Foglio di informazione professionale N.135 28 ottobre 2004 NUOVI FARMACI 2003 Farmaci Gastrointestinali Farmaco Budesonide orale ENTOCIR Astra Zeneca 50 cps 3 mg € 75,71 Classe A del PTN Esomeprazolo AXAGON Simesa ESOPRAL Bracco LUCEN Malesci NEXIUM Zeneca 14 cps gastr. 20 mg € 22,67 14 cps gastr. 40 mg € 29,40 Classe A del PTN Caratteristiche Vantaggi/Svantaggi Indicazioni elettive Corticosteroide sintetico. Più efficace localmente rispetto al prednisolone ma con minore biodisponibilità sistemica per l'estensivo metabolismo di primo passaggio epatico. Già disponibile (come polvere e sospensione per inalazione) per il trattamento dell'asma e della rinite, viene ora indicato nel trattamento del morbo di Crohn grazie ad una nuova formulazione orale a rilascio controllato: il rivestimento enterico si scioglie solo ad un pH superiore a 5,5, prevenendo così il rilascio del farmaco nello stomaco; il polimero insolubile libera budesonide durante il passaggio attraverso l'intestino tenue. Le capsule vanno deglutite intere. Negli studi di confronto è emerso che, a 8 settimane, il tasso di remissioni cliniche è più elevato con i corticosteroidi tradizionali che con budesonide (60% vs 52%). La terapia di mantenimento durante le fasi di quiescenza della malattia (indicazione non registrata) ritarda il tempo di comparsa della prima recidiva ma, come per altri trattamenti, non è in grado di ottenere una remissione di lunga durata. Rispetto al prednisolone, la budesonide sembra indurre minore soppressione dell'asse ipotalamoipofisi-surrene e meno effetti indesiderati corticosteroidei, in particolare facies lunare e acne. E’ risultata più efficace della mesalazina ma non sono emerse differenze nella tollerabilità. Nel trattamento del morbo di Crohn da lieve a moderato, in fase attiva, possiede una azione rapida quanto quella del prednisolone nell'indurre la remissione della malattia ma alle dosi utilizzate (9 mg contro 40 mg) è meno efficace anche se sembra meglio tollerata. Potrebbe in teoria risultare vantaggiosa nei pazienti che necessitano di frequenti cicli di trattamento con steroidi e nei pazienti a rischio di reazioni avverse. Il costo del trattamento di 8 settimane è superiore a quello con prednisolone. Singolo isomero ottico (S -) dell’omeprazolo [miscela racemica degli isomeri R (+) e S (-)]. Come gli altri inibitori della pompa protonica (IPP) inibisce in modo specifico, irreversibile e dose dipendente l’enzima che regola la tappa finale della secrezione di HCl a livello delle cellule parietali gastriche (H+/K+-ATPasi). Il farmaco deve essere assunto almeno un’ora prima dei pasti. Trattandosi di una formulazione a cessione ritardata, le compresse non vanno masticate né frantumate. Complessivamente l’esomeprazolo non ha dimostrato alcuna superiorità rispetto all’omeprazolo né nell’esofagite da reflusso né nel reflusso gastroesofageo né nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori. Ben tollerato anche per trattamenti prolungati (12 mesi), induce gli stessi effetti indesiderati dell’omeprazolo e degli altri IPP, in generale di lieve entità. Gli studi non hanno evidenziato interazioni clinicamente significative. Nei pazienti che hanno difficoltà a deglutire, le compresse possono essere disciolte in acqua (non gasata), bevendo il liquido con i granuli dispersi al massimo entro 30 minuti dalla preparazione. FARMINTESA – Via Mecenate, 90 – 20138 Milano – Tel. 02 58018289 Non apporta alcun progresso terapeutico rispetto all’omeprazolo con cui condivide meccanismo d’azione, efficacia clinica e tollerabilità. Si tratta di una operazione commerciale volta a sostituire l'omeprazolo prima dello scadere della sua protezione brevettuale e mantenere così una importante quota di mercato. Pilocarpina SALAGEN Novartis Farma 84 cps 5 mg € 100,71 Classe C del PTN Alcaloide con attività parasimpaticomimetica, sinora disponibile solo sotto forma di collirio (miotico). Per via orale, viene ora proposta per migliorare la secchezza delle