribuito alla stesura dell’ articolo: “Sostanze d’abuso e
disordini del movimento”. Grazie molte dalla Redazione.
neuro...Pillole
Periodico mensile d’informazione sui farmaci del Dipartimento di Scienze
Neurologiche, Alma Mater Studiorum- Università di Bologna
Via Foscolo 7, 40123 Bologna
Proprietà Dipartimento di Scienze Neurologiche, Alma Mater Studiorum
Direttore responsabile Manuela Contin
Redazione Fiorenzo Albani, Manuela Contin, Roberto Riva
c/o Laboratorio di Neurofarmacologia Clinica,
Clinica Neurologica, Via Foscolo 7- 40123 Bologna
Tel: 0512092750; Fax: 0512092751;
E-mail: [email protected]
Segreteria di redazione Nadia Dall’Aglio
http://www.neuro.unibo.it/pill/pillole.htm
Stampa in proprio
Registrazione del Tribunale di Bologna, n. 7673 dello 06/06/06