bocca e della congiuntiva. La xerostomia è una complicanza frequente della terapia radiante in pazienti affetti da neoplasie della testa e del collo. La gravità del problema dipende dal volume di tessuto salivare irradiato. Condizione imprescindibile per l'efficacia del farmaco è la presenza, pur se residuale, di tessuto ghiandolare salivare funzionante. Fra le malattie sistemiche, la causa più comune è invece la sindrome di Sjögren. La pilocarpina si è dimostrata in grado di produrre un miglioramento sintomatico in oltre la metà dei pazienti trattati. All’ampio spettro di azioni, prevalentemente di tipo muscarinico, sono imputabili sia l’efficacia che le numerose reazioni avverse. Gli effetti indesiderati della pilocarpina sono quelli tipici della stimolazione colinergica e sono dose-dipendenti; i più frequenti sono aumento della sudorazione, pollachiuria, nausea, crampi addominali, vampate al volto, brividi, capogiri e astenia. I pazienti devono essere avvisati della possibile comparsa di problemi di visione, soprattutto in condizioni di scarsa illuminazione. L'asma non controllato, il glaucoma ad angolo acuto e l'irite acuta controindicano l'assunzione del farmaco. Sono necessarie 3-4 somm. al giorno e possono trascorrere 6-12 settimane perché il farmaco manifesti la sua efficacia. Una ridotta o assente produzione di saliva può causare, oltre la secchezza, disfonia, disfagia, ulcere su lingua o mucose, con bruciore e dolore, malattie infiammatorie periodontali, candidosi, cheilite angolare, desquamazione delle labbra, alitosi, perdita del gusto, comparsa di carie. Il farmaco rappresenta una alternativa utile anche se costosa ai trattamenti sintomatici disponibili: la saliva artificiale, che produce tutt'al più un sollievo transitorio e richiede somministrazioni frequenti sia diurne che notturne, e l’anetoltritione (Sulfarlem, disponibile solo all'estero) il cui meccanismo d'azione non è noto e l'efficacia poco documentata. Farmaci del Sistema Nervoso Centrale Almotriptan ALMOTREX Solvay Pharma ALMOGRAN Almirall Prodesfarma 3 cpr. 12,5 mg € 19,22 Classe A del PTN Eletriptan RELPAX Pfizer 3 compresse 20 mg € 17,58 3 compresse 40 mg € 23,77 Classe A del PTN Agonisti selettivi dei recettori della serotonina 5HT1B/1D (triptani), come sumatriptan, zolmitriptan e rizatriptan utilizzati nel trattamento dell’emicrania. Il beneficio antalgico si ottiene grazie all'attivazione dei recettori serotoninergici, che si traduce in una vasocostrizione dei vasi intracranici, nel mancato rilascio di neuropeptidi infiammatori e nella inibizione dei terminali nervosi perivascolari del sistema del trigemino. Il primo ha una migliore biodisponibilità ma, utilizzando dosi appropriate questo vantaggio non è clinicamente significativo; il secondo viene assorbito più rapidamente ma durante un attacco emicranico la velocità di assorbimento può variare. Se la prima dose è risultata efficace nell'alleviare l'attacco ma la cefalea ricompare, può essere assunta una seconda dose nell'arco delle 24 ore ma non prima di 2 ore dalla precedente. Le percentuali di risposta a due ore dalla somministrazione vanno dal 50 al 60% mentre sono liberi dal dolore dal 18 al 37% dei pazienti (risultati simili a quelli ottenuti col sumatriptan). Entrambi i nuovi triptani sono in genere ben tollerati. Gli effetti indesiderati più frequenti (dose-correlati) sono vertigini, parestesie, nausea e/o vomito, sonnolenza e senso di affaticamento, bocca secca, sensazione di calore e arrossamento al volto, sensazione di pesantezza o di pressione al torace (ma anche alla gola, al collo) Nei pazienti che soffrono di emicrania, l'uso continuo di analgesici può rendersi responsabile di cefalea da farmaci. Non vanno assunti assieme a ergotamina (o derivati ergotaminici) o ad un altro triptano per il rischio di un effetto vasocostrittore additivo. Tutti i triptani sono stati associati ad aumenti pressori, aritmie e vasospasmo coronarico; anche questi più recenti perciò non vanno utilizzati in pazienti con ipertensione arteriosa non controllata, nei pazienti con pregresso infarto miocardico o cardiopatia ischemica, angina di Prinzmetal, malattie vascolari periferiche o nei pazienti con segni o sintomi indicativi di patologie cardiache ischemiche o con storia di ictus o TIA. Non dovrebbero essere somministrati a pazienti che possano essere affetti da una patologia coronarica non diagnosticata (ipercolesterolemici, fumatori, diabetici, obesi, pazienti con storia familiare di coronaropatia). FARMINTESA – Via Mecenate, 90 – 20138 Milano – Tel. 02 58018289 L'efficacia nel trattamento acuto degli attacchi emicranici (con o senza aura) e il profilo delle reazioni avverse sono sovrapponibili a quello degli altri triptani. Gli studi di confronto non consentono di stabilire l'esistenza di differenze clinicamente significative fra i vari componenti della classe e non vi sono elementi probanti a favore dell'uno o dell'altro. Se i pazienti li potessero provare tutti, esprimerebbero preferenze non prevedibili per l'uno o l'altro farmaco: per alcuni può essere più importante la rapidità d'azione, per altri la completa scomparsa del dolore, per altri la minore incidenza di effetti indesiderati o la minore probabilità che l'emicrania si ripresenti nell'arco delle 24 ore. Almotriptan e eletriptan possono rappresentare una ulteriore alternativa per i pazienti che non ottengono risultati soddisfacenti o manifestano effetti indesiderati con altri triptani. Levetiracetam KEPPRA UCB Pharma 30 cpr riv. 1000 mg € 98,94 60 cpr riv. 500 mg € 103,07 Classe A del PTN Antiepilettico analogo al piracetam. Il suo meccanismo d'azione non è noto ma è indipendente dal sistema di inibizione/eccitazione neuronale tipico degli altri antiepilettici. In alcuni modelli di epilessia complessa nell'animale, il farmaco manifesta un effetto protettivo superiore a quello di altri anticonvulsivanti. Può essere assunto indipendentemente dai pasti. Gli effetti indesiderati più frequentemente riportati nel corso degli studi sono stati sonnolenza, giramenti di testa, astenia e incoordinazione motoria, sintomi psichiatrici tipo depressione, agitazione, ansia, ostilità, labilità emotiva, apatia, depersonalizzazione. Il levetiracetam non interagisce con altri antiepilettici (fenitoina, carbamazepina, fenobarbitale, acido valproico, lamotrigina, gabapentina e primidone) e non influenza la farmacocinetica dei contraccettivi orali (etinilestradiolo+ levonorgestrel). La possibilità che il farmaco risulti efficace sin dal primo giorno di trattamento senza necessità di un aumento graduale della posologia è un vantaggio che dovrà essere approfondito. Nei pazienti con una storia di epilessia parziale refrattaria, con o senza generalizzazione secondaria, in trattamento da un minimo di 1 ad un massimo di 2 anni con uno o più farmaci antiepilettici tradizionali, l’aggiunta di levetiracetam si è dimostrata più efficace del placebo nel ridurre la frequenza delle crisi rispetto al placebo. Non si conosce la sua sicurezza a lungo termine, né si sa come si rapporti con gli altri recenti antiepilettici in termini di efficacia e tollerabilità. Farmaci Urologici Trospio URAPLEX Alfa Wassermann 30 cpr 20 mg € 25,00 Classe C del PTN Derivato ammonico quaternario ad azione anticolinergica (blocca i recettori muscarinici) che viene utilizzato nell’instabilità del detrusore (la causa principale di incontinenza urinaria in un terzo delle donne e in circa la metà degli uomini che ne sono affetti) e nell’iperriflessia del muscolo detrusore (quando l'instabilità vescicale si associa con una malattia neurologica come accidenti cerebrovascolari, lesioni del midollo, sclerosi a placche). Le contrazioni involontarie della vescica, mediate dall'innervazione colinergica, causano pollachiuria, bisogno impellente di urinare e incontinenza. La compressa deve essere assunta a stomaco vuoto. L'assunzione con gli alimenti, specie se ad elevato contenuto lipidico, riduce del 15-20% la biodisponibilità. Il miglioramento dei sintomi per lo più consiste in un una modesta riduzione nel numero medio delle minzioni imperiose. Il blocco non selettivo dei recettori muscarinici è la causa degli effetti indesiderati di tipo anticolinergico; l’incidenza di stitichezza, di dispepsia, di disturbi della accomodazione è simile a quella di ossibutinina (Ditropan) e tolterodina (Detrusitol) mentre la secchezza della bocca è risultata meno frequente, anche se compare comunque in un numero elevato di pazienti (6-40% nei vari studi). L’efficacia clinica del trospio cloruro al dosaggio di 20 mg 2/die nel miglioramento dei parametri urodinamici (es. frequenza urinaria, minzione impellente, incontinenza da minzione impellente, volume residuo post-minzionale) è modesta è del tutto simile a quella degli altri antimuscarinici. Il trospio non presenta alcun vantaggio significativo rispetto alla ossibutinina, fatta salva una minore propensione a causare xerostomia. E’ risultato simile anche alla tolterodina (2 mg x 2/die) nel diminuire la frequenza delle minzioni, ma superiore nel ridurre gli episodi di incontinenza. Contraccettivi ormonali sistemici Etinilestradiolo + Contraccettivo orale (CO) che Poiché si ritiene che la ritenzione idrica L’efficacia di Yasmin nel inibisce l'ovulazione grazie alla causata dall'etinilestradiolo sia dovuta prevenire il concepimento drospirenone YASMIN Schering 21 cpr. riv. € 12,90 Classe C del PTN soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi. Il drospirenone è un nuovo progestinico che possiede attività antiandrogena come il progesterone ma, a differenza della maggior parte degli altri progestinici possiede anche un’attività antimineralcorticoide. Le modalità di assunzione e le indicazioni per le utilizzatrici in caso di dimenticanza di una o più pillole sono identiche a quelle delle pillole monofasiche a dosaggio standard. all'interazione con il sistema reninaangiotensina-aldosterone, il drospirenone dovrebbe, in teoria, neutralizzare questo effetto stimolando la diuresi, contribuendo così a prevenire la ritenzione idrica, l'aumento ponderale e l'aumento della pressione arteriosa. In realtà gli effetti indesiderati riportati negli studi sono stati quelli tipici dei CO (sanguinamenti intermestruali, nausea, cambiamenti di peso, ritenzione idrica, dolorabilità mammaria, acne, depressione e cambiamenti della libido) e hanno avuto incidenza simile. Gli effetti sul rischio cardiovascolare (compresa la malattia tromboembolica venosa) non sono stati ancora quantificati. Le interazioni farmacologiche e le avvertenze sono le stesse degli altri CO. FARMINTESA – Via Mecenate, 90 – 20138 Milano – Tel. 02 58018289 pare simile a quella degli estroprogestinici tradizionali. I dati pubblicati non sono abbastanza convincenti per indicare che questa pillola presenti qualche vantaggio rispetto ad altri contraccettivi orali di uso più consolidato che rimangono perciò da preferire. Le iniziali affermazioni che definivano Yasmin la pillola del benessere erano fuorvianti e sono state eliminate. Farmaci per la disfunzione erettile Tadalafil CIALIS Lilly 4 cpr. riv. 10 mg € 47,30 4 cpr. riv. 20 mg € 47,30 8 cpr. riv. 20 mg € 94,60 Classe C del PTN Vardenafil LEVITRA Bayer 4 cpr. riv. 5 mg € 37,0 2 cpr. riv. 10 mg € 21,0 4 cpr. riv. 10 mg € 39,5 8 cpr. riv. 10 mg € 78,5 4 cpr. riv. 20 mg € 49,95 VIVANZA Glaxo Wellcome 2 cpr. riv. 5 mg € 19,0 4 cpr. riv. 5 mg € 35,1 2 cpr. riv. 10 mg € 21,0 4 cpr. riv. 10 mg € 39,5 8 cpr. riv. 10 mg € 78,5 2 cpr. riv. 20 mg € 26,0 4 cpr. riv . 20 mg €49,95 8 cpr. riv. 20 mg € 99,0 Classe C del PTN Inibitori selettivi reversibili della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE 5) analoghi del sildenafil. L’enzima PDE5 è presente in elevata concentrazione nella muscolatura liscia dei corpi cavernosi del pene dove favorisce la degradazione della guanosina monofosfato ciclica (cGMP). L’aumento della cGMP indotto dagli inibitori della PDE5 si traduce in un rilasciamento delle cellule muscolari lisce; la vasodilatazione, e l’aumento del flusso di sangue nei corpi cavernosi del pene che ne consegue, sono alla base del meccanismo dell'erezione. La loro efficacia è subordinata all'integrità dell'interesse sessuale, con tutta la cascata di eventi biochimici correlati (eccitazione sessuale → liberazione di ossido di azoto (NO) → aumento della produzione di cGMP nei tessuti penieni). Ben assorbiti dopo assunzione per via orale, non hanno interazioni col cibo e con l’alcool. Mentre il tadalafil possiede un'emivita più lunga rispetto al sildenafil (17,5 vs. 3,8 ore) con l'insorgenza d'azione ritardata ma effetto più prolungato (esistono dati fino a 14 ore dopo l'assunzione), il vardenafil ha un profilo cinetico sostanzialmente sovrapponibile a quello del sildenafil. Per entrambi, la maggiore potenza non si traduce in superiore efficacia clinica ma semplicemente nella possibilità di utilizzare dosaggi inferiori rispetto al sildenafil. Nella maggior parte dei pazienti trattati (compresi diabetici e prostatectomizzati) i due farmaci hanno consentito di raggiungere e mantenere una erezione sufficiente per un rapporto sessuale. Poiché le fosfodiesterasi (PDE) sono un gruppo di enzimi implicati in numerose funzioni cellulari, questi farmaci, analogamente al sildenafil, possono indurre molteplici effetti indesiderati anche se per lo più di modesta entità; quelli riportati con maggior frequenza sono cefalea, vampate di calore al volto, dispepsia, congestione nasale, nausea, dolore addominale, vertigini, mialgia. Mentre il tadalafil, grazie alla maggiore selettività nei confronti della PDE5 rispetto alla PDE6 (che si trova in elevata concentrazione nelle cellule retiniche) sembra privo di effetti significativi a livello della visione, il vardenafil mantiene una attività inibitoria (seppur più debole rispetto al sildenafil) anche nei confronti della PDE6 per cui tali effetti non possono essere esclusi. Intervenendo sul ciclo metabolico NO/cGMP, tadalafil e vardenafil potenziano l'effetto ipotensivo dei nitrati e la somministrazione concomitante è controindicata. Al momento i dati sono insufficienti per valutare gli effetti indesiderati a lungo termine e in gruppi di pazienti ad alto rischio cardiovascolare. In uno studio in animali il tadalafil ha ridotto la spermatogenesi. L'EMEA raccomanda di non assumerlo tutti i giorni. Per entrambi sono possibili interazioni con qualsiasi farmaco inibitore del sistema enzimatico CYP3A4 (es. eritromicina, antimicotici azolici, indinavir) o induttori enzimatici come rifampicina, carbamazepina e fenitoina. FARMINTESA – Via Mecenate, 90 – 20138 Milano – Tel. 02 58018289 In mancanza di confronti diretti col sildenafil, non si può che ritenere l'efficacia dei due farmaci probabilmente simile a quella del capostipite. La definizione di "super Viagra" comparsa su alcuni media riferita al tadalafil è perciò fuorviante. L'unica differenza del tadalafil rispetto al sildenafil è l'emivita più lunga che si traduce in una più ampia "duttilità" terapeutica (può essere assunto anche 12 ore prima dell’attività sessuale). Questo può rappresentare un vantaggio per alcuni pazienti che non gradiscono programmare il rapporto sessuale, ma può rappresentare uno svantaggio per altri. Il vardenafil invece ha un profilo farmacocinetico simile a quello del sildenafil e deve essere assunto da 25 a 60 minuti prima dell’attività sessuale. Gli effetti indesiderati di entrambi sono simili a quelli del sildenafil ad eccezione di quelli sulla visione che, al momento, sembrano minimi o assenti. La partecipazione del partner all'atto sessuale è sempre un fattore determinante. Se non c'è eccitazione e coinvolgimento emotivo, questi farmaci sono privi di effetto. Non aumentano la frequenza e l'intensità del desiderio sessuale. Nessuna confezione è a carico del SSN a differenza del sildenafil, le cui confezioni da 4 compresse da 25 mg, 50 mg e 100 mg sono in classe A con nota 75 (limitatamente a soggetti medullolesi).